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1、急危重症患者脉搏容积心输出量监测技术规范【名词定义】脉波指示剂连续心排血量监测(Pulseindicatorcontinuouscardiacoutput,PICCO),是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，通过置入中心静脉导管和带温度感知器的特制动脉导管，实现床边连续监测心排血量、外周阻力、心搏量变化，并用单次温度稀释法测量心排血量、胸内血容量和血管外肺水等容量指标,从而反映机体容量状态，指导临床容量管理。【适应证】1.各种血流动力学不稳定，需要监测心功能和循环容量的患者。2 .各种原因引起血管外肺水增加，如ARDS、心衰、水中毒、严重感染等。3 .高风险外科手术患者的围手术期监护。
2、【禁忌证】PICCo没有绝对的禁忌证。由于测量方式是有创的，因此只要是有出血风险及中心静脉、动脉置管部位不合适的患者均属于相对禁忌，如：1 .出血性疾病者。2 .肢体有栓塞史者。3 .接受主动脉内球囊反搏治疗(IABP)的患者不能使用脉搏轮廓分析方式进行监测。4 .热稀释参数在以下患者身上可能不准确瓣膜反流，室间隔缺损、主动脉瘤、肺切除患者、巨大肺栓塞、心腔肿瘤、心内分流者、体外循环期间、严重心率紊乱、严重气胸。【目的】1.对心血管状况、前负荷、后负荷、心肌收缩力进行检测，利用决策树对血液动力学和容量进行监护管理。5 .对心、肺、肝功能进行评价。6 .指导临床治疗，判断治疗效果。【制度与依据】
3、1.本规范理论部分主要依据：中国老年医学学会烧创伤分会2018年发布的脉搏轮廓心排血量监测技术在严重烧伤治疗中应用的全国专家共识(2018版)。该专家共识37篇临床试验、综述报告和系统评价，对PICCo的原理、适用症与使用方法、禁忌证及注意事项等做了详细描述。2.本规范操作部分主要依据：中华医学会2009年3月发布的临床技术操作规范，该标准由来自全国30余家医院的权威专家，参照国内外相关指南、共识及重要文献，经过多次讨论和修改后形成的较全面的临床操作实践标准。旨在规范PlCCo临床操作，提高采集数据的准确性，为临床提供准确信息，保障对病情的正确评估、分析及处理。【准备】1.用物准备：医嘱单、上
4、腔中心静脉通路、PICCO热稀释动脉导管通路、治疗车、Picco监测仪（温度电缆线、注射液温度电缆线、电源线）、PULSION压力传感器套装（压力线、PULSloN一次性压力传感器、水温探头固定仓）、热敏打印纸、一次性20ml注射器、合适温度注射液（8。C或24。0、注射用生理盐水250ml一袋、加压袋、记录单、无菌手套、酒精棉片、锐器盒、洗手液，物品有效期，处于备用状态。2 .环境准备：病室安静整洁，光线充足。3 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。4 .患者准备：患者处于安静状态，配合操作。【操作流程】1.素质准备着装整洁，热情大方，符合护士形象5 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手6 .物品准
5、备医嘱单、PICCO热稀释动脉导管通路、治疗车、PICCO监测仪（温度电缆线、注射液温度电缆线、电源线）、PULSlON压力传感器套装（压力线、PULSION一次性压力传感器、水温探头固定仓）、热敏打印纸、一次性20ml注射器、合适温度注射液、注射用生理盐水25OnIl一袋、加压袋、记录单、无菌手套、酒精棉片、洗手液，锐器盒7 ,解释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（PDA扫描、反问式）；解释操作目的、方法、配合事项8 .评估评估患者病情、意识状态及合作程度；中心静脉导管及动脉热稀释导管，并确认管路通畅，检查动脉留置侧肢体的动脉搏动、皮温、肢体颜色，询问身高体重9 .PICCO开机自
6、检PICCO监测仪接地线和电源线，开机自检7,参数设定输入患者参数（住院号、身高、体重）输入注射液量、CVP、注射液温度；设置连续心输出量和动脉压显示、报警范围8,温度探头与中心静脉导管连接手消毒，戴无菌手套,酒精棉片消毒上腔中心深静脉接口15秒，无菌溶液充满“注射水温度探头固定仓”并与中心静脉导管远端连接9,连接动脉压力电线注射用生理盐水置入加压袋，压力300mmHg,连接一次性压力传感器，排气，酒精棉片消毒动脉接口15秒，连接动脉端；血温电缆线与动脉热稀释导管探头连接10.换能器调零将换能器参考点置于患者腋中线第4肋心房水平，进行血压调零，显示血压数值及波形IL热稀释法测量切换到“热稀释”
7、显示页，按“开始测量”键，等待，直到基线稳定（开始注射），从中心静脉导管快速、匀速注入合适温度、合适容量的溶液，时间V5秒，直到屏幕上显示“完成或开始注射”为止，重复进行3次热稀释测量，取平均值12 .脉搏轮廓测量法热稀释测量方法结束，屏幕自动切换到脉搏轮廓测量法的显示页，进行连续脉搏心输出量监测13 .观察记录观察监测数值及患者的反应，检查打印盒的打印纸，按打印键，记录测量结果（心排血量、全心舒张末期容积、外周血管阻力及胸内血容量、血管外肺水等），必要时按无菌原则对插管部位进行敷料更换及固定14 .安置患者做好宣教整理床单位，取合适体位,必要时适当约束肢体15 .用物处置规范处理用物；洗手【
8、注意事项】1.正确输入身高、体重、类型和性别，对于所显示参数和参数指数的准确性是非常必要的。2 .置管和留管过程中注意无菌操作。3 .保持管路通畅，合理固定，避免滑出。4 .换能器压力“调零”，并将换能器参考点置于腋中线第4肋间心房水平，一般每68小时进行一次“调零”。5 .在血流动力学改变的情况下，如：容量变化、药物改变，推荐进行重新校正。6 .注意选择合适的注射液温度和容积，注射液体容量必须与心输出量仪器预设液体容积一致，注射时间在5秒以内。根据体重和ELWl使用注射量，最大不超过20ml。7,动脉导管留置一般不超过10天，如出现导管相关性感染征象，应及时将导管拔出并且留取血标本进行培养。
9、8 .长时间动脉留管，注意肢体局部缺血和栓塞。9 .有主动脉瘤存在时，ITBVl/GEDVI数值不准确。10 .接受主动脉内球囊反搏治疗的患者，脉搏指示分析法不能准确监测各项指标。【前沿进展】1.静脉导管：当中心静脉导管置于股静脉时，因热稀释时间延长，参与热稀释测量的液体量将增加，从而导致PICCO监测参数实测结果偏高。PICCO监测仪制造商在3.1版本的软件中亦新增了中心静脉置管位置选项（股静脉或颈内/锁骨下静脉），从而保证了经股静脉留置中心静脉导管时GEDVl监测的准确性。2,动脉导管：PICCO监测的动脉端可置于股动脉、腋动脉和肱动脉。当股动脉导管和股静脉导管位于身体同侧时，动脉导管前端
10、的热敏电阻能感受到来自股静脉导管带来的局部温度变化，使热稀释曲线发生异常变化，称为“cross-talkphenomenon”。3 .体位：监测PlCCO时应将换能器置于右心房水平（腋中线第四肋间）。俯卧位对EVLWI、GEDVl与未定标脉搏轮廓分析测得的心排血量监测结果产生影响。4 .机械通气对PICCO的影响：机械通气患者实施PICCO监测时,应考虑和评估PEEP对EVLWI的影响和潮气量对SVV.脉压变异量影响。5 .CRRT对机械PICCO的影响：CRRT患者实施PICCO监测时，应注意选择正确的置管部位。为避免CRRT对PICCO监测的影响，宜在CRRT启动前或CRRT停止后且待血温恢复稳定,再行PICCO监测。6 .影响PICCo准确性的情况(1)存在心脏内从左向右反流、严重瓣膜反流患者。反流使得冷生理盐水传输时间延长，从而获得平坦、延长的热稀释曲线，导致GEDV和EVLW的测量值高于实际值。(2)存在主动脉瘤、主动脉狭窄、巨大肺栓塞或肺叶切除术后患者。(3)接受主动脉内球囊反搏治疗的患者，其经动脉脉搏轮廓分析技术获得的参数失效，但TPTD获得的参数仍有效。
