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1、慢性阻塞性肺疾病患者中西医诊疗要点慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。是呼吸系统最常见的疾病之一。确切的病因还不十分清楚，但认为发病与吸烟、大气污染、感染、理化因素、气候变化、过敏因素等有关。中医古代没有慢性阻塞性肺疾病的病名，因临床以咳嗽、咳痰、喘息、气促为主症，与中医“肺胀”“喘证”“痰饮”相类似，故现代多将其归属于中医“肺胀”的范畴。肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊内生，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。(一)西医【诊断要点】1.病史常有吸烟史，或有职业性粉
2、尘和化学物质接触史，或因空气污染及反复感染史。2 .症状起病缓慢，病程较长。主要症状如下。(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。起初咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者清晨较多；合并感染时痰量增多，并常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。(4)喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的喘息；胸部紧闷感通常在劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)其他症状：晚期患者有体重下降，食欲
3、减退、精神抑郁和(或)焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。3 .体征早期体征可不明显，随疾病发展，常出现以下体征：(1)视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽,称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等，低氧血症者可出现黏膜及皮肤发缙，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)触诊:双侧语颤减弱。(3)叩诊:肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。(4)听诊：双肺呼吸音减低，呼气延长，部分患者可闻及湿啰音和(或)干啰音。4 .检查(1)肺功能检查：判断气流受限的主要客观指标。气流受限是以占预计值的百分比和FEV,与FVC之比(FEV%,FEV1/FVC)降
4、低来确定的。FEVl/FVC是CoPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值百分比(FEV%)是中、重度气流受限的良好指标。吸入支气管舒张药后FEV1FVCV70%及FEV,80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。(2)胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，膈肌位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理稀少等，有时可见肺大疱形成。(3)胸部CT检查
5、:CT检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑问时，高分辨率CT有助于鉴别诊断。(4)血气检查：血气检查对晚期患者十分重要。FEV,40%预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者均应做血气分析检查。对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判定呼吸衰竭的类型有重要价值。(5)其他化验检查：如痰培养，可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。【治疗原则】1 .一般治疗教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境；家庭氧疗；呼吸功能锻炼，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；加强营养。2 .药物治疗可选用支气管扩张药：如抗胆碱药异丙托澳筱
6、、嘎托溟锭等，B受体激动药沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等，以及茶碱类药物；糖皮质激素；祛痰药；抗氧化剂；免疫调节药等。【治疗方案】1.CoPD稳定期治疗(I)支气管扩张药：包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。B2肾上腺素受体激动药：主要有沙丁胺醇(salbutamol)气雾剂,每次100200Ug(I2喷)，定量吸入，疗效持续45小时，每24小时不超过812喷。特布他林(terbutaline)气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚有沙美特罗(SaImeterO1)、福莫特罗(formoterol)等长效B2肾上腺素受体激动药，每日仅需吸入2次。抗胆碱药：是COPD
7、常用的药物，主要品种为异丙托溟钱(ipratropium)气雾剂，定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续68小时，每次4080ug,每日34次。长效抗胆碱药有嚷托溟锭(tiotropiumbromide)选择性作用于M、M,受体，每次吸入18ug,每日1次。茶碱类：茶碱缓释片式控释片，0.1g,每12小时1次；氨茶碱片(aminophylline),0.1g,每日3次。(2)祛痰药：对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溪索片(ambroxol),30mg,每日3次，N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)0.2g,每日2次，或竣甲司坦片(carbocisteine)0.5g,每日3次。
8、(3)糖皮质激素：对重度和极重度患者(In级和IV级),反复加重的患者，有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效B2肾上腺素受体激动药联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。(4)长期家庭氧疗(LTOT)：对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：PaO2W55mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症。Pa25560mmHg,或SaO20.55)。一般用鼻导管吸氧，氧流量为LO2.0Lin,吸氧时间大于15hdo
9、目的是使患者在静息状态下，达到PaO260mmHg和(或)使SaOz升至90%。2.急性加重期治疗急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰；或者是需要改变用药方案。(1)确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。（2）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。（3）支气管扩张药：药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇溶液50OLig或异丙托溟锭溶液500ug,或沙丁胺醇100OUg或异丙托溟镀250500Ug溶液，通过小型雾化器给患者吸入治疗以缓解症状。（4）低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里（V
10、entUri）面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸人氧浓度（%）=21+4义氧流量（Lmin）o一般吸入氧浓度为28%30%,应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（5）抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗菌药物治疗。如给予B内酰胺类/B内酰胺酶抑制药；第二代头抱菌素、大环内酯类或喳诺酮类。如门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头抱嗖肠0.25g每日3次，头抱吠辛0.5g每日2次，左氧氟沙星0.4g每日1次，莫西沙星或加替沙星04g每日1次；较重者可应用第三代头抱菌素如头抱曲松钠2.Og加于生理盐水中
11、静脉滴注，每日1次。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌，根据药敏试验结果选用抗生素。(6)糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙3040mgd,也可静脉给予甲泼尼龙4080mg每日1次。连续57天。(7)祛痰药溟己新816mg,每日3次；盐酸氨溟索30mg,每日3次酌情选用。(二)中医【病因病机】本病的发生，多因久病肺虚，痰瘀阻滞，肺气壅滞，气不敛降，气还肺间，胸膺胀满而成，逐渐损及肺肾与心，每因复感外邪诱使本病发作加剧。1 .久病肺虚内伤久咳、久喘、久哮、肺癌等肺系慢性疾患，迁延失治，逐步发展所致，是慢性肺
12、系疾患的一种归宿。因此，慢性肺系疾患也就成为肺胀的基本病因。2 .感受外邪六淫乘袭既可导致久咳、久喘、久哮、支饮等病证的发生，又可诱发加重这些病证，反复乘袭，使它们反复迁延难愈，导致病机的转化，逐渐演化成肺胀。故感受外邪应为肺胀的病因。【辨证论治】本病辨证总属标实本虚，一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者须分清痰饮、水饮、血瘀的偏盛。偏虚者当区别气(阳)虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。治疗应抓住治标、治本两方面，祛邪与扶正共施。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺，降气化痰，温阳利水，甚或开窍、息风、止血等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。1.外
13、寒里饮证(1)主症：咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，恶寒，周身酸楚，或有口干不欲饮，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。(2)治法：温肺散寒，降逆涤痰。(3)处方：小青龙汤。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：炙麻黄IOg,桂枝6g,干姜3g,细辛3g温肺散寒化饮；半夏IOg祛痰降逆；佐白芍10g,五味子6g收敛肺气，使散中有收。若咳而上气，喉中如有水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤。若饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤解表化饮兼清郁热。2 .痰浊壅肺证(1)主症：咳嗽痰多，色白黏腻，短气喘息，怕风易汗，脱痞纳少，倦怠乏力。舌质淡苔浊腻，脉小滑。(2)
14、治法:化痰降气，健脾益肺。(3)处方:三子养亲汤合六君子汤加减。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：紫苏子15g,白芥子IOg,莱瓶子10g,党参15g,白术10g,茯苓15g,法半夏10g,陈皮6g,杏仁10g,紫苑10g,炙甘草3g。痰从寒化为饮，见表寒里饮证者，加麻黄10g,桂枝6g,细辛3g,干姜3g。肺脾气虚，易出汗，短气乏力，痰量不多，可加黄芭10g,防风IOg健脾益气，补肺固表。3 .痰热郁肺证(1)主症：咳逆喘息气粗，烦躁，胸满，痰黄稠难咳，或身热微恶寒，口渴，便干尿赤。舌红苔黄腻，脉滑数。(2)治法:清肺化痰，降逆平喘。(3)处方:桑白皮汤加减。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成
15、：桑白皮15g,瓜萎仁10g,黄苓10g,桅子10g,石膏30g,金银花10g,摹茄子10g,川贝母5g,甘草3go痰热伤津,口干舌燥，加天花粉10g,知母10g,芦根15g以生津润燥；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参10g,麦冬15g等养阴。4 ,痰蒙神窍证(1)主症：神昏澹语，烦躁，撮空埋线，或肢体抽动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽。苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。(2)治法:涤痰、开窍、息风。(3)处方:涤痰汤加减。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：法半夏10g,茯苓15g,橘红6g,胆南星6g,竹茹10g,枳实10g,郁金10g,石菖蒲6g,川贝母5g,甘草3g。痰热内盛者，
16、加摹茄子10g,天竺黄10g,瓜萎仁IOg清热化痰；抽搐者，加钩藤10g,羚羊角粉(代)3g凉肝息风；血瘀明显者，加桃仁10g,红花10g,丹参15go出血者，加水牛角30g,紫珠草30g清热凉血止血。5 .阳虚水泛证(1)主症：咳喘心悸，不能平卧，肢体水肿，小便不利。舌质淡胖，脉沉细。(2)治法:温肾健脾，化饮利水。(3)处方:真武汤合五苓散加减。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：熟附子6g,白术IOg,白芍10g,茯苓15g,猪苓10g,肉桂3g,生姜10g,泽泻10g。水肿势剧，上凌心肺，倚息不得卧者，加椒目10g,摹防子15g行气逐水；血瘀甚，发缙明显，加泽兰10g,红花10g,丹参1
17、5g化瘀行水。6 .肺肾气虚证(1)主症：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽痰白如沫，心慌，形寒汗出。舌淡或紫黯，脉沉细数无力，或有结代。(2)治法：补肺纳肾，降气平喘。(3)处方：金匮肾气丸加减。4剂，每日1剂，分2次煎服。组成：熟地黄10g,山茱萸10g,山药10g,茯苓15g,牡丹皮10g,泽泻10g,熟附子6g,肉桂3g,黄英15g,党参10g,法半夏10g,沉香6g,炙甘草3g。兼有阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬15g,玉竹10g,生地黄IOg养阴清热；气虚血瘀、面唇发缙明显，加当归10g,丹参15g活血通脉。【中成药处方】1 .金水宝胶囊口服，3粒/次，3次/d
18、。组成：虫草菌粉。功效：补益肺肾，秘精益气。主治：用于肺肾两虚，精气不足，久咳虚喘的慢性支气管炎等。2 .金泰麦片口服，45片/次，3次/上组成：金养麦。功效：清热解毒，排脓祛瘀，祛瘀止咳平喘。主治：用于慢性支气管炎、支气管哮喘等的咳嗽痰多、喘息痰鸣。(三)中西医结合【思路】虽然COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病状态，但是气流受限常呈进行性加重。需要长期治疗，经济负担重,副作用明显。中医辨证治疗对该病疗效肯定，且费用低廉,副作用较少。1 .稳定期此期中医以治本为主，以补肺益气方药加减，如平喘固本汤等。对于营养状况较差患者可用肺脾同补，如六君子汤等。配合GOLD指南稳定期用药，可以减少急性发
19、作次数，减缓肺功能下降速度，且不良反应少。2 .急性期大部分急性发作是由感染诱发，故当以抗感染为主，配合清热祛痰，如萎贝二陈汤、桑白皮汤等清肺化痰，降逆平喘，能较快缓解症状，提高治疗效果。（四）注意事项1 .戒烟并努力消除或减少工作场所中和居住环境内所接触的各种危险因素。坚持适宜的体育运动，如快走、太极拳、呼吸操等。锻炼的时间、方法及运动场所因人而异。2 .注射1次（秋季）或2次（秋季和冬季）流感疫苗,每5年注射1次肺炎疫苗可使CoPD患者的严重发病和病死率减少约50%o一些免疫调节药如胸腺肽或卡介菌多糖核酸、口服多价细菌疫苗等均可提高机体免疫力、减少COPD急性发作次数及住院率。3 .长期氧
20、疗每天15小时，可增加慢性呼吸衰竭患者活动能力、改善精神状态及过长生存时间。需采用低流量吸氧:12L/min。4 .坚持定期就医，采取积极治疗的态度。有两种对疾病治疗的态度不可取。其一认为COPD是慢性病，平时不重视，仅在出现急性加重才去就医用药；另一种则急于求成，千方百计寻找可“根治”疾病的灵丹妙药。治疗COPD需要有计划综合性长期治疗，以达到减轻症状、预防病情恶化、减少病情急性加重、提高生活质量的目的。5 .掌握吸入装置的正确使用。6 .避免长期使用全身（口服或注射）糖皮质激素，预防其严重副作用的发生，如：骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖、溃疡病、骨坏死和低血钾等。但在急性加重期短暂使用有利于疾病恢复。7,呼吸康复治疗，包括运动训练、营养指导、健康教育可减轻症状、改善生活质量和提高对日常活动的参与能力。
