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1、项目名称 部 门 负责人 起止时间护理持续质量改进报告本提高准点手术执行率手术室XXXX.9.XX.12XX市第二人民医院手术室XX年制XX市第二人民医院手术室持续质量改进记录表项目名称提高准点手术执行率改进小组组长：XX组员：预期目标医生认真执行“每天08：30准点手术”，缩短手术病人等待时间，提高工作效率。监测结果现况值目标值设定准点率62.11%准点率90%以上问题叙述现在每日手术量较多，院内手术积压情况愈演愈烈，病人入院后等待手术时间长，平均住院日数长，住院费用也相应增加，为了缩短手术病人等待时间，提高工作效率，降低病人住院日数，减少病人住院费用，提高病人满意度。以“每天08：30准点
2、手术”作为标准，通过对XX年7月21日-XX年7月30日的首台手术的准点率进行统计调查，结果手术准点执行率较低。原因分析医生：手术医生未提前到手术室：比如晨会交班时间长；查房时间长；医生临时开会；主刀医生门诊有事，临时通知手术室晚接病人；病区传达会议精神等等。需要等待外院教授。手术医生早上临时决定先做磁共振，术前医生临时安排去CT室定位等。手术医生援陕刚回来，不清楚相关规定。6手术医生对手术开始时间的执行理解有误。病人：病人情况特殊：如重大手术病人特殊体位摆放困难；身体全身严重畸形，插管难度大；病人需要会诊，等会诊；病人躁动不配合置管；患者做过气管切开术，全麻插管困难；病人静脉条件不好，浅表及
3、深静脉均难置管；插管后患者心率血压下降，经抢救治疗后平稳后再行手术；病人血糖低；病人心肺功能不符合手术要求；导尿管有问题，耽误手术开始；病人家属未到，病人不肯进手术室，延误划皮时间等等。病人病情不允许手术，第一台暂停。病人麻醉前上厕所。患者是儿童，不能很好配合。神经外科病人术前需导航，导航设备调试时间较长；骨科病人术前需要定位，定位时间较长等等。麻醉：重大手术麻醉复杂，动静脉置管以及各种监测耗时较长。麻醉插管后，再调整了麻醉机位置。麻醉师临时改变麻醉方法。深静脉置管困难，置管时间长。小儿麻醉耗时较长。其他：相关部门及手术室护士长检查监督力度不够。护士交接班不到位，术前准备不充分：夜班交接病人手
4、术顺序调整不到位，导致重新接病人；手术器械与供应室未交接到位，导致第一台手术器械到位不及时等等。工勤人员存在素质差异，偶有接错病人的现象；接送病人时间过长；电梯不通畅等问题。现状把握真 因分析针对以上分析的原因，对XX年08月Ol日一08月31日所有首台手术切皮时间进行数据采集，汇总后发现医生未提前到手术室，重大手术麻醉困难、特殊体位摆放困难是造成手术准点执行率低的主要原因。计划(Plan)1、成立持续质量改进小组，采取层级管理，定期检查和随时抽查相结合的模式共同履行管理和监控职责。2、多科室负责人开协调会，改变观念。3、医务处出台手台手术准时开台相关规定；完善首台手术准点开台考核细则，医务处
5、加强监管力度，并与绩效考核挂钩。4、手术室麻醉科制定早交班规定。5、由医务处加强全院培训，改变现有观念模式。6、建议麻醉科完善术前谈话签字制度，严格执行麻醉术前访视制度。7、手术室严格执行术前访视制度。8、建立信息化管理模式，医生每天刷指纹进入手术区域。9、保持手术电梯绿色畅通，尤其是C、D楼10、加强工勤人员培训、监督、考核。处理(Action)1、整改措施实施后，首台手术准点执行率较整改前有显著提高，达到了预期的目标。2、将首台手术准时开台相关规定公布上墙,并列入日常工作规范，每台手术严格按照要求执行。实施(Do)1、将计划和整改措施利用早会全科进行交班，务必使每个护士都了解并按照制定的计
6、划执行。2、多科室负责人开协调会，医务处加强全院相关科室培训，改变观念；手术医生提早上班，尽早进入手术室，减短病人等待时间；手术室麻醉科均调整早交班时间，手术室由原来的07：45调整至07：40,麻醉科由原来的08：00调整至07：45交班，并缩短交班时间，确保08：00前交班结束。并要求在早交班前把手术用物全部准备到位。3、医务处出台首台手术准时开台相关规定，公布上墙；制定首台手术准点开台考核细则，并严格执行。4、建议麻醉师严格执行术前访视制度，了解麻醉的关键点以及难点，提前做好相关准备。建议麻醉科完善术前谈话签字制度，避免因签字耽误时间。5、手术室护士重视术前访视质量，了解病人的特殊情况；
7、并及时跟医生沟通，了解医生的特殊要求,并做好交接班，充分做好术前准备。护士长定期或不定期检查术前访视质量。6、加强工勤人员培训，完善接送病人流程。7、保持手术电梯畅通，减短接病人时间。8、建立信息化管理模式，医生每天刷指纹进入手术淤域，定期汇总医生刷指纹率并公布。1-检查(CheCk)1、实施上述对策后，护士长以及持续质量改进小组成员每个月对每日首台手术切皮时间进行数据采集，对于不能在08：30前准时切皮的手术，了解实际原因，做好记录。每周汇总数据一次，并分析原因，找出手术准点执行率低的主要原因，提3、医务处不定期检查手术患者的接入、交接、麻醉、开台情况。4、手术室配合监控以及指纹系统，每月底
8、将延误手术的统计数据及责任科室和责任人上报至医务处和护理部。5、护士长以及持续质量改进小组成员每日对手术准点执行情况进行数据采集，实时监控，对采集的数据进行分析，提出整改措施，持续质量改进。出整改措施，并上报最终汇总数据。2、建议医务处每周的督查要到位（至少一次），麻醉科也要参与督查（建议每周至少2次）。3、每月汇总医生刷指纹率，定期公布上墙，对于刷指纹率低的医生个别交流。4、实施有成效，首台手术准点执行率达95%。5、检查中发现首台手术准点执行率较整改前有显著提高。附表一：质量改进计划表改进项目名称提高手术准点执行率步骤7月8月9月10月11月12月第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1-
9、4周第1-4第1-4周第1-4周问题陈述组织人员现状把握真因分析制定计划实施整改资料收集规范质控管理标准化总结分析附表二：培训前及培训后的资料收集情况:（D、现状把握：整改措施实施前，XX年07月21日07月30日所有首台手术切皮时间统计情况，共95台手术。专科主诊组/主刀开始时间手术名称麻醉备注骨科08:28胫前囊肿切除术全麻神经外科08:30脑膜痛切除术全麻眼科08:20白内障局麻08:35结膜囊肿全麻孙松主任临时被通知开会甲乳科08:30甲状腺全麻肝胆科08:35肝肿瘤切除术全麻08：15完成麻醉插管，医生导尿、摆体位08:28Lc全麻泌尿科08:28后腹腔镜下肾上腺切除术全麻耳鼻喉科0
10、8:45扁桃体伴腺样体切除术全麻医生08：30到手术室,08：35插管08:40鼓室成形术全麻医生08：25到手术室,08：30插管神经外科08:35面肌痉挛全麻医生08：15到，摆体位，固定头架骨科09:05股骨内固定全麻医生08：10到，安置牵引床,CP机定位08:50关节置换全麻医生08：15到，等心内科会诊眼科08:40玻切手术局麻医生08：35到，张清主任在给王祥群的病人会诊，张清主任被科主任找去谈工作普夕卜科B808:28胃癌根治术全麻妇科08:30子宫切除术全麻胸外科08:55肺叶切除术全麻医生08：28到，双腔插管泌尿科08:28膀胱镜下电切术全麻08:30睾丸切除全麻肝胆科0
11、9:02腹腔镜下肝切除全麻医生08：25到，摆体位，新手术耳鼻喉科08:40扁桃体+腺样体切除全麻医生08：30到08:50鼓室成形术全麻医生08：30到神经外科09:20小脑肿瘤切除全麻医生08：00到，摆体位，固定头架、调节显微镜骨科08:45椎弓钉内固定全麻医生08：10到，摆体位，CP机定位骨科08:40骨折内固定全麻医生08：15到，麻醉师在其他手术间帮忙眼科08:25玻切手术局麻普夕卜科808:45无张力疝修补全麻医生08：35到肝胆科08:30LC全麻08:25LC全麻口腔科08:45腮腺切除全麻一助08：20到,主刀08：55到泌尿科08:29前列腺电切术全麻09:05腹腔镜下
12、前列腺根治全麻医生到了手术室后临时告知要用钦激光碎石，手术室给予调整手术间耳鼻喉科08:30算内镜手术全麻08:29喉显微手术全麻胸外科09:10肿膈肿瘤全麻医生临时换病人骨科08:40椎弓钉内固定全麻医生08：10到，摆体位，CP机定位08:45关节置换全麻医生08：20到，摆体位普外808:30腔镜下结肠切除全麻普外B808:28胃癌根治全麻妇科08:30子宫全切全麻泌尿科08:30经皮肾镜手术全麻08:40前列腺电灼止血全麻医生08：20到，因病人血糖高，请示主刀耳鼻喉科08:25鼻内镜手术全麻08:25喉显微手术全麻眼科08:24白内障手术局麻08:40斜视矫正术全麻第一台手术进手术间
13、后被麻醉停了甲乳科08:28乳房象限切除全麻普夕卜科A808:25结肠切除全麻神经外科09:30脑肿瘤全麻早上病人先在CT室做导航定位泌尿科08:28前列腺电切全麻耳鼻喉科08:25鼻内镜手术全麻骨科08:28嵌骨骨折全麻神经外科08:30胶质瘤切除全麻08:35脑膜瘤切除全麻医生08：10到，摆体位眼科08:23玻切+超乳局麻08:30上睑下垂矫正术全麻甲乳科08:30乳房象限切除全麻肝胆科08:30LC全麻普外科808:25腹腔镜阑尾切除全麻口腔科08:35腮腺切除全麻医生08：15到，08：27插管血管科08:30大隐静脉剥离术全麻耳鼻喉科08:30鼻内镜手术全麻泌尿科09:00肾癌根治
14、术全麻医生08：20到，等心内科会诊08:30前列腺电切全麻神经外科08:30胶质瘤切除全麻08:35脑膜瘤切除全麻医生08：10到，摆体位眼科08:23玻切+超乳局麻08:30上睑下垂矫正术全麻肝胆科08:30LC全麻普外科A808:25腹腔镜阑尾切除全麻口腔科08:35腮腺切除全麻医生08：15到，08：27插管血管科08:30大隐静脉剥离术全麻耳鼻喉科08:30鼻内镜手术全麻泌尿科09:00肾癌根治术全麻医生08：20到，等心内科会诊08:30前列腺电切全麻神经外科08:55脑肿瘤手术全麻医生08：15到，08：25插管、摆体位骨科08:30关节置换全麻08:35关节置换全麻医生08：2
15、0到，08：30插管、摆体位耳鼻喉科08:30扁桃体摘除全麻肝胆科08:25LC全麻胸外科09:05胸腔镜下漏斗胸矫形全麻手术室在前一天接到手术通知单后发现病人信息与实际不符，与病区联系后更正，手术当日发现仍未更正，再联系社保局改，医生08：10到，08：30插管、摆体位普外科808:30腹腔镜结肠切除全麻泌尿科08:29输尿管镜检查全麻08:30输尿管铁激光手术全麻神经外科08:40V-P分流全麻医生08：17到，08：20插管、摆体位骨科08:40关节置换全麻医生08：20到，08：23插管、摆体位耳鼻喉科08:30扁桃体摘除全麻肝胆科08:30LC全麻泌尿科08:30前列腺电切全麻普外A
16、08:30腹腔镜结肠切除全麻甲乳科08:30乳房切除全麻血管科08:30大隐静脉剥离术全麻皮肤科08:30基底细胞癌切除全麻08:40玻切+超乳局麻医生08：20到眼科08:29臼内隙手术局麻整改措施实施前，XX年07月21日一07月30日所有首台手术切皮时间统计情况:共95台手术,首台手术准点执行不达标合计36台，不达标率为37.89%,首台手术准点执行率为62.ll%o附表三：整改前首台手术准点检查不达标原因汇总表:原因类别项目次数百分比累计百分比手术医生原因未提早到手术间1125.58%25.88%临时改变手术方式12.33%28.21%临时调整手术顺序12.33%30.54%病人原因特
17、殊体位摆放困难1534.88%65.42%病人术前需要定位12.33%67.75%病人特殊情况：手术被暂停；血糖高；等会诊等511.63%79.38%麻醉师原因重大手术麻醉复杂818.60%97.68%麻醉特殊情况：麻醉师在别间帮忙；12.33%100%(2)、真因分析：针对以上原因分析，整改措施实施前，通过对XX年08月01日一08月31日所有首台手术切皮时间进行统计，记录首台手术准点执行不达标的详细情况，进行真因分析，汇总结果如下。附表四：XX年8月手术准点执行不达标情况:日期手术名称医生医生到达麻醉结束划刀时间原因8月4日听神经瘤手术07：4008：1508：50摆放体位8月5日肺叶切除
18、08：2508：3208：50医生未提前到，摆体位8月6日二尖瓣置换08：2008：4008：50麻醉较复杂8月8日巨乳缩小术08：2508：3508：40医生对手术开始时间的执行理解有误8月11日关节置换08：2009：0009：10麻醉穿刺困难，请心内科会诊双踝内固定08：2009：0009：10第一台病人心脏不好，暂停，改做第二台冠脉搭桥08：2008：3308：55麻醉复杂8月13日冠脉搭桥08：1508：2008：46麻醉较复杂8月13日食道手术08：3008：3508：45医生未提前到，摆体位8月18日颅内胆脂瘤08：1808：2509：00病人情况特殊，麻醉及体位困难8月19日颅
19、内脑膜瘤瘤08：1508：4009：00病人术前需导航，麻醉及深静脉置管困难微血管减压08：1008：3009：00病人情况特殊，麻醉及体位困难8月20日冠脉搭桥手术08：1508：4509：00病人情况特殊，麻醉困难8月21日腺样体切除术08：1008：4008：45病人（小儿）不配合肩关节镜08：1508：2008：45病人情况特殊，麻醉困难微血管减压08：1008：2008：55病人情况特殊，体位困难微血管减压08：1508：2009：00病人情况特殊，体位困难8月22日腹腔镜下肾部分切08：2008：3008：45摆放体位三叉神经手术08：1708：2509：00摆放体位8月25日冠脉
20、搭桥手术08：2008：3509：04心脏手术，麻醉及体位复杂8月27日胶质瘤切除08：2008：3809：05早上临时决定先做磁共振脑膜瘤切除08：1508：3008：50病人情况特殊，麻醉及体位困难8月28日大隐静脉剥离08：1508：3008：50病人麻醉前上厕所8月29日三叉神经手术08：2009：0009：15术前导航首台手术准点执行率不达标原因通过对XX年08月01日08月31日所有首台手术准点执行不达标手术的原因分析，汇总后发现特殊体位的摆放、重大手术麻醉复杂、医生未提前到手术室是造成手术准点执行率较低的主要原因。备注：根据实际情况，调整以“医生08：20以前进入手术室，08：4
21、0以前划刀”作为手术开始的标准。(3)、整改措施实施后，通过对XX年09月01日-XX年12月31日所有首台手术准点执行情况进行检查，检查结果汇总如下：附表五：XX年9月首台手术总计271台，手术准点执行达标的235台，不达标的36台，手术准点执行率为87%,手术准点执行不达标原因分析：原因台数(36台)百分比医生未提前到手术室：医生临时开会；医生援陕刚回来，不清楚相关规定；医生去考试了；进行操作比赛演练；1541.6%特殊体位摆放困难822.2%高难度麻醉：病人情况不好；病人躁动不配合置管；重大手术麻醉复杂；患者为吸毒、丙肝阳性，麻醉前做颈内置管；719.4%等待外院教授25.5%交接班不到
22、位，手术物品准备不充分：口腔科和神经外科的植入材料没有提前送，延误消毒时间12.8%麻醉插管后，再调整了麻醉机位置12.8%临时改变麻醉方法12.8%麻醉插管后手术医生重新定位手术切口标记12.8%附表六：XX年10月首台手术总计251台，手术准点执行达标的238台，不达标的13台，手术准点执行率为95%,手术准点执行不达标原因分析：原因台数（13台）百分比医生没有提前到手术室527.7%体术体位摆放困难316.7%不明原因15.6%术前医生临时安排去CT室定位15.6%病人家属未到，病人不肯进手术室，延误划皮时间15.6%病人血糖低15.6%临时更改麻醉方式15.6%附表七：XX年11月首台
23、手术总计247台，手术准点执行达标的239台，不达标的8台，手术准点执行率为97%,手术准点执行不达标原因分析：原因台数（8台）百分比高难度麻醉450%麻醉过程中，发生麻醉机故障，病人快速房颤112%医生未能提前到手术室：主刀医生门诊有事，临时通知手术室晚接病人112%患儿不配合112%术前手术室没有第一时间接到病人112%附表八：XX年11月首台手术总计277台，手术准点执行达标的275台，不达标的2台，手术准点执行率为99.2%,手术准点执行不达标原因分析：原因台数（2台）百分比医生未能提早到手术室：参加医院年终测评2100%附表九：XX年9月-XX年12月每月手术准点执行达标率趋势图:首台手术准点执行达标率趋势图09月IOflIl月12月M87%95%97%99%附表十:XX年8月-XX年12月手术准点执行不达标主要原因发生次数情况对比汇总表：日期医生未提前到手术室特殊体位摆放困难高难度麻醉8月份511109月份158710月份53511月份10412月份200被改后主要原因发生次数对比图医生未提欣。.于关室归球参位!！我l*642086420
