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1、最新：中国肝硬化临床诊治共识意见肝硬化（livercirrhosis）是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞变性坏死、肝细胞异常再生、肝内血管新生、肝脏纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的慢性进行性疾病。肝硬化以肝功能减退和门静脉高压为特征性表现，失代偿期可出现食管胃静脉曲张出血（EGVB自发性细菌，性腹膜炎（SBP肝性脑病（HEX肝肾综合征（HRS肝硬化心肌病（CCM肝肺综合征（HPS1门静脉血栓（PVTX原发性肝癌（PHC）等多种并发症。指南概况为规范肝硬化的诊治，以指导临床实践，中华医学会消化病学分会组织国内相关领域专家，参考国内外最新指南和共识意见，总结近年来相关研究成果，就肝硬化的病
2、因、病理和发病机制、临床表现、主要并发症、诊断、治疗，以及预后和慢病管理等方面形成共识。中国肝硬化临床诊治共识意见包含了43项陈述条款，结合我国实际，对肝硬化相关重要概念作了更新，在肝硬化临床诊治等方面进行了较为系统的阐述和总结，现将诊断、治疗以及预后和慢病管理等方面推荐意见分享如下。肝硬化的诊断1 .肝硬化应依据肝功能减退和门静脉高压的临床表现、影像学和内镜检查、实验室检查结果等综合诊断，诊断困难者可行肝穿刺活体组织检查，同时应尽量进行病因筛查。2 .Child-Pugh分级和终末期肝病模型评分（MELD）是评估肝硬化病情严重程度的常用指标。3 .胃镜和CT检查是诊断和评估食管胃静脉曲张（E
3、GV）的有效手段，胃镜检查是评估静脉曲张出血风险的金标准。4 .腹水实验室检查是明确腹水原因和性质的最主要方法。对新发腹水、不明原因腹水加重、腹水治疗效果不佳的患者均需行诊断性腹水检查。5 .肝硬化患者应积极筛查有无隐匿性肝性脑病（CHEi可根据检测目的、使用经验等选择肝性脑病心理学评分（PHESX斯特鲁普（Stroop）试验等神经心理学测试方法。隐匿性肝性脑病（CHE）CHE严重影响患者日常生活和工作能力，降低患者生活质量，致使OHE发生率和病死率增高，因此，肝硬化患者应积极筛查是否存在CHEo主要检测方法包括神经心理学测试和神经生理学测试，后者已很少使用。常用的神经心理学检测方法包括PHE
4、S、Str。P试验、可重复性成套神经心理状态测验、控制抑制试验、临界闪烁频率、连续反应时间及扫描测试等。6 .肝静脉压力梯度(HVPG)测定是诊断肝硬化门静脉高压的金标准，可用于门静脉高压治疗药物的疗效评价，但不适用于窦前性、窦后性门静脉高压和存在肝静脉间交通支或门静脉-下腔静脉分流的诊断。7 .营养不良是失代偿期肝硬化患者死亡的独立危险因素，应积极评估肝硬化患者的营养状态。肝硬化的治疗1 .去除病因是最重要的肝硬化治疗措施。通过病因控制，尤其是乙型、丙型肝炎患者进行抗病毒治疗和酒精性肝硬化患者戒酒，可逆转部分患者的肝纤维化和肝硬化，或使部分失代偿期肝硬化患者向代偿期逆转。2 .保护肝细胞功能
5、，抑制肝脏炎症、纤维化、血管新生是肝硬化临床治疗的重要策略。3 .肝硬化患者合并营养不良时建议能量摄入量为2535kcal/(kgd)(1kcal=4.184kJ)z蛋白质摄入量为1.01.5g/(kgd),提倡增加进食频率，夜间加餐并适当补充膳食纤维、维生素和微量元素。肝硬化与蛋白质摄入肝硬化患者24h总能量消耗约是健康人静息能量消耗的1.31.4倍。蛋白质摄入不足是肝硬化营养不良的重要因素，增加蛋白质摄入可避免负氮平衡，改善肝硬化患者预后。欧洲指南建议肝硬化患者能量摄入量为30-35kcal/(kgd),蛋白质摄入量为1.21.5g(kgd)z可减少肌少症发生。日本指南建议能量摄入量为25
6、-35kcal/(kgd),蛋白质摄入量为1.01.5g/(kgd),且认为植物蛋白质的耐受性优于动物蛋白质。4 .肝硬化腹水患者应适度限制钠的摄入(85120mmol/d,相当于5.06.9g/d食盐),避免极端限钠(40mmol/d除非出现中、重度稀释性低钠血症(血钠125mmol/L),肝硬化腹水患者一般不需要限制水的摄入。5 .利尿剂是肝硬化腹水的一线治疗药物，可采用螺内酯单药、螺内酯与吠塞米或托拉塞米联合治疗。常规利尿剂治疗效果不佳的2或3级腹水可以考虑托伐普坦治疗。6 .腹腔穿刺大量放腹水是顽固性腹水的常用治疗方法，同时应输注白蛋白扩充血容量；特利加压素是治疗顽固性腹水的有效药物。
7、当大量放腹水治疗无效时，应考虑经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）治疗。7 .食管胃静脉曲张出血（EGVB）一级预防首选非选择性B-受体阻滞剂（NSBB）,对于出血风险较大的中、重度EGV,NSBB无双不耐受或依从性差的患者可采用内镜治疗。二级预防推荐使用NSBB联合内镜治疗或TIPS治疗。8 .肝硬化患者出现急性上消化道出血，应及时给予补液扩容治疗。急性EGVB或门静脉高压性胃肠病出血，应给予生长抑素及其类似物或特利加压素治疗，同时使用抗生素。9 .肝硬化患者发生急性EGVB,如生命体征稳定,推荐尽早（出血后1224h）行内镜检查和治疗，同时注意气道保护。三腔二囊管压迫止血可用于内镜和TI
8、PS治疗前的桥接治疗。10 .TIPS可作为部分门静脉高压出血患者的一线治疗方案，亦可用于预防再出血，治疗复发性、顽固性腹水和顽固性肝性胸水。11 .临床拟诊或确诊自发性细菌性腹膜炎（SBP）后，应立即给予经验性抗生素治疗，治疗48h后应答不佳者应考虑再次腹腔穿刺以评估疗效，并根据腹水常规检查和药敏试验结果调整治疗方案。预防自发性细菌性腹膜炎（SBP）的发生或复发可选用诺氟沙星或利福昔明。12 .肝性脑病防治的首要措施是去除诱因，乳果糖、利福昔明、拉克替醇是肝性脑病防治的一线用药。治疗药物联用天冬氨酸-鸟氨酸（又称门冬氨酸鸟氨酸）通过促进肝脏鸟氨酸循环和谷氨酰胺合成降低血氨水平，可作为替代治疗
9、或与乳果糖、利福昔明等联合使用。在一项双盲随机安慰剂对照试验中，140名患者被随机分配接受L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（LOLA乳果糖和利福昔明（n=70）组合治疗或安慰剂、乳果糖和利福昔明（n=70）治疗。LOLA以连续静脉输注的方式给予,剂量为30克，24小时内持续5天。在第0天和第5天测量氨水平、TNF-IL和内毒素。研究显示，LOLA组HE等级改善率较高（92.5%vs.66%,p0.001）,恢复时间较短（2.700.46天vs.3.000.87天，p=0.03）,并且28天死亡率较低与安慰剂组相比，LOLA组的这一比例为16.4%vs.41.8%,p=0.001o两组的炎症标志物水平均
10、降低。LoLA组的血氨、IL-6和TNF-。水平显着降低。试验结果表明，LOLA与乳果糖和利福昔明联合用药比单独使用乳果糖和利福昔明更能有效改善HE分级、缩短脑病恢复时间，并降低28天死亡率。13 .肝硬化急性肾损伤（AKI）一经诊断，必须立即排查和纠正诱因。特利加压素联合白蛋白输注是肝肾综合征（HRS）一线治疗方案。14 .长期氧疗可用于控制肝肺综合征（HPS）导致的严重低氧血症。肝移植是HPS最有效的治疗方法。15 .扶正化瘀胶囊（片复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等中药在抑制肝硬化进展，以及部分逆转肝纤维化进程中具有独特的优势。加强中药质量控制、开展大规模多中心临床研究确认其辨证施治方案有助于
11、推进中医药在肝硬化治疗中的临床应用。16 .肝移植是失代偿期肝硬化的最终治疗手段,当失代偿期肝硬化患者发生EGVBx顽固性腹水、肝肾综合征、HPS、肝性脑病反复发作、慢加急性肝衰竭或出现原发性肝癌时，应该纳入肝移植评估。肝硬化的预后与慢病管理1.肝硬化是慢性进展性疾病状态。经有效的病因治疗和规范的药物、内镜、介入等干预，肝硬化患者病情可在较长时间内维持稳定，部分患者甚至可发生肝硬化逆转或再代偿。2 .肝硬化应纳入慢病管理，对患者进行定期随访以了解肝功能、静脉曲张和并发症情况，并筛查原发性肝癌(PHC参考文献1中华医学会消化病学分会.中国肝硬化临床诊治共识意见J.中华消化杂志,2023,43(4):227-247.2中华医学会肝病学分会.肝硬化肝性脑病诊疗指南几临床肝胆病杂志,2018,34(10):44-57.3 3JainA,SharmaBCMahajanBzetal.L-ornithineL-aspartateinacutetreatmentofseverehepaticencephalopathy:adouble-blindrandomizedcontrolledtrialJ.HePatOlogy,2022,75:1194-1203.
