《恶性骨肿瘤患者“一病一品”护理方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《恶性骨肿瘤患者“一病一品”护理方案.docx（18页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、恶性骨肿瘤患者“一病一品”护理框架一、恶性骨肿瘤患者“一病一品”护理方案骨肿瘤是发生于骨骼系统的肿瘤，分为原发性骨肿瘤和转移性骨肿瘤。原发性骨肿瘤分三大类，包括良性肿瘤、恶性肿瘤和瘤样病变。恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳，死亡率高。恶性骨肿瘤分为原发性和继发性。从体内其他组织或器官的恶性肿瘤经血液循环、淋巴系统转移至骨骼为继发性恶性骨肿瘤，临床上常见于乳腺癌、肺癌和前列腺癌。在我国原发性骨肿瘤的发生率为2/10万3/10万人，大约占全部肿瘤的2%。（一）恶性骨肿瘤患者入院时【热心接】1.入院介绍：责任护士在患者入院当天热心接待患者，告知患者如下内容：（1）工作人员：责任护士、责任护士长、主管医生
2、、病友。（2）病房环境：病室、厕所、责任护士工作站、医生办公室、污物间、消防安全通道、开水间。（3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。（4）规章制度：探视制度、陪住制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。（5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病室打电话，保持安静、妥善保管个人财物。（6）责任护士根据医生开具的饮食医嘱联系营养食堂，保证患者吃好第一顿饭。2 .入院评估评估方法：责任护士采用入院护理评估表、ADL评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录，责任护士根据ADL评分结果进行生活护理。见附录1、2、3、4o护理措施：跌倒
3、/坠床高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。3 .专科评估（1）疼痛评估及护理评估方法：责任护士评估患者疼痛部位，时间，诱因、缓解方式等，疼痛程度评估根据患者具体情况使用数字评分法或面部表情评分法（见附录5）,并将分数记录于体温单上。护理措施：针对患者病情，指导患者按时服药。同时，根据WHo三阶梯镇痛的五大原则，遵医嘱予以止痛药物，评估止痛效果，保证患者良好睡眠和休息。（2）用药评估及护理评估方法：责任护士询问患者既往用药情况，对于使用抗凝、溶栓药物的患者予以通知医生。对于长期口服止痛药物的患者，仔细询问用法、用量、效果，告
4、知主管医生。护理措施：规范患者止痛药物用法，督促按时规律服药。（3）血糖评估及护理评估方法：针对既往患有糖尿病患者，责任护士询问患者既往血糖情况，有无糖尿病既往史，遵医嘱进行血、尿生化检查。护理措施：低血糖者，遵医嘱口服葡萄糖；高血糖者，进行饮食、运动、药物等健康指导，遵医嘱给予降糖药物，保证患者术前血糖达到手术理想指标（血糖水平应控制在5.07.2mmolL,餐前，糖化血红蛋白应小于7.0%）。（4）入院回访：在患者入院的第2天早晨，护士长和责任护士到患者床旁进行访谈，了解患者的相关信息并对前一天的护理工作进行反馈，以便指导和安排后续的护理工作。（二）恶性骨肿瘤患者手术前【耐心讲】1 .病因
5、：骨肿瘤的发病因素很复杂，目前还没有确切的病因。2 .临床表现：疼痛：早期出现的主要症状，病初较轻，呈间歇性。随病情的进展，疼痛可逐渐加重，发展为持续性。多数患者在夜间疼痛加剧以致影响睡眠，其疼痛可向远处放射。肿胀或肿块。功能障碍：骨肿瘤后期，因疼痛肿胀而使患部功能受到障碍，可伴有相应部位肌肉萎缩。压迫症状：盆腔肿瘤可压迫直肠与膀胱，产生排便及排尿困难；脊椎肿瘤可压迫脊髓而产生瘫痪。畸形：以下肢明显。病理性骨折：肿瘤部位只要有轻微外力就易引起骨折，骨折部位肿胀疼痛剧烈，脊椎病理性骨折常合并截瘫。全身症状：骨肿瘤后期由于肿瘤的消耗、毒素的刺激和痛苦的折磨，可出现一系列全身症状，如失眠、烦躁、食欲
6、不振、精神萎靡、面色苍白，进行性消瘦、贫血、恶病质等。3 .诊断：X线平片：是骨肿瘤的重要检查方法。病理组织学检查；被认为是一种准确率最高的诊断方法。常用的取材及检查方法，有针吸活检、切开活检、冰冻切片、石蜡切片等。放射性核素检查：可用于骨转移瘤的早期诊断。CT与磁共振：能较早发现病变组织，准确率高。4 .治疗：手术切除：是治疗的主要手段。截肢、关节离断是最常用的方法。但是，由于化疗方法的进步，近年来一些学者开始作瘤段切除或全股骨切除，用人工假体置换。采取保留肢体的“局部广泛切除加功能重建”辅以化疗等措施。化学治疗；放疗方法，对骨肿瘤只能作为一种辅助治疗。5 .术前准备（1）心理护理：鼓励安慰
7、患者，向患者耐心讲解有关知识，使之对疾病有充分的了解，并明白手术治疗的必要性，简要介绍手术方法，消除患者顾虑，稳定患者情绪。请已做过手术恢复良好的患者现身说法，增加对治疗的信心。根据患者及家属的文化层次针对性给予耐心讲解。保持病房安静、整洁，为患者创造一个舒适的就医环境，尽量减少各种不必要的刺激。消除患者恐惧心理，保证术前良好睡眠。评估患者心理状况、焦虑程度，通过交谈、安慰、解答患者的疑问等方式，缓解其心理压力，必要时术前晚遵医嘱给予帮助睡眠药物；评估患者的疼痛程度，如影响唾眠，遵医嘱给予止痛药物。（2）呼吸道准备：指导吸烟者戒烟，预防术后肺部感染。讲解戒烟重要性，吸烟容易刺激呼吸道而引起咳嗽
8、，而咳嗽又能使腹压增加，对术后切口及深部组织的恢复不利。呼吸功能训练：帮助肺部的扩张及肺功能的恢复，避免肺炎。深呼吸方法：吸气时气体由鼻孔吸入，把气体深缓地吸入肺底部，保持3s,然后缓缓呼出。有效咳痰方法：采用半坐卧姿势或坐起来，身体略前倾。双手从伤口两侧压紧伤口。进行深而慢的呼吸56次，即深吸气至膈肌完全下降，屏气35s,继而缩唇，缓慢地轻扣将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气35s,身体前倾，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。（3）体质准备：指导糖尿病患者指导其合理饮食，正确服药，将血糖控制在手术理想水平血糖水应控制在5.07.2mmolL（餐前
9、），糖化血红蛋白应小于7.0%）o高血压患者嘱其按时服药，定时测量血压，以保持正常范围。术前一周停用口服抗凝药物。指导患者注意避免感冒，因感冒可使机体抵抗力降低，免疫功能低下，既不利于术后切口的恢复，又增加患者痛苦。（4）术前Id：告知术前准备事项及实施时间，术前6h禁食固体食物，2h禁饮透明液体（如不含酒精，含少许糖的透明液体；清水、茶、黑咖啡、不含果肉的果汁），以防止发生胃内容物反流，呕吐或误吸等情况。按手术需要皮肤准备,备皮范围以手术切口为中心至周围20cm,洗澡（避免用力揉搓术区皮肤，防止形成细微伤口引发感染）。（5）指导患者练习床上轴线翻身。方法：先将患者双下肢屈曲，责任护士一手托肩
10、，一手托臀，同时指导患者屈膝对侧腿蹬床给予辅助力量，双手协助患者慢慢转动成侧卧位，身体背部与床面成60,并在身后垫软枕支持。嘱患者严格轴线翻身，勿扭转躯干，翻身时如患者害怕疼痛不合作，要讲明翻身的目的，以取得患者的合作。（三）恶性骨肿瘤患者手术后【耐心讲】1 .饮食及二便指导1）全麻清醒6h后，无恶心、呕吐可进食水，肠蠕动未恢复前以流食/半流食为主，如进食少量稀饭、面条，禁止进甜食、豆类等产气食物，排气后逐步过渡到普食，多选择给营养丰富、易消化、富含粗纤维食物，禁辛辣生冷食物，且多饮水，饮水量不少于1500ml/d。2）术后因麻醉、止痛药物的使用、活动减少易出现便秘情况，指导患者顺时针环形按摩
11、腹部，促进肠蠕动。必要时给通便剂，防止便秘。指导患者术后卧床排便时，脊柱术后患者禁用便盆，防止脊柱损伤。2 .引流管及拔管注意事项（1）留置引流管：说明留置引流管目的：引流积液和积血，预防并发症；告知患者保护管路的重要性，翻身和活动时保护导管，不可自行拔管；术后第一时间实现引流管的“双固定”：胶布一级固定于患者身上，别针二级固定于床单上。并让患者自己伸手摸到引流管的走向，看到引流管的固定位置，指导患者手活动远离引流管；协助患者术后第一次翻身时，第一时间实现引流管的“双保护”：责任护士协助患者翻身时，解除床旁固定，指导患者扶住引流管近身体处，不要折、压、拉引流管；确保负压存在：定期巡视，观察引流
12、负压状态，及时倾倒引流液，保持通畅；保证正确倾倒引流，倾倒引流时，反折或夹闭引流管后解除负压，防止引流液逆行致伤口感染，倾倒前后均使用碘伏原液对引流瓶口进行消毒,防止感染。肿瘤患者瘤体血运丰富、手术创伤广泛，术中出血量大，术后引流量多。严密观察手术伤口有无渗血，注意观察引流管通畅情况，引流量大于IOomlh,或24小时总引流量大于500ml,及时报告医师。（2）拔伤口引流管：拔除伤口引流管后观察患者伤口渗血、液、体温升高等现象，监测患者生命体征、病情变化及化验检查指标，如有异常及时反馈处理,并嘱患者多饮水缓解吸收热症状。3 .术后并发症及注意事项（1）肺部感染：患者感觉有痰液时，鼓励患者进行有
13、效咳嗽，具体方法，患者侧卧位，责任护士双手从伤口两侧压紧伤口。嘱患者进行深而慢的呼吸56次，即深吸气至膈肌完全下降，屏气35s,继而缩唇，缓慢地轻扣将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气35s,从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。（2）泌尿系感染1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。3）每日饮水200Oml以上，预防尿管堵塞、尿路结石的发生。（3）压疮：评估患者年龄、营养状况、体重、体温、精神心理因素、控便能力、用药情况等；根据
14、危险级别，针对性给予局部/全身预防措施。1）侧卧位时尽量使用体位垫或枕头支撑，选择600侧卧位。2）术后协助患者至少每2h变换体位一次，减少易受压部位承受压力的时间和强度。【细心观】1 .观察患者神志、生命体征变化（体温、心率、血压、氧饱和度、疼痛）和主观感受。每小时监测1次血压、心率、呼吸，并做好详细记录，直至循环系统稳定为止。监测期间如发现异常，及时通知医生处理。（1）观察患肢末梢血运情况、感觉、活动恢复情况。1）血运：末梢毛细血管充盈时间：用手指压迫伤肢的指趾甲，颜色变为苍白，移去压迫，12s内即恢复原来红润现象为正常。若动脉供血欠缺，充盈时间则延长。同时可结合皮温、皮色及足背动脉搏动情
15、况综合判定。2）感觉：是否出现麻木、感觉异常、感觉减退等，如出现进行定位描述，并及时汇报医生。3）活动：进行踝泵的活动，观察是否出现活动障碍。2 .术后并发症观察1）压疮：评估患者年龄、营养状况、体重、体温、精神心理因素、控便能力、用药情况等；根据危险级别针对性给予局部/全身预防措施。侧卧位时尽量使用体位垫或枕头支撑，选择60。侧卧位。充分抬高足跟，在小腿下垫一个软枕。术后协助患者至少每2h变换体位一次，减少易受压部位承受压力的时间和强度。禁止摇高床头和90。侧卧位。2）下肢深静脉血栓：密切监测患者发生深静脉血栓的危险因素，病情变化时应协助医生及时评估。给予相应预防措施：术后注意保暖，防止冷刺
16、激引起静脉痉挛而导致血液淤滞。基本预防：抬高患肢高于心脏，同时进行踝泵、股四头肌的等长收缩及直腿抬高练习，早期下床活动，以促进下肢静脉血液回流；遵医嘱给予患者补液治疗；避免下肢输液。物理预防：遵医嘱使用贯续弹力袜、间歇性充气压力泵。贯续弹力袜穿戴方法：先将弹力袜从头卷到足趾，手掌撑开,尽量使足趾深入袜卷，然后以拇指为导引，轻柔向上拉起弹力袜，经过足跟、脚踝和膝部到达大腿。间歇充气压力泵的使用：协助患者仰卧，固定主机，抬起一侧下肢，选择与之相匹配的腿套，平铺于床上，再将下肢放于腿套中央。由上至下依次粘好搭扣，松紧以伸进1指为宜，连接管置于肢体上方，膝盖部位暴露于腿套之外。按上述方法将另一侧穿好，
17、遵医嘱给予理疗；未拔引流管的患者妥善固定引流管，以防脱落；对于患有糖尿病或血管病的患者，理疗前进行皮肤检查;使用的过程中，经常检查皮肤有无红肿、伤口处有无渗血/液及任何可以导致组织坏死的早期迹象，必要时终止治疗；腿套避免与皮肤直接接触，以免引起皮肤不适。药物预防：遵医嘱给予低分子量肝素等抗凝药物，用药期间观察患者局部注射部位有无出血点，定时更换注射部位，用药期间观察患者有无出血征象。3）尿路感染：留置尿管期间嘱患者多饮水，勿使尿管打折弯曲，尿袋悬挂低于耻骨联合位置，使用抗返流尿袋，避免尿液反流，防止尿路感染。多数患者术后发生尿潴留可能与不习惯卧位排尿有关。应先诱导患者排尿，如让患者听流水声，用
18、温水冲洗会阴部，用热水袋敷下腹部等。诱导排便无效时，行导尿术并留置导尿管，23d后即可拔除，一般患者即可恢复正常排尿。4）肺部感染：有效咳嗽，患者侧卧位，责任护士双手从伤口两侧压紧伤口。嘱患者进行深而慢的呼吸56次，即深吸气至膈肌完全下降，屏气35s,继而缩唇，缓慢地轻扣将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气35s,从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助痰液咳出；对于痰多且痰液粘稠不易咳出患者，必要时给予雾化吸入。【诚心帮】1 .责任护士指导并协助患者第一次下地：告知患者先抬高床头60,静坐30分钟，然后双腿下垂坐床边30分钟，在责任护士的搀扶下下床站立30分钟，如
19、无不适症状，开始行走。在行走过程中，避免患者发生跌倒，确保患者安全。2 .责任护士教会患者正确佩戴围腰、围领的方法；示范使用拐杖、助步器的正确方法。（四）恶性骨肿瘤患者出院时【温馨送】1 .送出院通知单：告知患者办理出院手续的流程、所需携带的物品：押金条等。2 .告知患者复印病历所需资料：身份证、委托书。3 .讲解出院带药的用法、副作用，嘱患者正确服用口服药，切忌擅自增减药量或停药。4 .告知患者生活规律，保证充足的休息和睡眠，不可过劳。5 .告知患者摄入高热量、高蛋白、富含维生素、高纤维、易消化的饮食，避免刺激性食物。6 .告知患者出院后注意安全，避免受伤；活动要逐渐增加，量力而行。7 .告
20、知患者患肢感觉、运动、血液循环的观察要点，以便患者回家后自行观察。8 .告知患者定期门诊复查，如出现发热、伤口愈合异常等情况随时就医。9 .向患者发放优质护理服务联系卡，卡上附有病房电话，方便患者和家属在有疑问时可以打电话咨询，及时解决问题。（五）恶性骨肿瘤患者出院后【爱心访】责任护士在患者出院前一日记录患者的姓名、病历号、性别、年龄、出院日期、出院诊断、联系方式、主管医生等信息，于患者出院第二周进行电话随访，随访内容如下：1 .住院期间对医疗、护理工作的满意度，意见及建议。2 .询问患者在家休养期间的服药情况、伤口愈合情况、饮食及活动情况，有何不适症状。3 .督促患者持续功能锻炼。4 .讲解
21、院外PICC导管维护注意事项：（1）保持穿刺肢体的清洁和干燥，防止污染，自我检查敷料有无松脱现象，洗澡时可用保鲜膜包裹，洗后检查敷料情况，如有松脱，及时返回医院进行处理,防止脱管或感染。（2）自我检查导管外露的长度，穿刺点局部有无红肿热痛、出血、渗液现象。（3）穿刺侧肢体不能做剧烈运动，不能游泳，不能负重，注意手臂有无肿胀。（4）每周至少进行一次换药冲管维护，有问题随时联系专科护士。（5）提醒患者按时复查，针对患者出现的问题给予指导，解答患者的疑问。二、恶性骨肿瘤患者“一病一品”专科品牌“关爱生命，瘤住健康”，恶性骨肿瘤疼痛的护理。1 .意义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的
22、或潜在的组织损伤，它是一种主观感受，被列为第五大生命体征。从医学伦理学和尊重人权的角度出发，每一个医务工作者都应该充分认识到患者有陈述疼痛，得到有效镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权。临床上应加强对疼痛的重视。只有正确地认识疼痛，才可以正确地进行评价和治疗。2 .方法1）评估：主观资料：疼痛部位、性质、时间、强度、伴随症状、影响因素、既往服药情况及效果。客观资料：生命体征、体位、声音、情绪、疼痛对生活形态的影响。2）量表：面部表情评分法；数字评分法。见附录1。3）处理原则：非药物处理：安静环境、舒适体位、稳定情绪、听音乐、深呼吸、放松心情、安慰、交谈、鼓励表达内心感受。药物处理
23、：三阶梯镇痛疗法，a.一级疼痛（轻度）：对疼痛较轻或初始痛的患者，用非麻醉性镇痛药，如奇曼丁、泰勒宁、消炎痛栓等；b.二级疼痛（中度）：用上述药物效果不明显，改用弱麻醉剂，如奥施康定、美施康定等；c.三级疼痛（重度）：疼痛进一步加剧，上述药物无效者，改用强麻醉剂，如强痛定、吗啡、杜冷丁等，能使绝大多数骨肿瘤疼痛患者获得满意缓解。辅佐剂是指镇静安定药、类固醇类药，根据病情需要选用。4）应用镇痛药原则：首选无创给药途径，口服最方便；经皮芬太尼贴剂；肛塞吗啡直肠栓剂；定时给药，维持有效血药浓度；按阶梯给药；以小剂量开始的个体化原则，注意成瘾；注意评估和反馈使用效果，监测药物不良反应。5）止痛药不良反
24、应：便秘；恶心、呕吐、口干、厌食、消化不良等；眩晕、头痛、多汗、嗜唾、乏力、瘙痒等；耐药性和成瘾性。6）不良反应的护理：便秘，a.增加水分和高纤维食品摄入；b.适当加强活动，刺激肠蠕动；c.酌情适量使用缓泻剂或灌肠；d.重度便秘者，必要时减少阿片类药物的剂量，合用其他镇痛药物。恶心呕吐：a.轻度：服用vitB6预防；b.重度：按时服用止吐药物，如枢丹片；嗜睡：严格遵循从小剂量开始的原则，逐渐增加剂量；眩晕：a.轻度：在使用阿片类药物数日后可自行缓解；b.中重度：酌情减少药量；瘙痒：保护皮肤，避免搔抓、摩擦；严重者给予药物治疗。精神症状，合用辅助性药物以减低阿片类药物剂量，缓解症状。附录附录1医
25、科大学第一医院入院护理评估单病房：姓名：性别：男女年龄：床号：病历号:一、基本资料入院日期一年一月一日一时转入日期一年月一日一时主管医生入院方式口平诊急诊步行轮椅平车入院诊断患者对病情是否知晓口是口否文化程度初中及以下高中/中专本科/大专其它婚姻状况未婚已婚口离异丧偶特殊交班口无VIP民族信仰财务寄存隔离其他二、既往健康情况既往史口无口高血压服用降压药既往压范围口糖尿病控制方法口口服注射心脏病心脏病种类是否服用抗凝药物是否过敏史口无口有手术史无有家族史无有个人史：无口吸烟饮酒听力异常视力异常失语肢体活动异常营养代谢食欲正常口增加下降近3个月体重变化无增加下降排泄型态小便正常排尿困难失禁尿潴留造
26、屡其它睡眠型态口正常口紊乱口使用镇静剂三、管路口无留置针PICC口胃管口尿管口其它四、治疗口无口输液口吸氧心电监护口其它五、风险评估ADL评分跌倒口高危口非高危压疮口高危非高危疼痛评分:营养评分一六、心理社会评估情绪状态口稳定易激惹口焦虑口恐惧口抑郁口其它沟通口正常口障碍口丧失沟通能力口其它感认知能力意识口清醒口模糊口嗜睡口昏迷（浅/深）其它视力口正常口低视力（视力03）失明口其它听力口正常口下降口耳聋口失聪口其它疼痛无有部位宗教信仰无口有责任护士:评估时间：年_月_日一时口便秘口造痿口其它大便口正常口腹泻附录2日常生活能力评定Barthel指数量表科室：姓名：性别：年龄：病历号：日期：根据患
27、者的实际情况，在每个项目对应的得分上划弋”。根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“守项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进食105O-2.洗澡55OO3.修饰1055-4.穿衣10555.控制大使1010O10106.控制小便155一7.如厕158.床椅转移109.平地行走OO.10.上下楼梯OO55OO总分评价方法：1 .总分各项得分相加2 .分级O二生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需要他人帮助；I二轻度功能障碍：6199分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；2二中度功能障碍：4160分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；3二重度功能障碍：40分，大部分日常生
28、活活动不能完成或完全需人照料。跌倒风险评估评估S期注意：请参照说明使用本评估表分值月月月月月月月日Il日B日BB独立行走患者评估下肢肌力（每7天评估1次）独立单脚稳定站立超过5秒钟：能口不能口（高危）完全卧床患者直接评估跌倒危险因子X跌倒危险跌到危险因子评估：1入院前后曾发生跌倒：是口否1分O分2意识不清，躁动不安：是口否口分分3O入院/转入日期：年月日出院/转出日期：年月日住院期间发生跌倒：口无口有病房53医科大学第一医院患者跌倒危险因素评估表床号姓名性别年龄病历号性因素3视觉不佳会影响日常生活：是口否口分分1O4如厕次数与10次/日（尿频或腹泻）：是。否口1分0分5病人移位+活动分数=2、
29、3、4病人移位+活动分数=0、1、5、6病人移位：O=无法自行移位I=需1或2个人协助2二部分需要协助3=完全独立活动分数：O二无法活动需轮椅协助代步2=需1人搀扶行走3=独立分分1O6使用多重药物（四种）：是口否口倾泻剂、利尿剂、抗忧郁剂、抗癫痫药物、镇静安眠药、吗啡类止痛药、降血糖药、降血压药、肌肉松弛剂、抗组织胺药物、抗心律不齐药物、静脉输液等分分1O跌倒风险评估得分下肢肌力评估结果为X或危险因子评估总分23分者为跌倒高危患者，需填写下表，请在下表相应的措施栏内打“小。预防跌倒措施放置预防跌倒警示牌，发放跌倒防范措施宣教材料告知患者及家属跌倒危险性，目前的行动能力及限制指导患者及家属服用
30、特殊药物注意事项常用物品放在患者手容易拿到的地方（尿壶倒空）必要时提供辅助用具并指导正确使用方法呼叫铃放置患者手可及处，指导使用方法使用床栏、床脚轮固定，必要时适当的保护约束患者衣裤长短合适，穿防滑鞋，保持地面干燥平常的活动路线上避免障碍物，且有24小时照明宣教方式：A口头B发放材料C多媒体评估护士签字患者或家属签字备注：1.责任护士于患者入院24小时内完成首次评估；2.非高危患者每周测评一次：3.高危险患者每周测评两次；4.手术患者下地前测评；5.若患者病情变化或部分跌倒危险因子发生变化时随时测评。病房床号姓名性别年龄病历号入院/转入日期：年月日出院/转出日期：年月日住院期间发生压疮：无有压
31、疮Braden评分表评估压疮危险因素项目病情与分值月B月日月日月日月日月0月日感觉完全受限：1分非常受限：2分轻度受限：3分无受损：4分潮湿持久潮湿：1分经常潮湿：2分偶尔潮湿：3分很少潮湿：4分活动方式卧床不起：1分仅限坐位：2分偶尔行走：3分经常行走：4分移动能力完全受限：1分重度受限：2分轻度受限：3分不受限：4分营养重度摄入不足：1分可能摄入不足：2分摄入适当：3分摄入良好：4分摩擦/剪切力已存在问题：1分有潜在问题：2分无明显问题：3分分值总分12分为压疮高危患者，需填写下表，请在下表相应的措施栏内打“J”。预防措施落实情况（打J表示）放置预防压疮警示牌协助正确翻身及摆放体位使用减压
32、床垫（海绵垫、气垫床）避免摩擦力、剪切力的作用保持患者皮肤及床单元清洁干燥，避免潮湿等刺激局部使用预防压疮敷料对患者及家属进行健康宣教改善机体营养状况评估护士签字患者或家属签字备注：15/8分为低危，13/4分为中危，10-12分为高危，9分极高危。总分12分为压疮高危、极高危患者。1 .责任护士于患者入院24小时内完成首次评估。2 .非高危患者每周测评一次。3 .高危患者每周测评两次。4 .绝对卧床患者每日测评一次。5 .若患者病情变化或部分压疮危险因子发生变化时，随时测评。附录5疼痛评估记录表手术日期床号姓名性别年龄入院诊断1 .疼痛评分方法面部表情评分法：适用于儿童数字评分法：适用于成人2.疼痛连续评估记录表日期分值10987654321疼痛部位疼痛性质护理措施护士签字填表说明:1 .疼痛部位：腰部左魏部右靛部左臀部右臀部左下肢右下肢颈部左上肢右上肢（ID伤口其他2 .疼痛性质：钝痛锐痛绞痛胀痛灼痛牵扯痛放射痛隐痛其他3 .护理措施：A安静环境B舒适体位C腹带保护D指导保护伤口方法E自控止疼泵F遵医嘱给药G听音乐分散注意力H其他
