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1、持续肾脏替代治疗知识问答健康宣教(一)肾脏疾病的基础知识肾脏的位置在哪里？人体的肾脏为成对的质地柔软光滑的实质性器官，位于腹膜后脊柱的两旁，紧贴腹后壁。肾脏出现病变时，叩诊或触压肾区(肋脊角)会出现疼痛感。肾脏的主要功能有哪些？(1)生成尿液。(2)排出能够溶于水的代谢产物和毒素，从而达到使机体血液净化的作用。(3)保持人体内环境，水、电解质的平衡及稳定。(4)维持机体血压的稳定。(5)刺激骨髓造血、维持骨骼的强壮。(6)其他：肾脏还是许多内分泌激素进行降解的场所，如胰岛素、胃肠激素等。早期肾功能不全的临床表现有哪些？早期肾功能不全的临床表现具体如下。(1)容易疲倦、乏力：由于现代人的工作、生
2、活中压力源过多，这一类表现往往很容易被患者忽视。(2)尿量的变化：正常成人每天排泄的尿量为1000-2000mLo尿量的突然增多或减少，都应该引起警惕。这主要是由于人体肾脏中肾小球的滤过功能在逐渐下降，导致人体血液中所能清除的代谢产物和毒素在渐渐减少的缘故。(3)食欲减退：当肾脏功能受损时，不能被清除的代谢产物和毒素在体内蓄积影响胃肠功能，出现食欲减退的表现，部分严重的患者会出现恶心、呕吐、腹部不适等症状。(4)水肿：眼睑及足踝部的水肿往往表现比较明显，常常于劳累后加重，休息后可缓解，此时的肾脏已经不能很好地清除机体内多余的水分了。当人体出现全身水肿时病情已较为严重了。(5)疼痛：患者自觉肾区
3、不适，可有隐痛感，早期往往被忽视。(6)高血压：当机体出现肾功能受损时，其排钠、排水的能力下降，分泌重要激素来调节血压的功能也会受到影响，随着病程的进展会出现眼花、耳鸣等不适。由于大部分的高血压患者早已经可以耐受高血压所产生的不适，高血压不能引起他们的重视和警惕！引起慢性肾衰竭的常见病因有哪些？慢性肾衰竭是多种病因导致肾脏功能出现进行性、缓慢的功能损害的临床综合征。常见的病因主要有以下方面。(1)慢性肾小球疾病。(2)代谢异常疾病所导致的肾脏损害：如糖尿病肾病、淀粉样变性肾病等。(3)高血压肾病：因原发性高血压导致肾脏小动脉的硬化而出现的肾脏血管病变。(4)遗传性肾病。(5)梗阻性肾病：如肾脏
4、、输尿管的结石梗阻所引起的肾衰竭。(6)全身系统性疾病：如狼疮性肾炎、过敏性紫瘢性肾炎等。(7)中毒性肾病：药物或重金属等各种原因导致中毒后所引起的肾衰竭。评价人体肾功能好坏的指标有哪些？评价人体肾功能好坏的主要指标：反映肾小球滤过功能的指标，主要检测肾小球滤过率(GFR),血清尿素氮浓度(BUN)、血清肌酎浓度(Cr)；反映肾小管浓缩功能的指标，主要检测尿比重、尿酚红排泄试验、尿渗透压。心血管外科围手术期肾功能减退或肾衰竭的常见原因有哪些？心血管外科围手术期肾功能减退或肾衰竭的常见原因主要有以下方面。(1)心力衰竭：患者出现心力衰竭时，组织间质出现水肿，体循环静脉压升高，导致肾小球滤过功能下
5、降，表现为尿量减少,严重的水钠潴留。(2)低心排血量综合征：当患者出现低心排血量综合征时，表现为低血容量、心功能不全，长时间的低血压会导致肾缺血和肾功能不全。(3)体外循环对肾脏的影响：由于体外循环时选用的深低温、血液低流量、控制性低灌注动脉血压，非常容易造成患者肾脏血流灌注低，导致肾脏缺血缺氧而出现急性肾功能不全表现。体外循环持续的时间越长，急性肾功能不全的表现越明显。体外循环中的气栓、微栓可能造成肾毛细血管栓塞，导致肾脏缺血缺氧、肾功能不全等改变。(4)术前已有肾血管病变、先天性肾功能及结构异常的患者，手术以后更会出现肾功能减退，甚至肾衰竭。处理方法主要包括监测肾功能的相关指标，密切注意病
6、情进展；在维持血压稳定的前提下，限制液体入量；维持内环境中电解质的稳定，警惕高血钾的发生；纠正充血性心力衰竭；纠正酸中毒和控制尿毒症；需要抗感染治疗时选用肾毒性小的药物；适时给予腹膜透析或血液透析。(一)持续肾脏替代治疗的基础知识什么是持续肾脏替代治疗？持续肾脏替代治疗(COntinUoUSrenalreplacementtherapy,CRRT),该技术主要是模拟人体肾脏中肾小球的滤过原理，采取较为连续、平稳的方式，逐步将机体内过多的水分、代谢产物、毒素、炎症因子等溶质清除到体外的各种血液净化技术的总称。持续肾脏替代治疗的优点：对血液循环的影响小；高效的溶质清除率；持续调节水、电解质平衡；能
7、起到有效清除多余水分、炎症因子和溶质的作用；对患者进行水、电解质和营养物质的补充。持续肾脏替代治疗的原理是什么？持续肾脏替代治疗是利用半透膜的原理，把患者的动脉血或静脉血通过中心静脉导管引至体外到达血液透析器半透膜，通过半透膜的过滤功能达到清除多余水分和溶质的作用。持续肾脏替代治疗的基本原理主要有以下方面。(1)超滤作用：主要用于水的清除。CRRT机器中废液泵产生负压，血泵对膜产生正压，正压和负压联合作用下形成跨膜压力(TMP),使血液中的水穿过血液透析器半透膜到达废液袋。(2)弥散作用：依靠血液滤过器半透膜两侧存在的浓度梯度差，清除小分子物质(如氯化钠、尿素、磷酸、肌酎、尿酸、葡萄糖等)。(
8、3)对流作用：依靠血液滤过器半透膜两侧的压力梯度，清除中分子物质(如多肽、微球蛋白、肝素、肌球蛋白、白介素1、蛋白酶、肿瘤坏死因子等)。(4)吸附作用：依靠半透膜材料自身所特有的吸附特性(亲水及疏水性、膜孔亚结构等)将溶质固定于半透膜上，清除大分子物质(如血红蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原等)。不同的血液透析膜，其吸附能力也大不同。心血管外科手术后哪些情况需要进行持续肾脏替代治疗？心血管外科手术后，患者有以下情况时需要及时给予CRRT治疗。(1)急性肾衰竭出现少尿或无尿症状。(2)血清钾含量持续升高，大于5.5mmolLo(3)血清尿素氮含量升高，大于20mgIOonIL。(4)术前已有肾功能不全
9、、手术后无尿的患者。持续肾脏替代治疗临床常用的治疗模式有哪些？(1)缓慢连续性超滤(SCUF)：通过对流来清除一定的溶质。(2)连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH)：对溶质的清除能力有限，最大超滤量仅为每天1218L0(3)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)：主要通过对流来清除体内大、中、小分子物质。(4)连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)：主要用于小分子物质的清除。(5)连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)：能较好地清除溶质、氮质类。(6)高容量血液滤过(HVHF)：需要使用高通量的血液透析滤器，每天的置换液量大于50L,进行连续性静脉到静脉的血液滤过。主要用于败血症、休克等危
10、重症患者，改善酸中毒，重建机体内环境。什么是置换液？如何配制？置换液是一种较为接近人体内正常细胞外液的液体，拥有特殊的缓冲成分。置换液常见的缓冲成分有4类：碳酸氢盐、乳酸盐、醋酸盐、枸椽酸盐。改进配方后的碳酸氢盐置换液由于具有较好的生物相容性，对血流动力学影响小，目前是临床上应用较为广泛的一种置换液。置换液的配制是根据不同患者的具体病情、生化指标、血液中电解质及酸碱状况来进行个性化配制并适时给予配方的调整。置换液的配方：生理盐水3000mL+5%葡萄糖250mL+灭菌注射用水750mL+5%碳酸氢钠250mL+25%硫酸镁注射液3.2mL+10%葡萄糖酸钙40L,根据患者适时复查的血清钾和血清
11、钠的实际数值，加入合适剂量的10%氯化钾或10%氯化钠。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故医院将10%葡萄糖酸钙注射液由中心静脉单独泵入，并根据血钙情况调整用量。持续肾脏替代治疗操作中的常见并发症该如何处理？（1）血压下降：多发生于血液透析刚开始的时候，在整个治疗操作过程中也有可能出现。其常见的原因主要包括设置的超滤速度过快或过早，液体清除的速度超过了细胞外液移动至血管内的速度，引起血压下降；患者自身的心脏疾病所引起的心肌收缩力下降、心脏射血量减少等所表现出的血压下降。处理：血压下降但无特殊症状或症状较轻者，减少血流速率及超滤量；血压恢复正常且稳定后，需要将患者进行血液透析的血流速率及每小时
12、超滤量再次进行适时调整。血压下降且症状严重者，应立即通知医生，暂停血液透析治疗，快速静脉输注晶体和胶体溶液，给予氧气吸入及头低足高位，症状仍然不能缓解者停止血液透析治疗；出现意识丧失、休克症状者，需将患者的头偏向一侧，确保呼吸道的通畅，积极配合医生进行抢救、血液检查和对症处理。(2)体温低：在连续24h的肾脏替代治疗进行的过程中，每日所使用的置换液量高达几十升，血液在体外循环过程中热能丢失较大。如果遇到天气寒冷、室温低、血液加温器故障不能加温工作时，就会出现体温低于正常值的现象。处理：保证血液加温器的正常工作状态；定时监测体温,发现体温低时，加盖厚的棉被保暖，必要时使用电热毯，注意防止烫伤；使
13、用空调调节合适的室温。(3)出血：严重出血时，留置的胃管内可引流出大量咖啡渣样液体，部分患者会出现便血等。其产生的原因主要为患者凝血功能障碍、肝功能异常、血小板计数减少、抗凝药物的个体差异反应等。处理：注意监测患者的血压和心率，警惕出血等临床表现。对于有凝血功能障碍或有出血倾向的患者，按照医生的处方给予个体化封管处理。一旦出现出血的表现，立即减慢血流速率及超滤量或暂停透析治疗，立即通知医生，遵医嘱补充生理盐水或代血浆；急诊复查血生化常规、凝血全套和肝功能；必要时输注血制品，给予相应的对症处理。密切观察病情变化。做好患者及家属的安抚工作。(4)血栓及管路凝血：其产生的原因主要有抗凝药物剂量不足、
14、无肝素透析治疗、血管通路不畅、未能及时处理血透报警而导致血泵过久停止转动、患者自身机体处于高凝状态等。处理：及时处理血透报警，保证血泵的持续运转；维持血液透析导管内血液路径的通畅，避免透析导管的受压；下机时严格按照患者所使用的血液透析导管所规定的管腔容积进行肝素液封管；某些特殊疾病患者行血液透析治疗禁止使用肝素抗凝时，为防止血液透析管路的凝血，应每小时使用生理盐水100-200mL对透析器及管路冲洗一次；必要时更换新的血液透析导管。(5)首次使用综合征：多见于第一次进行血液透析治疗的患者，主要是指患者在首次使用新的透析器时所发生的一类过敏反应症状，一般根据发生症状的时间和表现分为A型和B型两型
15、。在进行透析治疗开始的30min以内出现的呼吸费力、体温上升、皮肤红色丘疹等过敏症状称为A型；在进行透析治疗开始的Ih内出现的胸或背部的不适伴疼痛症状称为B型。处理：选用的透析器需具有良好的生物相容性；在应用新的透析器前，预先用0.9%生理盐水进行足够的冲洗；出现首次使用综合征后，应密切观察患者血压、心率及病情的变化;出现A型透析器反应者，立即停止血液透析治疗，禁止回输血液，遵照医嘱给予盐酸肾上腺素、抗组胺药及激素等药物，根据症状给予相应对症处理；出现B型透析器反应者，暂停血液透析治疗，给予氧气吸人，减慢血流速率、超滤量等，待症状缓解后可恢复正常的血液透析治疗；安慰患者及家属。(6)心力衰竭：
16、血液透析患者在治疗过程中突然出现呼吸急促、胸闷、大汗、心率增快、咳嗽(粉红色泡沫样痰)等，提示有心力衰竭的发生，需立即处理。其产生的原因主要包括静脉输注液体或血制品的速度太快；血液透析治疗结束时回输血液速度过快；患者自身病情发生了变化，出现了突发的急性心肌梗死或出血性心包填塞；高血压患者、扩张型心肌病患者、心功能不全的患者、贫血或严重水肿的患者在出现寒战、高热等透析反应时可诱发心力衰竭。处理：立即减慢输液或输血速度；采取半卧位或端坐卧位；给予氧气吸入；遵照医嘱选择单纯超滤治疗模式，帮助患者排除身体内多余的水分；严密观察病情变化，给予对症处理；安慰患者；对于心功能较差的患者，血液透析结束下机时应
17、选用手动回输血液的模式，缓慢回输血液。(7)感染：原因有血液透析治疗无菌操作不严格，中心静脉导管留置时间过久，管道连接接口处、取样处、外露口被污染以及患者自身免疫力下降等。处理：严格无菌操作；做好血液透析留置导管的日常维护，发现异常时及时与医生联系或就诊；定时测量体温，发现感染时应报告医生，根据医嘱进行血常规、血培养的检查，必要时给予抗生素治疗，同时做好其他相关的对症处理。(8)营养失衡。处理：做好血液透析患者营养相关知识的宣教工作；补充适量的维生素、微量元素及矿物质；每天摄取优质蛋白质1.2gkg;必要时采用胃肠外营养支持的辅助治疗措施。(三)持续肾脏替代治疗患者的健康指导血液透析导管的维护
18、需注意哪些事项？(1)预防感染：保持血液透析导管伤口处敷料的干燥与清洁；保留血液透析导管的患者在暂时不进行血液透析时，必须保持肝素锁和导管夹的关闭状态，避免到人群密集的场所；不宜游泳，洗澡时应用防水敷料覆盖，保护血液透析导管置管处不被淋湿，一旦出现潮湿或被污染时应立即进行消毒更换；血液透析导管周围皮肤出现发红、发热、肿胀伴疼痛等感染现象时及时到医院就诊。(2)预防血液透析导管堵管：血液透析治疗结束下机时确保规范的肝素液正压封管操作；血液透析导管禁止用于抽血、输液和输血等；日常生活或休息时不要让血液透析导管发生受压事件；不要参加剧烈活动或运动。(3)预防血液透析导管脱出：患者应该选择宽松的开衫衣
19、物；日常生活起居应避免血液透析导管的牵拉导致导管的移位脱出；妥善固定好血液透析导管；发生血液透析导管脱出时，保持冷静，立即压迫血液透析导管穿刺点进行止血，同时尽快与患者的血液透析主管医生取得联系并及时就诊。血液透析时口服用药方面应注意哪些事项？(1)口服用药方面应注意选用温水送服为佳，不要用饮料或茶水来代替，以免影响疗效。(2)降压药：透析过程中反复出现血压下降的高血压患者，在透析前停用1次降压药，并告知医生，在上机后由医生根据实际血压情况决定是否需要进行降压药的补服。(3)铁剂：在坂后使用吸管服用，避免与碳酸氢钠、钙片等同时服用。(4)钙剂：服用最佳时间为餐前或餐后2h,且需要定期到医院复查
20、血液中钙的浓度。血液透析时饮食方面应注意哪些事项？(1)控制水分的摄入：患者于每日清晨起床后立即测量体重，以每天体重增加小于Ikg为佳。无尿时应减少钠和水的摄入量，选择清淡饮食，忌过咸口味。日常生活中选用有刻度的水杯喝水，口渴难受时可以使用温水漱口来缓解不适。(2)合理摄入蛋白质：以摄取优质蛋白质为佳。(3)低磷饮食：血液透析患者常常会出现低血钙、高血磷的情况，患者会出现皮肤瘙痒和骨骼病变等表现，应合理补充钙剂，避免高磷食物(如松子、芝麻酱、虾皮、南瓜子等)的摄入。(4)低钠饮食：患有高血压的肾病患者出现水肿时应严格限制高钠食物的摄入，如酱油、味精、咸菜、火腿、罐头、紫菜、海带等，每天食盐用量为23g。(5)低钾饮食：无尿者应避免食用的高钾食物有各种豆类、木耳、动物内脏、紫菜等。
