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特种作业人员安全技术培训登记表填表日期（必填）：编号：（注：此报名表有效期三个月，过期作废）姓名性别身份证号照片粘贴处培训作业类别准操项目所学专业初（复）训学历工作单位户籍所在地（必填）从业所在地（必填）详细地址（必填）省市镇邮编联系电话（必填）特种作业证号主要工作简历从事电工作业一年以上（需提供一年以上且在有效期内的高/低压电工操作证正反面复印件）。是否同意培训机构代理考核申请是单位盖章：本人签名：否本人签名：初训情况课程学时课程学时理论考试成绩实操考试成绩复训情况培训机构意见年月日（盖章）申报需提供：1.身份证复印件一份（男18-60周岁、女18-55周岁）；2 .初中以上学历复印件一份；（仅限毕业证书或学校开具的学历证明）。3 .一寸彩照（或证件照）二张；4 .个人健康承诺书；如有疑问，请拨打培训中心电话:或加QQ群咨询:
