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1、急性肾小球肾炎患者诊疗技术及护理急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是一组起病急，尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾损害。多见于链球菌感染后，其他细菌、病毒和寄生虫感染后也可引起。本节主要介绍链球菌感染后急性肾炎。【病因与发病机制】急性链球菌感染后肾小球肾炎，常发生于B溶血性链球菌“致肾炎菌株”引起的上呼吸道感染（如急性扁桃体炎、咽炎）或皮肤感染（脓疱疮）后，其发生机制是链球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激机体产生抗体，形成循环免疫复合物沉积于肾小球或原位免疫复合物种植于肾小球，最终发生免疫反应引起的双侧肾脏弥漫性的炎症。本病病理类型为毛细血管内增生性肾炎，病变呈弥漫性,以肾小球
2、内皮细胞及系膜细胞肾小管病变不明显。【临床表现】本病好发于儿童，男性多见。发病前常有前驱感染，潜伏期为13周，平均10天，其中皮肤感染引起者的潜伏期较呼吸道感染稍长。起病多较急，病情轻重不一，轻者可无明显临床症状，仅表现为镜下血尿及血清补体异常，重者表现为少尿型急性肾衰竭。预后大多较好，常在数月内自愈。典型者呈急性肾炎综合征的表现：1.尿液改变（1）尿量减少：见于大部分病人起病初期，尿量常降至400700mld,12周后逐渐增多，但无尿少见。（2）血尿：常为首发症状，几乎见于所有病人，约40%呈肉眼血尿。肉眼血尿多于数日或12周后转为镜下血尿，镜下血尿持续时间较长，常36月或更久。（3）蛋白尿
3、：绝大多数病人有蛋白尿，多为轻中度，每天尿蛋白不超过3.5g,少数为大量蛋白尿，达到肾病综合征水平。2 .水肿常为首发症状，见于80%以上病人。主要为肾小球滤过率下降导致水钠潴留所引起，多表现为晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，严重者可出现全身性水肿、胸水和腹水。3 .高血压见于80%的病人，多为一过性的轻中度高血压。其发生主要与水钠潴留有关，故积极利尿后血压可很快恢复正常。严重高血压较少见，重者可发生高血压脑病。4 .肾功能异常部分病人在起病早期可因尿量减少而出现一过性轻度氮质血症，常于12周后，随尿量增加而恢复至正常，仅极少数病人可出现急性肾衰竭。5 .并发症部分病人在急性期可发生较严重的并
4、发症。(1)心力衰竭：以老年病人多见。多在起病后12周内发生，但也可为首发症状，其发生与水钠潴留、循环血量过多有关。(2)高血压脑病：以儿童多见，多发生于病程早期。(3)急性肾衰竭：极少见，为急性肾小球肾炎死亡的主要原因，但多数可逆。【实验室及其他检查】1 .尿液检查几乎所有病人均有镜下血尿，尿中红细胞为多形性红细胞。尿沉渣中常有红细胞管型、颗粒管型并可见白细胞、上皮细胞。尿蛋白多为+,20%可有大量蛋白尿。2 .抗链球菌溶血素“0”抗体(ASO)测定ASO常在链球菌感染后23周出现，35周滴度达高峰而后逐渐下降。ASO滴度明显升高表明近期有链球菌感染，其滴度高低与链球菌感染严重性相关，但早期
5、应用青霉素后,滴度可不高。3 .血清补体测定发病初期总补体及C3均明显下降，8周内逐渐恢复至正常水平。血清C3的动态变化是PSGN的重要特征。4 .肾功能检查可有轻度肾小球滤过率降低，血尿素氮和血肌酎升高。【诊断要点】链球菌感染后13周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等肾炎综合征表现，血清C3降低，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复者，即可诊断为急性肾小球肾炎。病理类型需行肾活组织检查确诊。【治疗要点】治疗以卧床休息、对症处理为主，积极预防并发症和保护肾功能，急性肾衰竭病人应予短期透析。1 .一般治疗急性期应卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。限制水钠摄入，根据病情予以特殊的治疗
6、饮食。2 .对症治疗经限制水钠摄入后水肿仍明显者，应适当使用利尿剂治疗。若经限制水钠和应用利尿剂后血压仍不能控制者，应给予降压药治疗，防止心脑血管并发症的发生。3 .控制感染灶有上呼吸道或皮肤感染者，应选用无肾毒性抗生素治疗,如青霉素、头抱菌素等，一般不主张长期预防性使用抗生素。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后行扁桃体摘除术，手术前后2周应使用青霉素。4 .透析治疗发生急性肾衰竭且有透析指征者，应及时给予短期透析治疗，以渡过危险期。本病有自愈倾向，一般无需长期透析。【常用护理诊断、问题、措施及依据】1 .体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。(1)饮食护理：急性期应严格限制钠的摄入，
7、以减轻水肿和心脏负担。一般每天盐的摄入量应低于3g。病情好转，水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。除了限制钠盐外，还应注意控制水和钾的摄入，尤其尿量明显减少者。另外，应根据肾功能调整蛋白质的摄入量，同时注意给予足够的热量和维生素。(2)休息：急性期病人应绝对卧床休息，症状比较明显者需卧床休息46周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复正常后，方可逐步增加活动量。病情稳定后可从事一些轻体力活动，但12年内应避免重体力活动和劳累。(3)病情观察：具体参见本章第二节产水肿”的护理。(4)用药护理：注意观察利尿剂的疗效和不良反应。2 .有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、营养不良有关。【其
8、他护理诊断、问题】1 .活动无耐力与疾病所致高血压、水肿等有关。2 .潜在并发症：急性左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭。3 .知识缺乏：缺乏自我照顾的有关知识。【健康指导】1 .休息与活动病人患病期间应加强休息，痊愈后可适当参加体育活动,以增强体质，但应注意避免劳累。2 ,预防上呼吸道和皮肤感染介绍本病的发生常与呼吸道感染或皮肤感染有关，且感染可增加其演变为慢性肾小球肾炎的发生率。向病人介绍保暖、加强个人卫生等预防上呼吸道或皮肤感染的措施。告诉病人患感冒、咽炎、扁桃体炎和皮肤感染后，应及时就医治疗。3 .自我监测病情与随访的指导急性肾炎的完全康复可能需时12年。当临床症状消失后，蛋白尿、血尿等可能仍然存在，故应定期随访，监测病情。（预后）绝大多数病人于14周内临床症状消失，血清C3于8周内恢复正常，少部分病人轻度镜下血尿和微量蛋白尿可迁延612个月才消失。急性链球菌感染后肾炎的预后多数良好，少数可转为慢性肾炎。预后与年龄有关，儿童预后良好，成人较好，老年较差。
