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1、最新：无创正压通气治疗呼吸衰竭临床研究年度进展本文通过Medline检索2021-10-01至2022-09-30期间无创正压通气(NPPV)用于治疗呼吸衰竭患者的相关临床研究文献并进行综述。在NPPV和高流量鼻导管氧疗(HFNC)治疗新型冠状病毒肺炎相关急性呼吸衰竭(ARF)中有3个大型随机对照试验,结果显示，NPPV(包括单水平持续气道正压通气和双水平气道内正压)可以降低气管插管率,HFNC的效果存在争论。此外，在NPPV治疗ARF的结局预测模型、NPPV相关的心搏骤停事件和人机界面对NPPV治疗效果的影响等方面也取得了一定进展。NPPV在气管插管前预氧合和辅助撤机拔管的研究中显示,NPP
2、V可以减少气管插管过程中严重低氧血症的发生；有助于减少拔管后再次气管插管的风险。在长期家庭应用NPPV方面，提出成功启动的5个指标，但临床实践中符合5个指标的比例低,以及心理干预对长期NPPV依从性的影响等这些研究结果有助于临床上合理选择和优化应用NPPVo无创正压通气(non-invasivepositivepressureventilation,NPPV)是临床治疗各类呼吸衰竭患者的常用手段，在急诊、普通病房及家庭等多个治疗场景均有应用。为了解NPPV在本年度的研究进展,本文通过Medline检索2021-10-01至2022-09-30期间NPPV相关临床研究的文献并进行综述。包括NPP
3、V治疗新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)相关及非新冠肺炎相关的急性呼吸衰竭(acuterespiratoryfailure,ARF)、NPPV辅助气管插管及拔管、慢性呼吸衰竭(ChroniCrespiratoryfailure,CRF)、患者的长期家庭NPPV治疗等内容。一.NPPV在新冠肺炎中的应用急性低氧型呼吸衰竭是新冠肺炎重要的临床特征。当普通氧疗无法满足患者的需求时，NPPV和高流量鼻导管氧疗(high-flownasalcannulaoxygentherapy,HFNC)均为常见的升级治疗，但普通氧疗、HFNC和NPPV治疗新冠肺炎的有效性一直存在争议。在不同无创通气策略治疗新冠肺炎有效性
4、方面2022年美国医学会杂志(JAMA)发表了3篇大型随机对照试验。为探索HFNC是否可改善重症新冠肺炎患者的插管率与临床康复时间，Ospina-Tascon等1】在HiFLo-Covid研究中,纳入哥伦比亚3所医院2020年8月至2021年1月期间、共220例新冠肺炎合并中重度ARF氧合指数200mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者。受试者被随机分为HFNC组(109例)和普通氧疗组(111例)，共同首要结局为第28天插管率及临床好转所需时间(临床好转定义为临床状态改善2级以上，共分7级)。研究发现，在28d内，HFNO组中34例(34.3%)、传统氧疗组中51例(51.0%)需气
5、管插管(HR=D62,AO.03);而临床好转所需时间方面，HFNO组为11(/Q/?:914)d,传统氧疗组为14(IQR:11-19)d(HR=A39,P=0.047)。因此，研究者认为在重症新冠肺炎患者中，与传统氧疗相比，应用HFNC可明显降低有创机械通气的需求，并缩短临床康复所需的时间。头盔NPPV是一种相对新型的通气策略，其双管回路降低了病毒气溶胶的传播，尤其适合作为疫情期间的呼吸支持治疗方式。Grieco等12J发表在JAMA上的HENIVOT研究指出，在治疗新冠肺炎合并中重度ARF患者(氧合指数200mmHg）时，与单用HFNC相比，应用头盔NPPV并未能明显改善疾病进程（表现为
6、28d内无需通气支持时长相近），但可更有效改善患者氧合，降低插管率。随后，Arabi等13】在HELMET-COVlD随机对照试验中,对比了头盔NPPV（159例）和常规呼吸支持手段（161例，包括面罩NPPV.HFNC及普通氧疗）在降低新冠肺炎相关ARF患者28d全因病死率方面的有效性,受试者氧合指数均低于200mmHg研究发现,头盔NPPV组和普通氧疗组的28d全因病死率无显著差异（27%s26.1%,/?/?=1.04z95%67:0.72-1.49,代0.85）;同样，两组在插管率方面无显著差异（47.2%550.3%z/?/?=0.94z95%CI:0.75-1.17）;气压伤、皮肤
7、损伤等副作用方面同样未发现组间差异。因此，该研究指出头盔NPPV并未在病死率和插管率方面比常规呼吸支持手段带来更多的获益。但需要注意，本研究对照组受试者在观察期内可以在面罩NPPVxHFNC和普通氧疗之间任意选择和切换，故不同受试者间异质性较大，无法实现头盔NPPV与其中任意一种呼吸支持手段的单独对比，虽然可能更加贴切临床实际，但降低了研究的准确性。本年度也有研究直接对比NPPV、HFNC和普通氧疗的疗效。PerkinS等4在Recovery-RS研究中,从英美48家医院随机纳入2020年4月至2021年5月期间、共1273例新冠肺炎相关低氧性ARF住院患者，对比接受单水平持续气道正压通气（c
8、ontinuouspositiveairwaypressure,CPAP）、HFNC与普通氧疗的患者在30d插管或死亡事件复合结局的区别。该研究为平行、适应性随机临床研究，分为CPAP组380例，HFNC组418例，普通氧疗组475例。研究结果显示，CPAP组30d内插管或死亡事件发生率明显低于普通氧疗组（36.3%s44.4%,P=0.03）,但HFNC组与普通氧疗组无明显差异（44.3%PS45.1%,A0.83）。研究还对CPAP和HFNC组进行了事后分析，发现CPAP组的插管或死亡事件发生率更低。虽然该研究表明,CPAP较HFNC和普通氧疗在降低气管插管率或病死率方面明显更有效，但是该
9、研究因新冠肺炎患者数量的减少及资助中断而提前结束，样本量的不足可能导致HFNC与普通氧疗的对比检验效能不足。综上所述，不同的NPPV模式包括Cpap模式（Recovery-RS试验）和压力支持模式（HENIVOT试验）,均可比普通氧疗或HFNC更有效降低插管率，可作为一线治疗手段用于救治新冠肺炎相关中重度ARF患者（表1）。但HFNC的定位仍存在争议，与普通氧疗对比，有研究指出HFNC在插管率和病死率方面均无获益（RECOVERY-RE试验），也有研究指出HFNC可降低插管率（HiFLo-Covid试验）。因此，未来仍需要对HFNC救治新冠肺炎合并中重度ARF患者有效性作进一步探讨。1Jt创”
10、唳支持求略治疗抵取萧炎显忸美HM3!W试9的1#HttRfXOVKRYREHENIVOTHInQCMtt273 ft FiO.40 tRT . CPAP 3QSpOjiO.200 mHg; H1,NCQ.cM啜由 H 疗俎 (面衅嗽机前刑或(III例)l;ARF力奈化.按3U 照摘定的 Mtf 力断：ps-320 fl 4 n M 工 tk MTX 纲 l ttt rt50U-MII 失赵ZrV !H：PS修 头NPPV” 普Helmct-COVId臂：2Sdr*IoIJngBl.PM1159MFiOjCJOOmmHg”及WN1(161例.包M的V、m.HFNC-MM住K:人*4%：外周热加内
11、，陷：林力玄得然式85人：格续气士乐气4口“：高!。9债虱疗海1H：尢制正乐气潭3：靖状化凌分乐ill5:隙力克格；ARF：显性Ml复M;RR：呼双1hPEEF:力气东正Hhl12h、pH7.25、发生房颤，Glasgow昏迷评分14以及胸部影像学提示肺实变)，形成简单的评分系统。随后，利用10个中心的前瞻性数据(共733例受试者)作为外部验证队列。研究发现，该预测模型ROC曲线下面积为0.79(95%C7:0.750.83),高于既往研究所用的DECAF(呼吸困难、嗜酸性粒细胞缺少、肺实变、酸中毒和房颤)、APACHE.CAPS等评分模型，可更为准确预测院内病死率。因此，研究者认为NIVO评
12、分有助于临床医师早期对患者进行危险程度分级，筛选出NPPV治疗失败的高危人群并及早干预。止匕外，Shu等6在另一项中国多中心前瞻性研究中从17所医院ICU共纳入306例ARDS患者,其中146例为肺型ARDS(pulmonary,ARDSp)z160例为肺外型ARDS(extrapulmonaryARDS,ARDSexp),评估ARDS类型与NPPV成败的关系并探索NPPV失败的预测模型。研究结果发现，NPPV治疗的前24h内，ARDSp组较ARDSexp组，在呼吸频率、心率、氧合指数、PaCO2方面改善更慢；同时,ARDSP组NPPV失败风险(OR=S.47l95%CI:3.049.86)、
13、28d死亡风险(9/?=10.13,95%U:5.01-20.46)更高。另一方面，研究者结合数个指标,包括是否ARDSp、是否存在脓毒性休克、年龄、SOFA评分、NPPV应用12h后呼吸频率、NPPV应用12h后氧合指数等，建立NPPV失败风险评分系统，在推导队列与验证队列中的ROC曲线下面积分别为0.84、0.81;此外，应用5.5作为界值预测NPPV失败的敏感性和特异性良好，提示该风险评分系统可指导临床医师在ARDS人群中筛查NPPV失败风险高的患者。在NPPV治疗副反应方面，ROlie等7对NPPV治疗ARF过程发生心搏骤停的风险进行了一项荟萃分析。研究共筛查了308个NPPV治疗AR
14、F的研究,发现其中仅19个研究(共1729人接受NPPV治疗)报道了49次NPPV相关心搏骤停事件，心搏骤停在308个研究中总体发生率为0.01%95%000.02),在19个研究中发生率为2.8%此外,回归分析提示，NPPV相关心搏骤停增加了NPPV治疗失败风险(O/?=2.06,95%11.472.88)。目前，大部分NPPV治疗ARF的研究中均采用面罩作为人机界面，而头盔作为相对新型的人机连接方式应用日益广泛，具有耐受性优于面罩、提供的PEEP高于HFNC等优势。为进一步论证头盔NPPV的效果，ChaUdhUri等18在欧洲呼吸杂志发表了一篇对比头盔NPPVx面罩NPPV和HFNC治疗A
15、RF疗效的荟萃分析。作者共纳入16个随机对照试验（949例）和8个观察性研究（396例），研究结局包括病死率、插管率、机械通气时长、ICU住院时长、住院时长、患者舒适度、治疗耐受度、NPPV相关不良反应。结果显示相比于面罩NPPV,头盔NPPV可降低低氧与高碳酸型ARF患者的死亡风险（RR=U56,95%C7:0.33-0.95）与插管风险（RR=O35,95%Qr:0.220.56）,但未减少NPPV应用时长及ICU住院时长。此外,基于证据等级低的观察性研究的数据提示，与HFNC对比，头盔NPPV可降低插管风险（/?/?=0.59,95%CI:0.39-0.91）,但对死亡风险的影响不大。因
16、此研究者认为与面罩NPPV相比,头盔NPPV可降低病死率与插管率，但头盔相对于HFNC的额外获益并不明确。三、NPPV在辅助插管及拔管中的应用关于将NPPV作为气管插管前预氧合、拔管后序贯治疗预防再插管的无创呼吸支持方法，本年度亦有新的研究进展。既往研究发现9,肥胖患者在插管过程更容易发生低氧血症。为此，Rodriguez等【1。】对2019年发表在柳叶刀呼吸的一项随机对照试验进行事后分析，针对其中的肥胖患者体重指数（BMI）30kgm2,对比NPPV和HFNC预氧合预防严重低氧血症的效果。该研究纳入人群为ARF患者且氧合指数低于300mmHg,主要观察指标为插管过程中严重低氧血症外周脉氧饱和
17、度（SpO2）5、因呼吸衰竭收治ICUo该研究提示，肥胖患者较非肥胖患者更易发生插管过程中严重低氧血症,但NPPV相比于HFNC未能进一步降低低氧血症的发生风险。此外，关于NPPV作为拔管后序贯呼吸支持方式能否降低肥胖患者再插管风险，Thille等111】同样对2019年发表在JAMA上的一项多中心随机对照研究进行事后分析，在不同BMl分层的患者中对比NPPV联合HFNC和单独HFNC预防再插管的疗效。联合组拔管后4h内必须维持NPPV治疗，且48h内NPPV总时长不低于12h,其余时间可交替使用HFNC;而单独HFNC组则只能接受HFNC治疗。研究纳入623例拔管失败高风险患者中,其中206
18、例(33%)为肥胖(BMI30kgm2),204例(34%)为超重(25kgm2BMI30kgm2),213例(34%)正常或低于正常体重(BMI25kg/m)。在肥胖及超重患者中，与单独HFNC组对比，联合组第7天再插管率(7%PS20%,P=O.0002)、ICU内病死率(2%PS9%,P=0.006)均明显降低，但在正常及低体重患者中，联合组和单独HFNC组组间未见明显差异。因此，对肥胖患者而言，拔管后联合应用NPPV的临床获益高于单独应用HFNC。止匕外，Fernand。等12在一项荟萃分析中也发现，拔管后患者使用NPPV和HFNC均可较常规氧疗降低患者再插管风险，联合使用效果更加明显
19、，尤其在再插管风险高人群中获益更大。四.NPPV在CRF中的应用NPPV在CRF患者中的长期家庭应用一直是研究热点,本年度关于成功启动长期家庭NPPV比例，和患者心理健康对NPPV耐受的影响方面均有新发现。家庭NPPV存在部分患者不耐受的问题，多大比例的患者可成功启动家庭NPPV一直是临床医师关心的问题。Jolly等13通过一个为期2年的真实世界队列的数据，评估成功启动及勉强成功启动家庭NPPV的预测因素。研究在受试者开始家庭NPPV8周后进行随访,观察成功启动（同时实现以下5项：每天使用多于4h;改善气体交换；改善与健康相关的生活质量（生活质量评分）；不影响睡眠质量；无严重不良反应和勉强成功
20、启动（上述5项中达到3项）NPPV的比例,并分析勉强成功启动NPPV的预测因素。研究共纳入250例受试者，包括肥胖低通气综合征95例（38%）,神经肌肉疾病70例（28%）,慢阻肺66例（26%）,胸廓疾病19例（8%）,随访过程中共可获得141例患者上述5个目标的评估数据。结果显示96例（68%）受试者勉强成功启动NPPV,12例（9%）成功启动NPPV。多变量分析提示,潮气量7.8ml/kg理想体重的患者勉强成功启动NPPV可能性大（HR=5.765,P=0.006）。日间PaCO2改善与健康相关生活质量（health-relatedqualityoflife,HRQL）x睡眠质量改善无相
21、关。其中114例（47%）受试者出现重度至极重度NPPV相关副作用,如口干、明显漏气等，并与更高的日间Paco2相关。从该研究可以看出，在真实世界中,家庭NPPV很少能达到成功启动因此，医师应积极定期评估患者HRQL改善程度和NPPV耐受性。患者对NPPV的耐受性同时受到焦虑、抑郁等情绪影响，从而降低NPPV治疗依从性,因此积极的心理干预可能对提高NPPV依从性有获益。Volpato等【J进行了一项临床随机对照实验，探索短暂的心理支持干预是否影响慢阻肺患者NPPV依从性。研究纳入90例起始接受NPPV治疗的慢阻肺患者，实验组接受连续48周、每周1次的认知行为疗法(cognitivebehavi
22、ouraltherapy,CBT)治疗,对照组接受标准治疗及连续6周、每周1次在心理医生陪伴下观看慢阻肺疾病管理相关教育视频，但仅在患者寻求帮助时给予支持，研究持续随访1年。结果显示，与对照组对比，心理干预组患者接受8次CBT治疗后其每周使用NPPV时长显著增长(8.02hs6.15h0.001)、EuroQoL-SD问卷评分降低(64s66,AO.002)该研究结果提示，心理干预可提高慢阻肺患者家庭NPPV治疗依从性、改善患者生活质量。总体而言，本年度NPPV在临床研究方面取得一定的进展。在NPPV治疗新冠肺炎相关ARF方面，JAMA发表了HiFLo-Covid.Helmet-Covidxr
23、ecovery-rs等3项大型随机对照试验，为进一步推动NPPV在新冠肺炎中的应用提供了较高的循证医学证据。在非新冠肺炎相关ARF方面，提出了NIVO等评分系统可有效预测NPPV治疗成败，也有针对NPPV相关心搏骤停、不同人机界面的疗效对比相关研究。针对NPPV辅助插管和拔管方面的研究提示，肥胖患者插管过程发生低氧血症风险更高，但NPPV未能比HFNC更好降低该风险旦另一方面，NPPV比HFNC能更有效降低肥胖患者拔管后再插管的风险，提示未来研究应该考虑将BMI归入受试者纳入标准。在NPPV治疗CRF方面，真实世界数据提示能成功启动家庭NPPV的比例不高，临床医师应该积极对此类患者定期进行评估；此外，积极的心理干预也对提高患者的依从性具有促进作用。期望未来可以由更多高质量的研究，推动NPPV在临床的应用。
