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1、急危重症患者疼痛、躁动、澹妄评估技术规范【名词定义】疼痛：是因躯体损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的躯体感觉及精神体验。躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。谐妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态伴有认知功能障碍。【目的】1.对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量。降低患者疼痛发生率及疼痛程度。进行常规疼痛评估有助于缩短ICU住院时间、机械通气时间、降低呼吸机相关肺炎的发生。2 .连续评估镇静深度，指导镇静治疗，避免过度使用镇静药物，减少镇静药物相关并发症。3 .SAS与RASS评分有助于对澹妄的筛查
2、与评估，且相关性良好。4 .对具有澹妄相关危险因素的ICU患者进行常规遭妄监测，达到早期预警、早期防治的效果。【制度与依据】本规范主要依据：2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南。该临床实践指南的更新基于310篇国内及国外临床研究及评论，对早期干预镇痛和镇静、谓妄治疗的必要性、影响因素、评估工具、评估方法和临床药物的选择及实施评估的流程做出了详细的阐述，对于指导临床镇痛和镇静、谓妄的评估，提高患者舒适度、减少疾病并发症、促进患者预后有重大意义。【疼痛】（一）疼痛评估原则：护理人员应当尊重患者有得到合适的疼痛评价和止痛的权利，应遵循患者的主诉是诊断患者有无疼痛及疼痛程度的主要依据，全面、动态
3、的评估患者疼痛的发作、治疗效果及转归，并进行实时记录。1 .应选择合适的评估工具进行简易评估。2 .根据患者疼痛程度、镇痛措施实施情况，进行综合评估。3 .评估应贯穿治疗的全过程。（二）疼痛评估工具的选择：评估工具分为疼痛程度自评工具和疼痛程度他评工具。自评工具推荐使用数字评分（NRS）,口述分级（VRS）、改良面部表情疼痛评估（FPS-R）、视觉模拟评分法（VAS）;他评工具推荐使用成人疼痛行为评估量表或小儿疼痛行为评估量表。1.疼痛程度评估首选自评工具（1） NRS（数字疼痛分级法）：适用于理解数字并能表达疼痛的患者。将疼痛程度从O10共11个数字表示，0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛；0
4、10之间，数字越大，疼痛程度越重。由患者根据其疼痛程度选择相应的数字。NRS简单实用，易于记录，在临床和科研中使用较为广泛（见下图）。数字疼痛评分尺Illllllllll012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍（2） VRS（口述分级评分法）：适用于理解文字并能表达疼痛的患者，根据患者对疼痛的表达，将疼痛程度分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，不影响睡眠；中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，影响睡眠；重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，严重影响睡眠（见下图）。0123456789IO无痛轻度痛痛中度他痛jfi1度你痛I不影响睡
5、眠II轻度影响睡眠II-膈导致不能腌眼的您B1（3） FPS-R（面部表情图画评分法）：适用于不能理解数字和文字的患者，儿童和老年患者的疼痛评估中使用较为广泛，也适用于能交流的ICU患者的疼痛评估。评估时由患者选择一张最能表达其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度（见下图）。.a*八公C4CC堂-形精,“梆徽触蒯遢疼断三眩捅（4） VAS(视觉模拟评分法)：适用于理解文字并能表达疼痛的患者。是使用一条长约IOCm的游动标尺，一面标有10个刻度,两端分别刻”分端和“10”分端，0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度
6、的相应位置，护士根据患者标出的位置看后面的数字为其评出分数(见下图)。1234S6视觉模拟评分法789IO最痛轻度癖痛：能忍受，施正常生活睡眠I中度疼痛：适当影响睡眠,需止痛药近度疼痛：影响瞳眠,需用麻耕止痛药剧烈疼痛：影响睡HE较三,伴有其他症状无法忍受：严雨影响睡眠,伴有其他症状有点痛轻微癖痛疼痛严而无痛。愈O无痛I1疼痴以技2.对不能使用自评工具评估疼痛程度的患者，选择疼痛程度他评工具(1)行为疼痛量表(BPS)：适用于不能表达，但具有躯体运动功能，行为可以观察的患者。BPS可从面部表情、上肢活动及机械通气顺应性3个疼痛相关行为指标方面进行评估。BPS包括3个条目，每个条目根据患者的反应
7、情况分别赋予14分，将3个条目的得分相加，总分为312分，总分越高，说明患者的疼痛程度越高（见下表）。项目1分2分3分4分面部表情放松部分紧张完全紧张扭曲上肢运动无活动部分弯曲手指、上肢完全弯曲完全回缩通气依从性（插管）完全能耐受呛咳、大部分时间能耐受对抗呼吸机不能控制通气发声（非插管）无疼痛相关发声呻吟W3次/分且每次持续时间W3秒呻吟23次/分且每次持续时间23秒咆哮或用哦哎呦”语言抱怨或屏住呼吸（2）重症监护患者疼痛观察工具（critical-carepainobservationtool,CPOT）：适用于无法交流的ICU患者。该评分表包括面部表情、身体活动、呼吸机顺应性（气管插管患者
8、）、发声（拔除气管插管患者）和肌肉紧张度4个条目。每个条目分别为02分，根据患者实际情况评分，最终将4个条目得分相加，总分越高则患者疼痛程度越高（见下表）。项目描述分值面部表情无明显面部肌肉紧张皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩以上所有面部动作加上眼睑紧闭012肢体运动无运动（并不意味没有疼痛）缓慢、谨慎移动，触碰痛处，通过运动寻求关注拔管、试图坐起、挥臂、不听从指令、反抗、试图爬行012肌肉紧张度（上肢的被动屈伸和伸展）被动运动无抵抗被动运动有抵抗被动运动强烈抵抗，无法完成012通气正常，无警报0插管患者的依从性警报自发终止1异步：通气中断，频繁报警2交谈正常，语调正常，或不出声0拔管患
9、者的发生情况叹息、呻吟1尖叫、哭泣2（三）疼痛评估时机疼痛评估分定时评估、实时评估1.定时评估：入院时或转入时；轻度疼痛（13分）每日评估1次；中、重度疼痛（24分）：每4小时评估1次至4分。2 .实时评估：当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估；镇痛治疗方案更改后；给予疼痛干预治疗后，追踪评估。如：非消化道途径给予镇痛药物后30分钟（皮下30分钟）；消化道给予镇痛药物后1小时；贴剂：4小时（或遵说明书）。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。遵循“评估-干预-再评估”循环，直至达到疼痛评分V4分；当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。（四）疼痛评估的内容1.疼痛程度分级0分为无
10、痛，13分为轻度疼痛，46分为中度疼痛，710分为重度疼痛。3 .疼痛部位：评估疼痛发生的主要部位和发生放射性疼痛的部位。（1）让患者确定自己疼痛的部位。(2)可能的情况下，让患者指出自己疼痛的位置。(3)让患者在人体图中画出疼痛的位置。(4)用图片形式方便患者指出疼痛的位置。(5)询问患者疼痛是否辐射到周围，若有则让患者指出自身疼痛辐射的位置。记录：根据患者指出疼痛部位，采用文字描述(医学术语)的方式或在人形图上做标记的方式记录。如果患者身体多处发生疼痛，可以分别用不同的字母，如A、B、C在人形图的不同部位上标出。4 .疼痛性质：评估有助于判断疼痛的病因及确定治疗方案。(1)请患者描述疼痛性
11、质。(2)如果患者不能够描述疼痛性质，护士可以列举一些词语以给患者启发，如：刀割样痛；绞痛；烧灼样痛；刺痛；压痛；胀痛；钝痛；其他：如搏动性痛、枪击样痛、刺痛、锐痛、抽筋样痛、咬痛、热辣辣的痛、酸痛、一触即痛、爆裂样痛、跳痛、坠痛、钻顶样痛、撕裂样痛、牵拉样痛、压榨样痛、放电样痛、电击样痛、麻木样痛、束带样痛、轻触痛等。5 .疼痛持续时间(1)评估疼痛开始发生和持续的时间。判断是间断性疼痛、间歇性疼痛或持续性疼痛。(2)持续性疼痛指连续发作时间超过30秒，阵发性疼痛指连续发作时间不到30秒，间歇性疼痛指疼痛与不疼痛交替出现。(3)评估间断性疼痛发生的频度。6 .其他(1)疼痛的加重及缓解因素。
12、(2)疼痛对睡眠、休息、活动等功能状态的影响。(3)疼痛引起的生理行为反应如心率快、出汗、烦躁不安等。(4)患者对疼痛的认知反应如焦虑、恐惧、疼痛危害性、自我应对方法等。(5)疼痛治疗相关并发症。(6)患者对疼痛治疗的反应。(五)疼痛评估注意事项1 .生理和行为不是反映疼痛的最敏感或特定指标。2 .不能交流的患者，采用客观疼痛评估法。3,具备交流能力的患者，采用主观疼痛评估法。4 .整个住院过程中，对同一位患者应使用同一种主观或客观疼痛评估工具。(六)记录1 .不同评估工具间记录方法的转换：采用VAS及NRS时,直接记录对应的数字；采用描述性评估标尺时，分别用“0、2、4、6、8、10”六个数
13、字对应六个描述疼痛强度的词语；采用脸谱标尺时，分别用“0、2、4、6、8、10”六个数字对应6张脸谱。2 .将评估的分值记录于体温单相应时间点的疼痛栏内，同时详细记录于“疼痛评估单二(七)疼痛管理目标1. 患者疼痛评分W3分。2. 24小时内爆发性疼痛频率W3次。3. 24小时内需要解救药物频率RamSay评分(theRamsaySedationScale,RSS)Riker镇静-躁动评分(sedation-agitationscale,SAS)o1. RASS：此表适用于ICU镇静镇痛患者，机械通气及危重患者。该量表共分为10个镇静等级，从+4分-5分代表患者从“有攻击性”到“昏迷”的程度，
14、每个分值对应一种意识状态，其中一30级为轻度镇静水平，是临床上所期望的镇静水平;-45级为过度镇静；14级为镇静不足。RASS评分登记划分较详细，医护人员只需要通过简单的观察、交流和刺激就能准确地评估出患者的镇静状态，结果客观（见下表）。RASS镇静躁动评估表分值分级描述+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试图拔除呼吸管、胃管或静脉点滴+2焦虑躁动身体剧烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑身体紧张，但身体只有轻微的移动O清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可以保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒分值分级描述-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及
15、身体刺激都无反应2. SAS：此表适用于躁动患者，机械通气及危重症患者，但不适用于有听力障碍、神经损伤，使用麻醉药物或肌松剂的患者。该评分表共分为7个等级，根据患者7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分，医护人员通过言语和对患者身体的刺激评估患者的镇静等级，并调节镇静药物的用量达到理想的镇静效果。SAS评分难以准确描述患者的镇静深度，无刺激时患者表现为镇静或者非常镇静状态，但轻微的刺激患者即可表现出强烈的反应。无法连续对患者的镇静深度进行监测，医护人员主观因素影响大（见下表）。镇静-躁动评分（SAS评分）分值分级描述7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越窗栏，攻击医护人员，在床上辗
16、转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻可安静4安静合作容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从指令，但又迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，由自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令3. Ramsay评分：此表适用于躁动患者，机械通气及危重症患者。对于听力损伤，神经损伤或使用麻醉药物的患者不适用。该评分表分为6个与神志有关的等级，分别反映3个层次的清醒状态和3个层次的睡眠状态。16分对应患者从躁动到嗜睡的状态，其中1分为镇静不足，2-4分为镇静满意，56分为镇静过度。该评
17、估方法受观察者主观因素的影响较大，不能及时准确的反应患者动态镇静深度，缺乏特征性指标以区分不同水平的镇静程度（见下表）。Ramsay镇静评分分值表现1烦躁不安2清醒，安静合作。3嗜睡，对指令反应敏捷4浅睡眠状态，可迅速唤醒5入睡，对呼叫反应迟钝6深睡，对呼叫无反应【诡妄】（一）澹妄评估工具目前临床常用的请妄评估工具：ICU患者意识模糊评估法（ConfusionassessmentmethodfortheICU,CAM-ICU）重症监护谙妄筛查清单（ICDSC）,护理谙妄筛查量表（Nu-DESC）等，其中CMA-1CU具有较高的敏感度和特异度，是ICU医护人员使用最为广泛的谙妄评估工具。1. C
18、AM-ICU:该量表可应用于ICU内气管插管等原因而不能说话的患者，从意识状态、注意缺损、思维紊乱和意识清晰度4个方面对澹妄进行评估：（1）意识状态的波动性:与基线状态相比，患者的意识状态是否发生急性改变或者在过去的24h内是否有波动；（2）注意缺损：字母法如出现，10次错误则评估为阳性，而图片法如得分8分为阳性;（3）思维紊乱：常用的评估方法有提问法和指示法两种，用来观察患者是否存在思维紊乱；（4）意识清晰度：测试RASS水平。如同时出现1和2,再出现3和（或）4即可诊断为澹妄（见下表）。CAMTCU谙妄评分表临床特征评价指标L精神状态突然改变或波动任一问题回答“是，该特征为阳性与基础水平相
19、比患者的精神状态是否有突然变化患者的精神状态（如RASS、GCS评分或以往的澹妄评估）在过去的24h内有无起伏波动2.注意力不集中注意力筛查试验，错误23个该特征为阳性数字测验：”0个数字，你听到1时就握我的手L7.5.1.4.1.1.3.6,”患者在读“1”时未握手或读“1”以外的数字时握手3.意识识水平变化完全清醒以外的任何意识状态（即RASSO）,该特征为阳性正常对周围环境完全知道，并且有适当的互动警惕一一过度的警戒状态嗜睡昏睡昏迷4.思维无序错误回答22个，该特征为阳性A组问题：B组问题：（1）石头会飘在水面吗？（1）树叶会飘在水面吗？（2）海里有鱼吗？（2）海里有大象吗？（3）1斤比
20、2斤重吗？（3）2斤比1斤重吗？（4）你能用锤子砸钉子吗？（4）你能用锤子砍木头吗？（5）指令：对患者说“举起这么多手指”（在患者面前举起2个手指），“现在用另一只手作同样的事”（不重复手指的数目）如果患者不能移动手臂，要求患者比这个多举一个手指诊断1+2+3或4时，可诊断患者存在诒妄2. ICDSC:适用于评估不同类型的遭妄患者，其评估内容包括8项：意识变化；定向障碍；幻觉妄想精神障碍；注意力障碍；精神运动障碍；不恰当的言语和情绪；睡眠-觉醒周期紊乱；症状波动。每个症状阳性记为1分，阴性记为O分，然后计算总分，总分24分提示存在澹妄。此量表缺点是特异度相对较低，评估过程中主观性较强，对气管插
21、管或机械通气患者具有一定的局限性。3. Nu-DESC该量表从5个方面对澹妄进行评估：定向力改变；错觉或幻觉；沟通障碍；行为异常；精神-运动性改变。每个症状阳性记为1分，阴性记为O分，总分1分提示存在谙妄。（三）镇痛镇静评估流程程序化镇静即在镇痛的基础上，建立针对每例患者的镇静治疗目标，进行规律的镇静治疗评估，并根据评估结果及时调整药物剂量、长期镇静者停药前逐渐减量及建立以指南为基础的镇静策略。程序化镇静镇痛治疗可以缓解患者痛苦,使其机体强烈应激状态得到减轻，从而达到加快患者身心康复速度的效果。护士主导的医护合作策略：在程序化镇静镇痛中，护理人员是参与者、管理者和设计者，以护士为主导的镇静方案管理中，护士参与镇静方案的制定，医护共同决策治疗、监护，护理人员按照安全目标和实施流程共同决策治疗及监护方法，包括采用药物或非药物镇静，用药方式、剂量、效果评估和调整方法，唤醒及停药计划，根据“3C”安全目标原则：包括患者安静（Caln1）、舒适（ConIfort）及合作（collaborative）实施流程图。
