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1、最新：中华医学会肺癌临床诊疗指南2023摘要为进一步规范中国肺癌的防治措施、提高肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、为各级临床医务人员提供专业的循证医学建议，中华医学会肿瘤学分会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，经过共识会议制订了中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）1本指南2023版更新内容包括在筛查部分删除了根据高加索人群流行病学调查所确定的肺癌高危人群特征（长期重度吸烟），保留基于中国人群流调确认的肺癌高危人群特征，并建议筛查机构通过完整的说明及介绍使筛查人群充分了解肺癌筛查的益处和局限性。病理部分在组织标本诊断原则中增加了四种神经内分泌肿瘤（典型类癌、不典型类癌
2、、大细胞神经内分泌癌、小细胞肺癌）的病理特点。在外科部分，根据几项临床研究的结果（CALGB140503xJCOG0802.JCOG1211）,提出了对于部分外周型病灶可有更多的术式选择。在内科部分，更新内容包括免疫新辅助使得早中期非小细胞肺癌患者的预后大幅改善。在中晚期非小细胞肺癌的治疗中，放化疗后的免疫巩固有了更多的选择，晚期非小细胞肺癌常见的敏感突变基因如表皮生长因子受体（EGFR）突变、间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合和少见靶点如MET外显子14跳变、RET融合、ROS1融合、NTRK融合等都有相应的药物相继获批，使得医生和患者有了更多的选择。此外，多个免疫检查点抑制剂在晚期非小细胞肺癌
3、和小细胞肺癌的治疗中相继获批并写入指南，使得晚期肺癌患者的生存进一步得到了提高。本指南以国家批准的应用指征为原则，以国内实际可应用的药品为基础，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，整合近年来肺癌筛查、诊断、病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段以及随访等诊治方面的最新循证医学证据，旨在为临床医师、影像、检验、康复等专业人员提供合理的推荐建议。原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界各国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一1L2022年中国的所有恶性肿瘤新发病例中肺癌排名第1位，占18.06%,而肺癌死亡人数占中国恶性肿瘤死亡总数的23.9%,同样排名第1位20早期肺癌多无明显症状，临床上多
4、数患者出现症状就诊时已属晚期，晚期肺癌患者整体5年生存率在20%左右30为进一步规范我国肺癌防治措施、提高肺癌诊疗水平、改善患者预后、为各级医师提供专业的循证医学建议，中华医学会肿瘤学分会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，结合国际指南和中国国情，整合近年来肺癌诊治新进展，制订了中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版），旨在为各级临床医师提供肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访等方面的循证医学证据和指导性建议。第一部分：肺癌的筛查多年来国内外一直致力于通过筛查来实现肺癌的早诊早治，并最终降低肺癌相关死亡率。2011年美国国家肺癌筛查试验的随机对照研究结果显示,与X线摄影相比
5、，采用低剂量CT（low-dosecomputedtomography,LDCT）对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌死亡率下降20%4o欧美多家权威医学组织的肺癌筛查指南均推荐在高危人群中采用LDCT进行肺癌筛查5-7o近年来,我国越来越多的医疗机构已开展或拟开展LDcT肺癌筛查，但国内对肺癌LDCT筛查的认识和诊疗水平存在较大差异。与西方国家相比，我国的肺癌发病危险因素更为复杂，除吸烟外，在二手烟、环境油烟等综合因素的影响下，我国女性非吸烟人群发生肺癌的比例远高于西方人群8,因此,在肺癌筛查的具体实践中必须考虑到东西方差异。基于我国的肺癌筛查实践和既往的国内外筛查指南，本指南制定了如下参考意见。
6、一、筛查人群的选择（一）年龄段（2A类推荐证据）本指南推荐在45岁人群中开展肺癌筛查。2015年全国肿瘤统计数据显示，肺癌的年龄别发病率及死亡率在45岁之后显著增加9,因此，推荐肺癌筛查的起始年龄为45岁。（二）肺癌的危险因素（2A类推荐证据）肺癌筛查的获益随着肺癌发病风险的增加而增加，对高危人群进行筛查是目前国内外专家的共识。本指南对于高危人群的选择充分考虑了除年龄外的肺癌危险因素，结合中国肺癌的发病特点，推荐在符合年龄段的基础上,含有下列危险因素之一的人群进行肺癌筛查。1 .吸烟：吸烟可显著增加肺癌的发病风险。吸烟人群的肺癌发病及死亡风险高于不吸烟人群，既往吸烟人群的肺癌发病和死亡风险亦显
7、著升高10L同时，吸烟剂量和肺癌发病风险呈线性正相关趋势11o起始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长引发肺癌的相对危险度越大。建议吸烟量20包年的人群进行肺癌筛查。吸烟与鳞状细胞癌和小细胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)的关系相对更为密切12,鳞状细胞癌和SCLC常呈中央型生长，因此，重度吸烟人群若条件允许可进行荧光支气管镜筛查，同时开展戒烟宣传教育。2 .二手烟或环境油烟吸入史:亚洲人群中非吸烟女性的肺癌发生率显著高于欧美人群，推测可能与二手烟暴露和厨房等场所的环境油烟暴露有关。荟萃分析显示，二手烟暴露显著增加肺癌发生风险13o炒炸等烹饪方式产生的厨房油烟可导
8、致DNA损伤或癌变，是中国非吸烟女性罹患肺癌的重要危险因素之一14-16o3 .职业致癌物质暴露史：长期接触氧171W181镀191铭201镉21及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险220另外，二氧化硅23和煤烟24也是明确的肺癌致癌物。4 .个人肿瘤史：既往罹患其他恶性W瘤者可能携带异常基因突变，基因突变可增加肺癌的发病风险251对于肺癌基因筛查的研究仍在进行中2605 .一二级亲属肺癌家族史:一级亲属被诊断为肺癌的个体患肺癌的风险明显升高27o有肺癌家族史的人群可能存在可遗传的肺癌易感位点2806 .慢性肺部疾病史：慢性阻塞性M疾病291肺结核30和肺纤维
9、化31等慢性肺部疾病患者肺癌发病率高于健康人群。支气管肺组织的慢性炎症及其在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌32o二、筛查技术（一）LDCT（1类推荐证据）目前全球发布的肺癌筛查指南均推荐采用LDCT用于肺癌筛查。国内外多项研究均显示，与胸部X线比较，LDCT可显著提高肺癌的检出率并降低肺癌相关死亡率，具有较高的灵敏度和特异度33-350本指南推荐采用LDCT进行肺癌筛查。（二）其他技术（3类推荐证据）对于可疑的气道病变，建议采用支气管镜进一步检查。对于重度吸烟的患者，条件允许的情况下，可行荧光支气管镜检查36o人工智能辅助技术可降低CT影像读片的压力，并在一定程度上提高肺部结节诊
10、断的准确性371通过外周血循环肿瘤细胞、外泌体、自身抗体、肿瘤游离DNAx微小RNA（microRNA）等手段进行肺癌筛查的方法仍在探索中。辅助检测手段和LDCT筛查的联合应用可在一定程度上提高筛查的效果38-41L三、筛查频率（2A类推荐证据）建议肺癌筛查的间隔时间为1年，不推荐间隔时间2年的筛查模式。年度筛查结果正常的，建议每12年继续筛查。四、筛查组织人员（1类推荐证据）实施肺癌筛查的关键是必须有多学科专家共同协作的团队42,推荐进行肺癌筛查的医疗机构建立影像科、呼吸内科、胸外科、肿瘤科等在内的多学科协作团队。五、筛查CT质控和阅片测量要求（2B类推荐证据）（一）CT质量控制建议有条件的
11、医疗机构使用16排及以上的多排螺旋CT进行LDCT肺癌筛查。受检者呈仰卧位，吸气末1次屏气完成扫描，扫描范围从肺尖至肋膈角。建议扫描矩阵设定不低于512512,管电压100120kVp,管电流40mAs。扫描后原始数据采用肺算法或标准算法行薄层重建，建议重建层厚为0.6251.25mm,层间有20%30%重叠。肺结节的检测建议将薄层图像进行三维重建，采用最大密度投影重建，有助于结节形态的观察。(二)阅片要求建议使用医学数字成像和通信(digitalimagingandcommunicationsinmedicine,DICOM)格式在工作站或影像归档和通信系统(picturearchiving
12、andcommunicationsystemzPACS)进行阅片，采用肺窗(窗宽1500-1600HU窗位-650-600HU取纵隔窗窗宽350380HU,窗位25-40HU)分别进行阅片。建议采用多平面重组及最大密度投影阅片，多方位显示肺结节的形态学特征。与既往检查进行对比时建议采用图像对比而非报告，这对评估结节具体的大小、形态和密度变化十分重要。(三)测量要求(1)测量方式：10个/2mm2)和/或Ki-67增殖指数高于预期(30%),通常被归类到LCNEC,对应胰腺NET-G3,但该类肿瘤的预后不同于经典LCNECo建议对于具有上述特点的类癌诊断时加以备注核分裂数，和/或Ki-67增殖指
13、数。(5)大细胞癌：大细胞癌为一种未分化非小细胞癌，在细胞形态、组织结构、免疫组织化学方面缺乏小细胞癌、鳞癌、腺癌，以及巨细胞癌、梭形细胞癌、多形性癌的特点，是排除性诊断。(6)肉瘤样癌：肉瘤样癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤等，多形性癌是包含至少10%梭形或巨细胞成分的NSeLC,或完全为梭形细胞癌或巨细胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的NSCLCo肺母细胞瘤包含低级别胎儿型腺癌及原始间充质成分的双向分化性肿瘤。(7)其他上皮源性肿瘤：胸部SMARCA4缺失未分化肿瘤(SMARCA4-deficientundifferentiatedtumor,SMARCA4-UT)是一种高级别恶性肿瘤，主
14、要累及成年人胸部，具有显著男性倾向，多发生在重度吸烟者，并且具有吸烟相关基因改变，组织学表现为未分化或横纹肌样表型并伴有SMARCA4缺失。SMARCA4-UT多呈侵袭性生长,预后差，通常对细胞毒性化疗无效。有5%10%的经典NSCLC以及部分甲状腺转录因子1(thyriodtranscriptionfactor-1,TTF-1)阴性的NEC(SCLC和LCNEC)存在SMARCA4表达缺失69-70,其临床意义有待进一步研究。睾丸核蛋白(nuclearproteinintestis,NUT)癌为一种低分化癌,组织学表现为单一形态的小-中等大小未分化细胞，伴有突然角化。肿瘤有15q14的NUT
15、Ml基因重排，表达NUToNUT癌极具侵袭性，临床易误诊，通常对细胞毒性药物化疗疗效欠佳，部分研究支持免疫治疗联合化疗存在一定价值，靶向BRD4的BET小分子抑制剂治疗NUT癌的临床研究正在进行中。其他少见类型请参阅2021年版WHO分类。(8)转移性肿瘤：肺是全身肿瘤的常见转移部位，应注意除外转移性肿瘤。免疫组织化学有助于鉴别组织来源，如肺(TTF-I和N叩SinA乳腺(GCDFP15、Mammaglobin和GATA-3)肾细胞癌(PAX8和RCC胃肠道（CDX2和Villin前列腺（NKX3.1和前列腺特异性抗原）和间皮（WTlCalretininsD2-40和GATA-3）等（2A类推
16、荐证据力2 .细胞学标本诊断原则（2A类推荐证据）C）尽可能少使用NSCC-NOS的诊断；（2）当有配对的细胞学和活组织检查标本时，应综合诊断以达到一致性；（3）肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的标本，均应尽可能制作细胞学蜡块；（4）细胞学标本分型不建议过于细化，仅作腺癌、鳞状细胞癌、NECs或NSCC-NoS分型即可。二、免疫组织化学检测（2A类推荐证据）（一）原则对于小活检标本谨慎使用免疫组织化学染色，以便保留组织用于治疗相关检测。（二）神经内分泌标志物常用神经内分泌标志物抗体包括Syn、CgAxCD56和INSMl,转录因子ASCL1、NEUR0D1和POU2F3对于NECs的诊断有帮助，特别是在
17、经典神经内分泌标志物阴性的情况下71（2B类推荐证据X大部分SCLC有RB蛋白丢失和p53过表达或不表达。Ki-67是鉴别SCLC和AC的重要指标,尤其是针对难以计数核分裂的小活检标本，Ki-67在SCLC中一般为30%-100%,在类癌中30%。(三)形态学不明确的肺癌活检标本使用1个腺癌标志物TTF-1和1个鳞状细胞癌标志物(P40)可以解决绝大部分NSCLC的分型问题60,62J9对于手术标本：(1)使用一组抗体鉴别腺癌、鳞状细胞癌72-74;(2)当出现神经内分泌形态时，用一组分子标志物证实神经内分泌分化；(3)对于分化差的癌或恶性肿瘤，可行NUT、SMARCA4(BRG-1)和(或)
18、INI-1、SOX-2等免疫组化检测66-67l以除外NUT癌、SMARCA4-UT等少见组织学类型;(4)对于具有明显淋巴细胞浸润的低分化癌或非角化型鳞癌进行EBER原位杂交检测。(四)晚期NSCLC对于晚期NSCLC,与驱动基因检测同样重要的是应检测程序性细胞死亡配体1(programmeddeathligand-1,PD-L1)的表达情况(2A类推荐证据I三、分子病理学检测(一)标本类型除酸处理的标本外，甲醛固定、石蜡包埋标本、细胞块和细胞涂片均适用于分子检测75-78o所有待检测组织学和细胞学标本需经过病理医师质控，评估肿瘤类型、细胞含量、坏死率，筛选适合分子检测的组织学类型,并确保有
19、足量肿瘤细胞提取DNA或RNA（I类推荐证据X如具备条件可进行肿瘤富集操作（2A类推荐证据1（二）基本原则1 .尽量保留足够组织进行分子检测:标本常规组织学诊断后尽量保留足够组织进行分子生物学检测，根据分子分型指导治疗79-80（1类推荐证据）；晚期NSCLC组织学诊断后需保留足够组织进行分子生物学检测，根据分子分型指导治疗78-86（2A类推荐证据2 .含腺癌成分的NSCLC分子检测说明：含腺癌成分的NSCLC,无论其临床特征（如吸烟史、性别、种族或其他等），应常规行EGFR、间变性淋巴瘤激酶（anaplasticIymphomakinase,ALK）重排、ROS1重排、BRAFV600突变
20、、RET重排、METI4外显子跳跃突变、NTRKI/2/3重排的分子生物学检测（1类推荐证据），IB11I期术后患者手术病理标本需常规行EGFR突变检测（1类推荐证据I检测方法应选择经国家官方批准的试剂和平台设备，也可使用获官方批准的二代测序（nextgenerationsequencing,NGS）检测试剂平台。组织有限和（或）不足以进行分子生物学检测时，可利用血浆游离DNA检测EGFR突变（2A类推荐证据）75-76o3 .NSCLC推荐必检基因:NSCLC推荐检测必检基因为EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAFV600和MErl4夕卜显子期欧突变、KRASxNTRK（I类推荐证据）
21、，扩展基因为包括MET扩增或过表达、人类表皮生长因子受体-2（humanepidermalgrowthfactorreceptor-2,HER2）等（2A类推荐证据）75-760采用经过验证的NGS平台或RT-PCR多基因联检平台可同时检测全部必检基因和扩展基因；若组织标本不可及，可考虑利用血浆循环肿瘤DNA（circulatingtumorDNA,CtDNA）进行L检测（2B类推荐跌X4 .耐药后基因检测：对于EGFR-TKI耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药基因检测：（1）EGFRT790M检测;对于无法获取组织的患者,可用CtDNA行EGFRT790M检测75-76X2A类推荐证据工当CtDNA阴性时，仍应建议患者行组织检测以明确
