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1、最新：中国结直肠癌及癌前病变内镜诊治共识结直肠癌是我国常见的恶性S中瘤之一，其发病率和死亡率均保持上升趋势,2020年中国结直肠癌新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例，严重威胁人民生命健康。大量的研究和实践已经表明结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降低结直肠癌的死亡率。因此，中华医学会消化内镜学分会结直肠学组牵头，联合国内消化、消化内镜以及消化病理专家共同制订了本共识，本共识主要从定义及术语、结肠镜筛查实施、结直肠癌及癌前病变早期诊断、治疗及术后注意事项和随访5个方面分别进行了阐述，以期为我国结直肠癌及癌前病变内镜诊治的规范开展提供参考，提高我国结直肠癌防治效果。【关键词】结直肠肿瘤；癌前病
2、变；筛查；诊断；治疗一刖言结直肠癌(colorectalcancer,CRC)是我国常见的恶性S中瘤之一。根据Globocan2020数据，2020年中国结直肠癌新发病例55.5万例，其中男性31.9万例，女性23.6万例，占全部恶性肿瘤发病的12.2%,在全部恶性W瘤中居第2位，居消化道肿瘤第1位；2020年中国结直肠癌死亡病例28.6万例，其中男性16.5万例，女性12.1万例，占全部恶性肿瘤死亡的9.53%o反观美国的数据,美国结直肠癌发病率和病死率从1985年开始持续下降，2000年后呈快速下降趋势，从2000年至2016年，美国结直肠癌整体发病率年均下降3.3%,病死率年均下降3%o
3、因此，降低我国结直肠癌的发病率和死亡率是刻不容缓的重大临床科学问题。大量的研究和实践已经表明结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降低结直肠癌的死亡率。随着人群结直肠癌筛查项目的广泛开展，规范结直肠癌筛查方案对保障结直肠癌防治效果至关重要。因此，中华医学会消化内镜学分会结直肠学组牵头，联合国内消化、消化内镜以及消化病理专家共同制订了本共识，以期为我国结直肠癌及癌前病变内镜诊治的规范开展提供参考，提升我国结直肠癌防治效果。本共识主要从定义及术语，结肠镜筛查实施，早期结直肠癌及癌前病变的内镜诊断、治疗及术后注意事项和随访共5个方面分别阐述，对结直肠癌筛查提供指导性建议，供临床医师参考。本共识的制定方法如下
4、：（1）成立筹备小组。（2）分组进行文献检索,数据库包括TubMedxEmbasexWebofSciencex中国知网（CNKI）、万方数据库、维普医药等，参考国内外相关共识和指南，对筛选后的文献进行评价分级。（3）采用推荐等级的评估、制定与评价（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE）系统（表1）评估证据质量和推荐强度，证据质量分为高质量、中等质量、低质量和极低质量4个等级，推荐强度分为强推荐和弱推荐2个等级；证据质量仅为决定推荐强度的因素之一，低质量证据亦有可能获得强推荐。（4）召开专家研讨会，与会
5、专家进行讨论、表决并提出修改意见，表决选择包括完全同意；同意，有部分保留意见；反对，有部分保留意见；完全反对，以+表决人数80%认为达成共识,纳入本共识。表1推荐等级的评估、制定与评价（GRADE）系统证据质量与推荐强度分级项目内容证据质量分级高（八）非常有把握：观察值接近真实值对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但亦中（B）有可能差别很大低（C）对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有较大差别极低（D）对观察值几乎无把握：观察值与真实值可能有极大差别推荐强度分级强（1）明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当二.基本概念陈述1：结直肠癌是
6、起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤。其中早期结直肠癌是指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层，无论大小及有无淋巴结转移的结直肠癌。(证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%)结直肠癌：是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是常见的恶性肿瘤之一。早期结直肠癌：指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层，无论大小及有无淋巴结转移的结直肠癌。肿瘤浸润局限于黏膜层者称为黏膜内癌(M期癌),浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者称为黏膜下癌(SM期癌)。上皮内瘤变：是一种病理诊断术语，低级别上皮内瘤变(IOW-gradeintraepithelialneoplasia,LGIN)相当于原来的轻、中度异型增生,高级别上皮内瘤变(hi
7、gh-gradeintraepithelialneoplasia,HGIN)则包括重度异型增生、原位癌、原位癌可疑浸润以及黏膜内癌。侧向发育型肿瘤(IaterallyspreadingtumorzLST):指直径10mm,沿肠壁黏膜侧向扩展而极少向肠壁垂直生长的一类表浅性结直肠病变，依据其表面形态可分为颗粒型(LSTgranuIartype,LSTG非颗粒型(LSTnon-granulartype,LST-NG)oLST-G又分为颗粒均一型(nodularKomogeneoustypezLST-G-H)和结节混合型(nodularmixedtype,LST-G-M)zLST-NG又分为扁平隆起
8、型(flatelevatedtype,LST-NG-F)和假凹陷型(pseudo-depressedtypezLST-NG-PD)oLST有黏膜下浸润风险。遗传性结直肠癌：遗传性结直肠癌主要分为两类，第1类为非息肉病性综合征，包括林奇综合征(Lynchsyndrome)和家族性结直肠癌X型林奇样综合征；第2类是息肉病性综合征，包括家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis,FAP)、MUTYH基因相关息肉病(MUTYH-associatedpolyposis)、遗传性色素沉着消化道息肉病综合征(Peutz-Jegherssyndrome,PJS)、幼年性息肉综
9、合征(juvenilepolyposissyndromeJPS)和锯齿状息肉病综合征(serratedpolyposissyndrome,SPS)o间期结直肠癌(intervalcolorectalcancer):也称为结肠镜后结直肠癌(post-colonoscopycolorectalcancer,PCCRC),指结肠镜筛查或监测未被发现，而在推荐的下一次检查日期前发生的结直肠癌。陈述2:结直肠癌前病变指已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括结直肠腺瘤、腺瘤病(家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病).无蒂锯齿状病变.传统锯齿状腺瘤以及炎症性肠病相关的异型增生。(证据质量：高；推
10、荐强度：强；共识水平：100%)结直肠腺瘤：是结直肠最常见的癌前病变，发生率随年龄增长而增高，经由经典的腺瘤一腺癌途径癌变，可分为管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤和绒毛状腺瘤，以绒毛状腺瘤癌变率最高，管状腺瘤最低。进展期腺瘤：指满足以下一项或多项标准的腺瘤：直径10mm;绒毛或管状绒毛状腺瘤；有高级别上皮内瘤变。腺瘤性息肉病：包括家族性腺瘤性息肉病和非家族性腺瘤性息肉病,家族性腺瘤性息肉病是APC基因胚系突变引起的常染色体显性遗传病FAP)和衰减型家族性腺瘤性息肉病(attenuatedFAP)家族性腺瘤性息肉病的结直肠息肉在组织学上几乎均为各种普通型腺瘤,发展为结直肠癌的风险几乎为100%。MUTY
11、H基因相关息肉病是由MUTYH双等位基因突变引起的常染色体隐性遗传综合征，且APC基因突变检测阴性，肠道表型有典型的多发性腺瘤样息肉(其息肉类型也可以是增生性息肉或无蒂锯齿状病变)或无伴发肠道息肉的结直肠癌，包括经典型家族性腺瘤性息肉病(Classicalo无蒂锯齿状病变(sessileserratedlesions,SSL):2019年世界卫生组织新增术语，既往被称为无蒂锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P),内镜下呈现扁平隐匿的特点，容易被漏诊。SSL是经由锯齿状途径癌变最重要的癌前病变。传统锯齿状腺瘤(traditionalserratedadenoma,TSA):与增生性息肉(hyperpla
12、sticpolyps,HP)、SSL同属于锯齿状病变。TSA发生率低，内镜下表现多变，多发生在左半结肠。TSA的典型组织学特征为具有绒毛状结构，其上被覆高柱状上皮，核呈杆状或狭长型，胞质嗜酸性，常出现异位的隐窝结构。TSA也经由锯齿状途径癌变。炎症性肠病(inflammatoryboweldiseaseJBD)相关异型增生：指IBD患者肠上皮发生明确的肿瘤性改变且病灶局限于上皮基底膜内，根据内镜表现分为内镜下可见异型增生(visibledysplasia)和内镜下不可见异型增生(invisibledysplasia)o导致IBD相关异型增生发生的危险因素包括IBD起病年龄小、病程长、病变范围广
13、、炎症程度重，以及合并原发性硬化性胆管炎。异型增生多发生于炎症程度重的部位，常为多灶性、相互不连续的病灶。内镜治疗有关定义及术语：整块切除(enblocresection):病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2mm垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。完全切除(completeresection/ROresection):整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。治愈性切除(curativeresection):整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险，即达到完全切除且
14、无淋巴结转移风险。局部复发(localrecurrence):术后6个月以上原切除部位及周围1cm发现肿瘤病灶。残留(residual):术后6个月内原切除部位及周围1Cm发现肿瘤病灶。=结肠镜筛查实施陈述3:高龄.男性、长期吸烟、肥胖.大量饮酒、糖尿病.炎症性肠病.结直肠肿瘤家族史.长期摄入红肉和加工肉类等是结直肠癌危险因素，针对具有这些危险因素的患者进行筛查有助于减少结直肠癌和癌前病变的发生。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%）年龄与性别：高龄和男性是结直肠癌明确的危险因素,结直肠癌发病率随着年龄的增长而增加，我国结直肠癌的发病率和死亡率从40岁开始呈快速增长趋势，因此对适龄
15、人群特别是老年男性进行筛查是结直肠癌重要的防控措施。吸烟：研究显示吸烟人群结直肠癌发病风险更高，结直肠癌风险随日吸烟量、烟龄和累计吸烟量的增加而升高，结直肠癌发病率可随戒烟时间的延长和戒烟年龄的提前而降低。肥胖：超重或肥胖影响结直肠腺瘤的发生和癌变过程，超重或肥胖的个体患结直肠癌的风险更高。饮酒：乙醇是第一类致癌物，研究表明，长期大量饮酒是结直肠癌的独立危险因素，有研究显示每日饮酒乙醇含量增加10g,结肠癌的发病风险增加7%o糖尿病：2型糖尿病患者的结直肠癌发病率和死亡率明显高于非糖尿病患者，是结直肠癌发病的独立危险因素。IBD:IBD是结直肠癌明确的危险因素，IBD患者的癌变风险高于普通人群
16、。溃疡性结肠炎或结肠克罗恩病患者发生结直肠癌的风险是正常人群的2倍。IBD相关的结直肠癌约占结直肠癌总死亡率的2%,占IBD患者年死亡人数的10%15%病变广泛的溃疡性结肠炎患者发生结直肠癌的风险最高,在诊断后810年或在结肠活检中发现异型增生时,发生结直肠癌的风险显著增加。家族史：与普通人群相比，一级亲属患结直肠癌的人群结直肠癌及腺瘤的发病风险更高。有数据表明，有1名以上一级亲属患结直肠癌时，该个体患结直肠癌的总体风险比为2.24,家族中有2名以上亲属患结直肠癌时，总体风险比将升至3.97o饮食习惯：多项研究证实以大量摄入肉类、脂肪、糖类或甜品为特点的西式膳食模式可增加结直肠癌发病风险，而高
17、纤维饮食和素食可能是结直肠癌的保护因素；研究报告显示,加工肉类每日多摄入50g,红肉每日多摄入IOog,结直肠癌的发病风险增加12%16%。世界卫生组织国际癌症研究机构将红肉归为对人类致癌可能性较高致癌物（2A类致癌物,动物实验中致癌证据充分，对人体理论上有致癌作用，但对人类致癌性证据有限），而加工肉制品被列为对人类确定致癌物（1类致癌物）。陈述4:加强对消化内镜医师的规范化培训及检查过程的质控监测，强化发现早期结直肠癌及癌前病变的意识，有助于提高对早期结直肠癌及癌前病变的识别与诊断能力。（证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%）对于消化内镜医师，要重点提高对早期结直肠癌及癌前病变的识
18、别、诊断能力。因此，有必要加强内镜医师的规范化培训，规范结肠镜操作，努力强化和培养发现早期结直肠癌及癌前病变的意识，提高对病变的识别能力，减少病变遗漏。在结肠镜检查过程中，仔细观察结肠黏膜的细微变化，包括黏膜色泽变化，血管纹理变化以及有无隆起或凹陷性病变等，尤其注意结直肠微小病变、平坦型病变和凹陷型病变的识别，因为此类病变可能具有更高的恶性变倾向。同时加强对操作过程的质控监测，提高对早期结直肠癌及癌前病变的识别与诊断能力。四.早期结直肠癌的内镜诊断陈述5:结肠镜检查（含病理活检）是结直肠癌筛查.诊断的金标准，高质量结肠镜检查是提高早期结直肠癌及癌前病变检出率的关健。（证据质量：高；推荐强度：强
19、；共识水平：100%）结肠镜检查是结直肠癌筛查的金标准，高质量结肠镜检查是提高早期结直肠癌及癌前病变检出率的关键。近期一项荟萃分析发现，结肠镜对腺瘤的漏诊率约为26%,进展期腺瘤漏诊率达9%o一项队列研究显示,在长期随访中，与980154例未进行结肠镜检查患者相比，304774例正常结肠镜检查患者发生结直肠癌的风险降低。建议在结肠癌及癌前病变筛查时严格执行结肠镜检查的质控标准。目前较为公认的高质量结肠镜检查质控标准包括：合格的肠道准备（如波士顿评分6分）率90%;盲肠插镜率95%;退镜时间6min;腺瘤检出率（adenomadetectionrate,ADR）15%z其中男性20%,女性10%
20、合格的肠道准备率应90%,充分的肠道准备是结肠镜检查顺利完成及提高病变检出率的前提条件。肠道准备不充分时结直肠ADR显著降低，漏诊率显著上升。目前有多种肠道准备评分量表，包括波士顿肠道准备量表(Bostonbowelpreparationscale,BBPS)、渥太华量表等，近年来随着人工智能的发展，也有相应辅助工具可实时反馈肠道准备质量，其中BBPS稳定性较高、方便学习、应用最广，通常BBPS评分6分可认为肠道准备充分。研究表明，盲肠插镜率95%的内镜医师,其所诊治患者的间期结肠癌发病率显著低于盲肠插镜率80%的内镜医师所对应的患者。因此，在排除肠道准备极差、肠道狭窄等因素后，推荐盲肠插镜率
21、95%.一项研究表明与平均退镜时间6min的内镜医师相比退镜时间6min的内镜医师ADR明显增加，可从11.8%提升至28.3%o因此推荐结肠镜退镜时间6min,适当延长退镜时间可能进一步提高ADR。ADR被认为是与结肠镜质量最相关、最重要的指标，ADR每增加1%,间期结直肠癌发病风险降低3%,致命性间期癌风险降低5%o欧美国家的经验表明：在50岁以上的无症状平均风险人群中ADR应25%,男性30%,女性20%o近期研究显示,中国人群的ADR为14%15%,建议我国适龄一般人群的ADR目标值15%,其中男性20%,女性10%.FIT或粪便DNA阳性人群的ADR应高于此标准。陈述6:漏检是间期结
22、肠癌发生的重要原因，其中，右半结肠漏检率高，提高右半结肠病变检出率，可有效减少间期结肠癌的发生。(证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%)结肠镜检查是发现结直肠肿瘤最敏感的方法，但是结肠镜检查有一定漏诊率，腺瘤漏诊率高达26%,主要发生在近端结肠，以锯齿状病变和平坦型腺瘤为主。这些漏诊的腺瘤后续可能发展为结直肠癌，在5年内，大约1.8%。的人因结肠镜检查漏诊后续发展为结肠癌。通过结直肠癌筛查，左半结肠癌的发生风险可降低83%87%,而右半结肠癌风险仅下降26%68%。其原因可能与下列因素相关：与左半结肠相比，右半结肠病变高级别增生或腺癌体积较小、平坦型病变多见，且右半结肠较难清洁，肠道
23、准备成功率显著低于左半结肠和横结肠。近端结肠锯齿状病变检出率每提高1%,间期结肠癌死亡风险就降低3%0陈述7:高清白光结肠镜检查是检出早期结直肠癌及癌前病变的有效方式，建议采用巴黎分型和(或)山田分型描述早期结直肠癌及癌前病变的内镜下形态。(证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%)肠道准备合格后，高清白光结肠镜检查是发现早期结直肠癌及癌前病变的基础及有效方式。近年来，为了提高结肠病变检出率、降低漏诊率，电子染色内镜技术，如窄带光成像(narrowbandimaging,NBI)、蓝光成像(bluelightimaging,BLI)、联动成像(Iinkedcolorimaging,LQ)
24、、电子分光色彩强调技术(flexiblespectralimagingcolorenhancement,FICE)、高清智能电子染色内镜(I-SCAN)等在临床中广泛应用。目前，一般认为电子染色技术虽对实时判断结肠病变的病理性质有所帮助，但是这些电子染色技术是否能够提高结肠病变检出率尚存在争议。因此，高清白光结肠镜检查仍是发现结肠病变最为主要的方法。消化道浅表肿瘤的巴黎分型将结直肠病变分为3种类型。-1型;隆起型O-Il型（平坦型）和O-In型（凹陷型）oO-I型根据病变形态，可细分为O-IP型（有蒂型）、O-ISP型（亚蒂型）和O-IS型（无蒂型）；0-n型可进一步细分为0-11a（浅表隆起
25、型）、O-Hb（完全平坦型）和O-IIC（浅表凹陷型）3个亚型1型与0-11型高度差界限在结肠为2.5mm,为了区分0-1型和O-Il型，以病变高于周围黏膜的高度为依据，结肠柱状上皮的划分标准为2.5mm;而为了区分O-Hc型和O-In型,以病变低于周围黏膜的深度为依据，结肠柱状上皮的划分标准为1.2mmo山田分型是记载消化道隆起息肉的主要分类方法,其从形态学上进行分类,与病变的良恶性和组织学无关。根据息肉形态不同分为4型，山田I型：隆起的起始部较平滑，界限不清；山田11型：隆起的起始部有明确界限，但无蒂；山田11I型：隆起起始部见有细颈，形成亚蒂；山田IV型：隆起起始部明显有蒂（图1）。图1
26、山田分型1A:山田I型息肉，呈丘状；1B:山田II型息肉，呈半球状；1C:山田In型息肉，有亚蒂；1D:山田IV型息肉，有蒂陈述8:色素内镜.内镜电子染色技术等对提高结直肠病变检出率及判断病理性质具有潜在价值，推荐有条件的地区综合使用白光内镜.色素内镜.内镜电子染色技术及放大内镜对病变进行观察和评估。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%）白光内镜：隆起型早期结肠癌及癌前病变在普通白光内镜下较易识别，但扁平型及浅表凹陷型病变不易被发现，检查时应仔细观察黏膜的细微变化,如局部色泽改变、轻微隆起或凹陷、毛细血管网中断或消失等。色素内镜：通过局部喷洒染色剂以显示病变范围和黏膜表面形态，然后
27、再用放大内镜观察结肠腺管开口形态，可提高结直肠癌早期诊断的准确性。常用染料包括靛胭脂、亚甲蓝、结晶紫。内镜电子染色技术：即图像增强技术，NBLBLLLCLI-SCAN等内镜电子染色技术可通过对不同波长光的切换突出显示黏膜表面结构和微血管形态，清晰观察病变的边界和范围。放大内镜：可将病灶放大100200倍,能观察结直肠黏膜表面的腺管开（隐窝形态）和微血管形态，可在不做活检的条件下判断病灶的病理类型，帮助鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变，并可对肿瘤的黏膜下浸润深度进行较为准确的判断，为病变能否行内镜治疗提供依据。新型超扩大细胞内镜高达520倍的放大倍率，可实现微观水平的观察（图2）。用适当的染料对细胞核进
28、行染色后，再逐倍放大观察，可对浅表黏膜层进行细胞学观察。图2新型超扩大细胞内镜，高达520倍的放大倍率2A:正常结肠黏膜细胞内镜下表现，腺腔呈类圆形，大小一致、细胞核规律排列于基底侧；2B:结肠腺瘤细胞内镜下表现，腺腔呈光滑的裂隙状，核长呈杆状，可呈假复层排列早期结直肠癌或癌前病变的结肠镜检查应以普通白光内镜为基础，在进镜及退镜过程中全面、细致地观察结直肠的每个部分，发现病变或可疑病变时，根据设备状况和个人习惯，综合使用色素内镜、电子染色内镜、放大内镜等特殊技术以进一步评估病变的大小、范围、浸润深度等信息。陈述9:人工智能辅助诊断技术有助于提高结直肠癌及癌前病变检出率，尤其适用于基层单位及操作
29、经验不足的医师。(证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：97.1%)近年来,基于人工智能的计算机辅助诊断(artificialintelligence-basedcomputer-assisteddiagnosis,AKAD)技术在医疗领域的应用日益广泛。AICAD在结肠镜检查领域已经显示出明确的应用价值，AIVAD能够客观评估肠道准备质量、结肠镜退镜时间并有效识别结直肠病变。多项研究表明人工智能辅助的结肠镜检查能够增加内镜医师的ADR和平均腺瘤检出数目，降低腺瘤和SSL的漏诊率，尤其是对于经验不足的内镜医师获益更大。因此，AKAD有望在广大基层医疗中心推广，从整体上提高内镜医师的结肠镜检查质
30、量和病变检出率。2022年中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识中指出了人工智能辅助诊断技术在我国医疗机构消化内镜诊治中的价值与意义,并推荐使用AKAD系统。陈述10：推荐使用pitpattern分型.JNET分型.NICE分型等描述病变特征，实时判断病理性质并指导治疗。（证据质量：中；推荐强度：弱；共识水平：100%）结合pitpattern分型、JNET分型及NICE分型等可有效判断病变的病理性质并指导治疗方式的选择。pitpattern分型:放大内镜可将病灶放大百倍,观察结直肠黏膜腺管开口，即隐窝形态。结直肠黏膜腺管开口分型,即pitpattern分型。通过实时观察到的pitpa
31、ttern分型,可在不做活检的条件下判断病变的病理性质，对鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变具有重要价值，并可对肿瘤的浸润深度进行较为准确的判断，为判断病变是否可行内镜治疗提供依据。pitpattern分型分为5型，各型形态及临床意义如表2所示。表2结直肠pitpattern分型推测的推荐的治分型模式图内镜图描述病理诊疗方式断正常黏内镜下治圆形pit膜及炎疗或观察ms增生性病变11c型结t小管状pit为主，但比正常Pit大树枝状pit性病变直肠癌管状腺瘤管状腺瘤绒毛状腺瘤早期癌黏膜下深层浸内镜下治疗或观察内镜下治疗内镜下治疗内镜下治疗内镜下治疗内镜下治疗或外科手术外科手术润癌JNET分型：是第1个通用的
32、放大NBI结直肠肿瘤分类。因结肠肿瘤的NBl放大分类方式较多且繁杂，不便于广泛地临床应用及学术交流。2014年，日本NBI专家小组JNET提出了第1个统一的结直肠NBI放大分类-JNET分型。JNET分型根据表面结构及血管结构分为1型、2A型、2B型、3型（见表3）。1型常提示HP和SSL,2A型提示为低级别上皮内瘤变，如管状腺瘤或管状绒毛腺瘤，2B型提示为高级别上皮内瘤变或黏膜下浅浸润癌，3型为黏膜下深浸润癌。1型、2A型和3型具有较高的准确性,而2B型的诊断效能则较弱。有研究提示,在临床应用中，2B型病变组织形态多样，从低级别上皮内瘤变到深浸润癌不等。另有一项研究表明，在799例JNET2
33、B型病变中，最终病理结果显示297例（37%）病灶病理为低级别上皮内瘤变，340例（43%）为高级别上皮内瘤变,67例（8%）为黏膜下浅层浸润癌,95例（12%）为黏膜下深层浸润癌。这些研究表明，JNET2B型的诊断效能欠佳,影响对病灶性质的判断及治疗方式的选择。近年来,有研究将JNET2B型进一步进行分类分为JNET2BIow型（不规则血管的分布和粗细程度较均一，腺管网络结构不规则，腺管边缘光滑，无破坏）及JNET2Bhigh型（不规则血管的分布及粗细程度不均一，腺管结构不规则或破坏）。结果显示，99%的JNET2BIow病变为低级别瘤变、高级别瘤变或黏膜下浅层浸润癌。相比之下，60%的JN
34、ET2Bhigh病变是黏膜下深层浸润癌。因此，对于术前评估为JNET2BIow的病例可考虑选择内镜下治疗，根据术后病理结果决定下一步处理策略。NICE分型：是不需要放大观察的结肠病变NBI分型，由日本、美国和欧洲的成员组成的国际合作小组，即结肠肿瘤NBI兴趣小组（ColonTumorNBIInterestGroup,CTNIG）在2009年提出。虽然放大观察可获得更详细的病变资料，但是研究表明，应用NICE分型对病变进行评估时，放大观察与非放大观察的检测效能无明显差异，也就是说，NICE分型可以不依赖放大内镜观察，因而更为简便实用，在放大内镜不普及的西方被广泛应用。NICE分型是第1种不依赖放
35、大观察的分型，其根据结肠病变的色泽、血管形态及腺管结构的不同对结肠病变进行分类。NICE分型才等病变分为1型，2型及3型，1型代表HP,2型则对应腺瘤，包括黏膜下浅层浸润癌，3型则与黏膜下深层浸润癌对应。具体分型见表4o表3结直肠病变JNET分型分血管结腺管结病理内镜表现型构构不可见。规则的增生性息肉如可见，黑色或1 或与周围白点与型无带锯齿状黏膜类背景黏病变似膜类似粗细均规贝N管低级别上皮内瘤变2 匀，分布状、分支A均一（网状或乳型格状或头状）螺旋状）内瘤变或黏2粗细不不规则膜下浅浸润B均，分布或不清癌（SMl）,型不均匀晰有时为深浸高级别上皮润癌存在血管稀疏3的区域，无结构型增粗的区域血管
36、中深浸润癌表4结直肠病变NICE分型分颜色血管结构表面结构病理类型内镜图像型表面缺乏可见均匀与周围黏1膜颜色相型近或更亮血管结一致白色构，或者或者深色仅有孤立点状结构，的条状血或没有明显结构较周围黏棕色血管腺瘤（包膜更显棕可见增粗包绕的卵括黏膜内T2色（证实由的棕色血圆形、管型癌和黏膜型血管引起管围绕白或分枝状下浅层浸的颜色改色结构白色区域润癌）变）相对背景部分区域黏膜呈深3血管明显结构扭曲黏膜下深棕色；有时型扭曲或缺或缺失层浸润癌伴不规则k三三失的白色区陈述11：特殊类型的pit形态可以辅助预测病变的病理类型并指导治疗。（证据质量：中；推荐强度：弱；共识水平：100%）随着对结直肠病变的认识
37、增加，内镜学者提出一些特殊类型的pit形态，主要包括：n-。、rn-H、IV-H、Vi轻度不整（SlightlyirregUIarVipitpattern,Vi-L）xVi高度不整（highlyirregularVipitpattern,ViH）等（表5）,这些特殊类型的pit形态可以辅助预测病变的病理类型并指导治疗。在pitpatternII型的基础上出现开口扩大，称为II-O型,SSL因其有黏液生成，导致腺管开口扩大，因此II-O型常提示SSLo在pitpattern分型基础上，藤井教授提出了边缘呈锯齿状、呈现蕨叶状外观或松塔形外观的IH-H及IV-H型腺管开口，常见于TSA。Pitpat
38、ternVi型进一步分为ViL及ViH两种亚型,Vi-H的特点是存在腺管开口管腔狭小，边界不清，内腔不整等特点，多提示存在黏膜下深浸润。表5结直肠特殊形态pitpattern推荐的特殊分推测的病模式图内镜图描述治型理诊断疗方式11型pitpatter内-0n的亚型，指T无蒂锯齿型开口出现开口状病变（SS扩大，呈圆形外L）mLjIV+Vi轻度不整(Vi-1.)In型pitpatter内n的亚型，指短传统锯齿镜棒状pit,且其边状腺瘤（TS下缘呈现毛刺状、A)治锯齿状外观疗IV型pitpatter内n的亚型，指树传统锯齿镜枝状或脑回状Pi状腺瘤（TS下t,且Pit边缘呈A)治现毛刺状、锯齿疗状外观
39、内黏膜内癌镜属于Vi分型的或黏膜下下亚型，不具备Vi浅浸润，少治高度不整特点的部分可出疗Vi型Pitpatte现黏膜下或rn可认为是Vi深浸润（外轻度不整1OOO科手m)属于Vi分型的亚型，指其中的Vi高度不整（Vi-H)pit结构存在损 害或破坏，主要 特点为存在腺管 开口边缘不整、外 多提示已科 出现黏膜手下深浸润术轮廓不清，管腔狭窄等特点陈述12:无蒂锯齿状病变和传统锯函状腺瘤属于癌前病变，可通过特殊的锯齿状途径发生癌变，应及时发现并切除。（证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%）2019年世界卫生组织指南第5版更新了锯齿状病变的分类，锯齿状病变分为：HP:SSL及伴有异型增生的
40、SSL（sessileserratedIesionswithdysplasia,SSL-D）;TSA。其中约75%为HP,约25%为SSL,TSA的发病率不足1%（表6）。HP是指无恶性转化风险的良性病变。SSL是一个新的诊断术语,由于SSL不一定具有异型增生和息肉结构因此2019年WHO将以往SSA/P更名为SSLoSSL及TSA为癌前病变,可通过锯齿状途径发展为结直肠癌，锯齿状途径是除传统腺瘤癌变之外的另一重要癌变途径，而且是间期癌发生的重要原因之一。锯齿状途径涉及一系列基因水平及表观遗传学的改变,主要的分子机制包括BRAF突变、KRAS突变、CpG岛甲基化以及微卫星不稳定性。近期一项研究
41、显示，近端锯齿状息肉的检出率与结肠镜后间期结直肠癌的发生率呈负相关。TSA发病率小于1%,内镜下病变通常较大、形态多变，可呈分叶状、有蒂状或为LST,主要发生在左半结肠。TSA的恶性变途径主要包括KRAS突变、BRAF突变、CPG岛甲基化以及WNT通路激活等。一项来自瑞典的前瞻性队列研究显示，首次诊断为结直肠息肉的18岁及以上患者中，诊断为管状绒毛腺瘤、绒毛状腺瘤和SSL患者的结直肠癌死亡率高于对照组。因此，应及时发现并切除锯齿状病变以预防结直肠癌的发生。表6WHO结直肠锯齿状病变分类的变化WHO结直肠锯齿状病变分类2010WHO结直肠锯齿状病变分类年第4版2019年第5版增生性息肉(HP)增
42、生性息肉(HP)微泡HP(MVHP)微泡HP(MVHP)富含杯状细胞的HP(GCHP)富含杯状细胞的HP(GCHP)缺乏黏蛋白的HP(MPHP)无蒂锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)无蒂锯齿状病变(SSL)无蒂锯齿状病变伴异型增生(S伴或不伴异型增生SLD)传统锯齿状腺瘤（TSA）传统锯齿状腺瘤（TSA）锯齿状腺瘤，未分类陈述13:无蒂锯齿状病变容易漏检，应加强对这类病变的认识，提高无蒂锯齿状病变检出率；在结肠镜检查时应仔细寻找无蒂锯齿状病变，特别是在右半结肠。（证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：94.1%）不同研究之间报道的SSL患病率差异大，部分原因是内镜医师对锯齿状病变的检出率不同,因为
43、检出率似乎高度依赖操作人员。很大一部分近端SSL可能在结肠镜检查中被遗漏。高质量结肠镜检查对于发现和切除该类病变至关重要。一篇纳入17项研究共129001例患者的荟萃分析显示：锯齿状病变的平均检出率约为19%,其中SSL为2.5%,TSA为0.3%,亚组分析显示男性（22.0%）的锯齿状病变检出率高于女性（14.0%）,白种人（25.9%）高于亚洲人（14.6%）,白种人群中SSL的检出率（2.9%）也高于亚洲人（0.7%）o提高内镜医师对锯齿状病变的认识是提高SSL检出率的重要方法。SSL通常呈平坦或无蒂状，平均大小为57mm,大多数位于右半结肠。SSL白光下特点为颜色苍白、边界模糊、形状不
44、规则、云雾状外观、可见黏液帽覆盖。NBI下可见隐窝内黑点、pit呈11-0型腺管开口，NBI下NICE分型通常为1型，JNET分型也为1型。内镜下出现双层隆起、中央凹陷及局部明显发红是SSL合并异型增生的重要特征。一项前瞻性对照试验显示，对内镜医师进行简短的培训，可显著提高锯齿状病变的检出率，且提高是长期的。因此，内镜医师应加强对这类病变的认识和识别，以优化SSL的检出率。陈述14:超声内镜有助于判断结直肠癌的浸润深度。（证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%）超声内镜能够从垂直方向直接观察病变的浸润深度及周围器官浸润情况，可据此预测病变有无转移，判断是否适宜内镜下治疗。超声内镜下病变
45、浸润深度是否超过SM1通常作为是否适宜内镜下治疗的重要依据。需要注意的是，结直肠病变部位与形态、黏膜下炎细胞浸润程度及肿瘤浸润前端部有无纤维组织增生等因素均可影响超声内镜诊断的准确率。有文献显示超声内镜对结直肠癌浸润深度的准确率和放大染色内镜相当，大约为71%o超声内镜对早癌结直肠癌的T分期显著优于放大内镜。但超声内镜判断N分期的准确性欠佳，难以区分炎性和转移性淋巴结。五.早期结直肠癌的内镜治疗陈述15:发现并切除癌前病变可以有效阻断结直肠癌的发生，是结直肠癌防控的主要手段。（证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%）80%90%的散发性结直肠癌均遵循腺瘤一癌的发生发展途径。至少25%的
46、男性和15%的女性在接受结肠镜筛查时会发现一个或多个腺瘤；在60岁的老年人中，腺瘤性息肉的发病率可达到40%。及时发现并内镜下切除腺瘤可以有效阻断结肠腺瘤发展为结直肠癌的可能性。SSL和TSA亦属于癌前病变，可通过特殊的锯齿状途径发生癌变，均应及时发现并切除。与初次内镜检查未发现息肉的患者相比，晚期腺瘤或锯齿状病变患者发生结直肠癌的多变量风险比分别为4.07(95%CI:2.89-5.72)和3.35(95%C7:1.378.15)。切除腺瘤是预防结直肠癌的首要措施，而发生进展期结肠腺瘤与高危结肠腺瘤的患者切除病变后进行密切内镜随访的必要性更为迫切。陈述16:对于结直肠腺瘤性息肉或长径5mm的息肉，均建议行内镜下切除。(证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%)2022年中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识提出该建议，鉴于目前的临床及研究数据，本共识继续推荐并保留该建议。腺瘤性息肉是结直肠癌最主要的癌前病变，目前的临床证据支持发现和切除腺瘤可
