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1、淋巴系统疾病患者的健康指导（一）淋巴系统疾病的基础知识什么是淋巴系统？淋巴系统由淋巴、淋巴管、淋巴结与淋巴组织等组成。所有的淋巴管最后汇集成两条主要的大淋巴管，胸导管与右淋巴管再注入静脉而重新进入血液循环中。身体右上半部的淋巴液回流至右淋巴管，右淋巴管再注入右锁骨下静脉。身体其余部分淋巴液则回流至胸导管。淋巴管负责将周边组织液回收并送至淋巴器官中进行过滤。淋巴器官及位于全身各处的淋巴组织则依据所接触的外来抗原制造相对应的抗体，或直接攻击外来物，而达成免疫反应的功能。淋巴系统有什么作用？淋巴系统是人体的重要防卫体系，它与心血管系统密切相关。淋巴系统能制造白细胞和抗体，滤出病原体，参与免疫反应，对
2、于液体和养分在体内的分配也有重要作用。淋巴系统没有一个像心脏那样的泵来压送淋巴液。动脉和肌肉的张缩也对淋巴液施加向前的压力。呼吸作用则在胸导管内造成负压，使淋巴液向上流动回到血液中。人受伤以后组织会肿胀，要靠淋巴系统来排除积聚的液体，恢复正常的液体循环。什么是淋巴结？淋巴液在向心流动时要通过一系列的淋巴结。淋巴结(Iymphnodes)为圆形或椭圆形、大小不等的小体，一侧凸隆,另一侧凹陷，凹陷中央处为淋巴结门。与淋巴结凸侧相连的淋巴管称输入淋巴管，数目较多。出淋巴结门的淋巴管为输出淋巴管。淋巴结一般成群存在于较隐蔽的部位和胸、腹腔大血管附近。淋巴结的主要功能是滤过淋巴、产生淋巴细胞和参与免疫反
3、应。了解局部淋巴结的位置、收集范围和引流去向，对临床诊断和治疗有一定意义。淋巴结的基本分类有哪些？(1)头颈部的淋巴结下颌下淋巴结，颈外侧浅淋巴结，颈外侧深淋巴结。(2)上肢淋巴结腋下淋巴结。(3)胸部的淋巴结支气管肺淋巴结，气管支气管淋巴结,气管旁淋巴结。(4)下肢的淋巴结腹股沟浅淋巴结，腹股沟深淋巴结。(5)盆部的淋巴结骼外淋巴结，落内淋巴结，骼总淋巴结。(6)腹部的淋巴结腰淋巴结，腹腔淋巴结，肠系膜上淋巴结，肠系膜下淋巴结。淋巴管上有100多个淋巴结或淋巴腺，身体的颈部、腹股沟和腋窝特别密集。每个淋巴结里有一连串纤维质的瓣膜，淋巴液就从此流过，它可滤出微生物和毒素，并加以消灭，以阻止感染
4、蔓延。当病毒侵入人体发生感染时，淋巴结会肿大疼痛。（二）淋巴水肿的基础知识什么是淋巴水肿？淋巴水肿是因各种原因引起的身体某一部分的淋巴管狭窄或阻塞，导致淋巴液在组织间隙异常积聚的一种疾病。严重水肿者，皮肤增厚、表皮过度角化、皮下组织增生、大量纤维化造成肢体病变组织坚硬如象皮，称为象皮肿。淋巴水肿的病因和分类有哪些？淋巴水肿可分为原发性和继发性两大类。按照具体病因进一步分类如下。1）原发性淋巴水肿由于淋巴系统解剖和功能先天性异常,引起淋巴回流障碍所致。原发性淋巴水肿又包括以下几种类型。（1）先天性淋巴水肿有家族遗传史，称为NOnne-Milroy病，出生时就存在淋巴水肿症状。（2）先天性淋巴过度
5、发育先天性淋巴管发育异常所致。（3）早发和迟发性淋巴水肿占原发性淋巴水肿的80%,多发于女性，早发性淋巴水肿的年龄在2030岁，迟发性的年龄在35岁以后。两者除发病时间不同外，临床表现无明显差异。2）继发性淋巴水肿由于先前正常的淋巴结或淋巴管遭受损伤而导致淋巴管功能障碍所致。继发性淋巴水肿又包括以下几种类型。（1）外伤性或损伤性包括医源性淋巴结活检、手术切除后造成的淋巴回流通路的阻断。任何类型的外伤因素，都可诱发淋巴水肿。（2）感染或炎症性长期肢体慢性湿疹、足癣及其并发的细菌感染可引起。由丝虫（吴策班氏丝虫）所致丝虫病是淋巴水肿最常见的类型。（3）恶性肿瘤及放射治疗后的淋巴水肿乳癌根治术后可引
6、起上肢淋巴水肿，盆腔肿瘤等术后的放射治疗，容易并发下肢淋巴水肿。恶性肿瘤导致的淋巴水肿，是淋巴管为恶性肿瘤细胞阻塞的后果，多发生于疾病的晚期。淋巴水肿的临床表现有哪些？（1）下肢多见淋巴水肿以下肢为主，其次为乳腺癌根治术后患侧上肢，再次为阴囊、阴茎。先天性淋巴水肿无明显诱因，占首位的后天性淋巴水肿以丝虫病感染为主，患者多居住在疫区,其次为慢性丹毒。（2）患肢肿胀在疾病早期，当皮肤的结构和形态尚无明显改变时，患肢肿胀，时轻时重，抬高患肢可减轻或消退。（3）象皮腿晚期皮肤增厚、变硬、失去弹性，压迫后可不出现凹陷，感觉迟钝。因皮肤角化，汗腺和皮脂腺破坏，使皮肤干燥、粗糙。患肢皮肤硬如象皮，状如象腿，
7、成为典型的“象皮腿”。淋巴水肿的分级有哪些？根据国际淋巴协会的标准，将淋巴水肿分为三级。（1）I级（轻度）水肿为可凹性，患肢抬高后，水肿可大部分消退，无纤维化样皮肤损害。（2）11级（中度）水肿为不可凹性，抬高患肢后，水肿可部分消退，皮肤有中度纤维化改变。（3）m级（重度）水肿为不可凹性，皮肤出现象皮肿样改变。（三）术前健康教育知识淋巴水肿有哪些检查？（1）实验室检查基础的实验室检查应包括鉴别性的白细胞计数、嗜酸性细胞检查（丝虫病）、外周血涂片检查（可查到吴策班氏丝虫）。血浆蛋白、总蛋白、电解质、肾功能试验、肝功能试验、尿分析等可帮助排除引起肢体水肿的其他原因。（2）淋巴管造影淋巴管造影是将造
8、影剂直接或间接注入淋巴管内，使之显影，从而观察淋巴管形态与回流功能的一种检查方法。（3）放射性核素淋巴造影可用于淋巴水肿治疗前后的比较,以及淋巴管重建手术疗效的评价，是目前对肢体淋巴水肿最有价值的诊断方法，可作为不明原因下肢水肿的首选检查方法。（4）同位素淋巴管造影同位素淋巴闪烁显像是国外报道较多的一种检查方法，可显示患肢淋巴液回流的减少程度与淋巴水肿的严重程度，具有操作简单、无创、重复性好等优点，与磁共振成像联合使用可提高肢体淋巴水肿的诊断准确率。(5)计算机断层摄影(CT)CT用于肢体淋巴水肿诊断的优势是能够明确水肿的具体位置，判断其位于筋膜上还是筋膜下，同时可以通过下肢横断面面积和组织密
9、度的变化观察治疗反应。在确诊淋巴水肿方面显示出高灵敏度(97%)和特异性(100%)o此方法简单易行而无创，可用于诊断淋巴功能不全及其严重程度,从而为临床治疗提供借鉴。淋巴水肿有哪些治疗方法？淋巴水肿的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗对淋巴水肿的预防和轻度淋巴水肿治疗有一定效果，而严重淋巴水肿则需手术治疗。淋巴水肿早期治疗以排除淤积滞留的淋巴液、防止淋巴积液再生为主，晚期则以手术切除不能复原的病变组织或以分流术治疗局限性淋巴管阻塞为目的。非手术疗法仅适用于I期淋巴水肿。患肢抬高，弹力套加压，减少局部感染或丹毒的发生，保持肢体清洁可增强机体抵抗力。1)非手术治疗目前治疗淋巴水肿的基础，除
10、预防淋巴水肿的形成和治疗轻度淋巴水肿外，也是手术前后的重要辅助治疗措施。(1)积极预防和控制感染淋巴水肿后，组织间隙富含蛋白质，微小皮肤破损即可引发细菌感染。因此，患者必须保持皮肤卫生，注意避免蚊虫叮咬，预防皮肤损伤，细心护理。洗脚后要保持趾间干燥，防止发生真菌感染，造成皮肤破裂。感染发生时，要立即给予抗炎和抗真菌治疗。严格卧床休息，患肢抬高，直至感染得到控制。(2)空气波压力治疗仪疗法将可充气的袖套和袜套置于水肿肢体，间断地充气，使水肿所封固的液体产生向心性流动。这种空气压力设备为多腔房、序贯性、可调节压力梯度的泵，将水肿液挤出肢体。空气波压力治疗法在淋巴水肿早期，在明显的皮下纤维化发生之前
11、是十分有效的。(3)人工淋巴引流(MLD)一种淋巴管浅筋膜按摩技术，可改善淋巴引流，增强残存淋巴管功能，并使淋巴液通过有病或阻塞的淋巴管进入已被按摩排空的有功能的淋巴管。(4)绷带压迫疗法抬高患肢和加压包扎，利用重力和压迫作用，帮助淋巴液回流，减轻水肿。此法可以重建组织压力，对皮下组织有机械支持作用，可以预防淋巴液的再蓄积并增加淋巴流量。(5)药物治疗苯丙口比喃酮类药物可以增加淋巴水肿肢体组织间液中巨噬细胞降解蛋白的速度，移除多余蛋白质。临床上口服6个月，可减少肢体体积15%20%,甚至减少50%,减轻肢体重量并缓解不适，增加皮肤的柔韧性。(6)肢体高热烘绑利用电热箱或烘炉的持续热辐射作用，可
12、使患肢皮肤血管扩张、大量出汗。烘烤后结合绷带加压绑扎,可使组织间液体吸收，由肾脏排出，减轻水肿。此法不仅使患肢周径恢复或接近正常，而且还可改善淋巴管再生，控制丹毒发作,具有疗效高、安全方便、医疗费用低、易于推广等特点。2)手术疗法只有在非手术治疗运用到最大限度后才运用手术治疗。手术虽然不能根治淋巴水肿，但却能改善其外形，恢复功能，避免长期感染、破溃，能参与日常生活和工作，提高生存质量和生活质量。(1)病变组织切除整复手术如阴囊象皮肿、下肢淋巴水肿晚期病变组织切除术等，此类手术仅适用于非手术治疗和淋巴回路重建手术后的最后选择。一般术后患肢淋巴水肿有所改善，肢体周径减小。病变组织切除术对晚期皮下组
13、织大量纤维化的顽固性肢体象皮肿病例有一定效果，但由于创伤大、瘢痕明显，现已很少应用。(2)负压抽吸20世纪80年代报道用于临床的一种较新的治疗淋巴水肿的方法，负压抽吸治疗淋巴水肿具有切口小、刨伤轻微、安全有效、对严重复发的患者可以多次重复抽吸等特点。但它只适用于淋巴水肿的脂质肿胀阶段，对纤维化明显的淋巴水肿，进行肢体缩小治疗近期效果不理想，而且治疗效果与切除法一样取决于皮下组织去除的彻底性。(3)生理型手术目的是加速或恢复淋巴回流。随着显微外科技术发展，应用生理性淋巴液引流法重建淋巴液回流已越来越得到公认，目前应用较多的是淋巴管与静脉或淋巴管之间的显微吻合，其主要形式有淋巴管-静脉吻合术、静脉
14、代淋巴管移植和自体淋巴管移植术。(4)自体中厚皮回植对于晚期下肢淋巴水肿疗效较好。淋巴水肿患者术前的心理护理有哪些？淋巴水肿的患者因治疗方法有很多但疗效不持久，治疗易反复且很难治愈，肢体肿胀不适，影响患者生活质量，加上患者对疾病相关知识缺乏及对疾病认知不够等因素。淋巴水肿的患者常伴有焦虑、绝望的心理。这要求护理人员要注意加强其心理护理和指导。淋巴水肿患者的术前休息与活动有何要求？(1)卧床休息，抬高患肢使肢体水肿减少至最低限度。有下肢垫高、下肢悬吊和骨牵引等方法，下肢抬高以60。为宜。(2)控制感染对反复发作的急性蜂窝组织炎和急性淋巴管炎，应选用敏感药物于术前、术中静脉或肌注给药，以减少术后皮
15、瓣感染机会。(3)清洗皮肤达到溃疡愈合或控制局部感染的目的。(4)认真做好皮肤护理每日用温水清洁皮肤，擦洗动作轻柔，毛巾要柔软，冬季注意患肢保暖，涂抹不含香精及羊毛脂的皮肤润肤霜，保持皮肤湿润，防止破裂及破损引起的细菌感染;每日检查患肢有无红、肿、热、痛等感染的症状；皮肤瘙痒时用止痒剂，切勿用手抓挠。在无障碍物的平地上练习行走；在黑暗的走廊或室内行走时要开灯；穿宽松舒适、透气性好的鞋子，不穿高跟鞋，穿鞋应以鞋不挤压脚趾为好。穿鞋前应检查鞋内有无异物，勿光脚在地上行走；修剪指甲时，应在良好的光线下进行。先将指(趾)甲在温水中泡软，用指甲刀(而不用剪刀或刀片)将指甲剪平，勿使甲下皮肤露出。畸形变厚
16、的指甲，更应小心修剪，必要时由医师处理。(5)根据淋巴回流的动力因素，利用机械方法或手法来促进淋巴回流。护士要保证各项治疗措施正确而有效地实施。手法按摩的正确方法是从肢体的最远端开始，沿淋巴回流的方向向近心端挤压。使用气囊压力设备时，采用适当的压力，从肢体远端向近端逐渐增加。淋巴水肿患者术前如何饮食？术前患者饮食以低盐、低脂为主，并控制每天的入水量，以减轻心脏前负荷，摄入含维生素及粗纤维丰富的食物，保持大便通畅；忌烟酒。术前12h禁食，6h禁饮，以减轻胃肠负担，防止麻醉和手术过程中呕吐或误吸。(四)术后健康教育知识淋巴水肿患者的术后护理要点有哪些？(1)常规护理执行全麻或硬膜外麻醉术后护理常规
17、。(2)体位术后麻醉清醒、血压平稳后可取半坐卧位，抬高患肢高于心脏水平2030cm,促进淋巴、静脉回流。(3)病情观察严密监测生命体征变化；观察患肢远端皮肤温度、色泽、肿胀、感觉以及动脉搏动情况；植皮者观察皮瓣的温度、颜色、肿胀、局部出血情况；观察切口敷料渗血、渗液情况；观察患肢水肿情况，伤口使用弹力绷带加压包扎，应自下而上包扎，包扎不应妨碍关节活动，并注意保持合适的松紧度，防止绷带包扎过紧压迫皮瓣，影响皮瓣的血运。(4)药物护理遵医嘱正确使用消肿药物，准确记录24h液体出入量；遵医嘱正确使用扩张血管的药物，改善微循环，防止血管痉挛，影响血运。并注意观察药物的副作用。(5)饮食护理术后68h进
18、低盐饮食，忌食辛辣食物，因其能增加渴感和易于引起水分滞留。(6)功能锻炼卧床期间指导患者或家属协助行足背屈伸运动，促进静脉、淋巴回流。鼓励患者适当活动，可进行短距离行走锻炼。(7)保持术后引流通畅分离的粗糙面可出现毛细血管持续渗血。必须放置负压引流，保持皮瓣下无积血积液，减少影响皮瓣血供的因素，防止皮瓣坏死、感染，降低手术失败率。淋巴水肿术后的并发症有哪些？有哪些防范措施？(1)皮瓣坏死及皮瓣下积血若发现皮瓣皮温低、肿胀、色泽青紫等血管危象，应及时报告医生处理。(2)切口不愈合由于切口处淋巴水肿严重，淋巴回流很难彻底改善，切口或切口下淋巴液仍然存在或加重，局部抵抗力很差，加上皮肤角化增厚或皮瓣
19、血运差，组织愈合能力很差。因此，应加强营养支持，指导患者进食高蛋白质、高营养、易消化饮食。必要时可给予静脉高营养，纠正低蛋白质和贫血现象。（3）切口或皮瓣下积液主要为手术后组织渗液所致，常发生于手术后23天。由于皮下积液和张力的存在，很容易导致皮瓣坏死和切口裂开。密切观察切口或皮瓣处有无局部膨隆，有无红、肿、热、痛等炎症表现。少量积液多能很快吸收，中等以上积液应积极处理，可行局部穿刺抽液或切开引流或放置负压引流管，同时加压包扎和预防感染。对慢性或经久不愈者则需手术治疗。（4）切口处组织淋巴水肿由于手术切断了淋巴管，在毛细淋巴管再通前可出现暂时性淋巴水肿，手术后2周比较明显，并逐渐加重，一般手术
20、后3个月逐渐减轻。临床表现为淋巴水肿性硬结，并出现皮肤粗糙、皮肤颜色变暗、局部呈现橘皮样改变。应及早告知患者预防并发症的重要性，保持局部皮肤清洁干燥,预防外伤。发现上述情况，及时就诊。（5）淋巴瘦为持续性乳糜样液排出。主要是由于淋巴（又称淋巴液）清除时损伤了主干淋巴管，淋巴引流量差异很大，少则十几毫升，多则500mL以上，后期合并感染，常常同时出现切裂开。一旦发生，应敞开伤口，充分引流，给予伤口换药并加压包扎。遵医嘱给予抗感染治疗并加强支持疗法，促进伤口愈合。（五）出院后的健康指导淋巴水肿患者出院后需要注意的问题有哪些？(1)心理指导保持心情舒畅，避免自我封闭，尽可能融入正常的生活、工作和社交
21、活动中。(2)行为指导告知患者穿宽松、舒适衣裤，勿穿紧身衣,保持大便通畅，防止淋巴回流受阻。离床活动时使用弹力袜或弹力绷带，上肢则使用吊带，坐位时应抬高患肢，避免久站，睡眠时抬高患肢，以减轻患肢肿胀。有丹毒或足癣者，应积极治疗控制感染，避免抓挠皮肤。保持皮肤清洁干燥，防止损伤，预防感染。指导患肢按摩方法及患肢的自我护理方法。每日可进行短距离行走锻炼，避免劳累和过度活动，保证充分休息。加强患者穿用弹力绷带或者弹力袜的依从性和遵医性教育，帮助患者正确、合理地使用相关压力治疗仪器及装备。(3)饮食指导进食低盐饮食，忌食辛辣食物。(4)复查指导出院后612个月到医院复查，告知患者术后发现淋巴水肿性硬结
22、，并出现皮肤粗糙、色变暗、局部呈现橘皮样改变时，应警惕切口处组织淋巴水肿的可能，及时就诊。如何预防或减轻淋巴水肿？(1)不要手提或肩挑重物，尽量不要干需要手臂肌肉使大劲的活。平时应经常活动手臂，也可做些较轻的家务活或轻体力劳动。(2)尽量将手臂置于高于心脏的位置上，譬如用几个枕头将手臂垫高，但要注意，要将整个手臂支撑起来，而不要单单支撑上臂。(3)需要将包挎在肩上时，应挎在没有动手术那侧的肩上。感到肩部疼痛的妇女，应避免用肩挎包。平时尽可能将手放在上衣或裙子的口袋里，放松双肩、手臂等各部位的肌肉。(4)衣服的袖口不要太紧，乳罩的带子也不要紧得嵌进肩里。(5)戴戒指、手镯、手表时，应尽量宽松些，避免嵌进皮肤。(6)避免手臂直接受热，如热水浴、长时间的熨烫、长时间的日光浴等。(7)通常应在未动手术那一侧验血、注射和输液。腋下淋巴结区域，不要皮下注射或针刺治疗。另外，为防止水肿的危险，测量血压时最好在未动手术那侧进行。
