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1、甲亢手术治疗患者的健康教育一、甲亢的基础知识什么是甲亢？甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋的病症。甲亢多见于女性，男女之比约为1：6,临床上主要表现为怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、心动过速、情绪紧张、急躁、甲状腺肿大及眼球突出等。甲状腺功能检查可以发现甲状腺摄碘率增加，血中甲状腺激素（T3、T4）水平明显升高。甲亢是由什么原因引起的？甲亢的病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（也称GraVeS病）、炎性甲亢（亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和桥本甲亢）、药物致甲亢（左甲状腺素钠和碘致甲亢）、hCG相关性甲亢（妊娠呕吐性暂时性甲亢）和垂
2、体促甲状腺激素分泌瘤甲亢。临床上80%以上甲亢是由Graves病引起的，Graves病是甲状腺自身免疫性疾病，患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白TSI,临床上测定的TSl为促甲状腺素受体抗体TRAb。GraVeS病的病因目前并不清楚，可能和发热、睡眠不足、精神压力大等因素有关，但临床上绝大多数患者并不能找到发病的病因。甲亢的临床表现有哪些？甲状腺激素可促进新陈代谢、促进机体氧化还原反应。甲状腺激素增多刺激交感神经兴奋，临床表现为心悸、心动过速、心律不齐、血压升高、焦虑、易紧张、情绪起伏大、失眠、易受惊吓、神经质，甚至出现发抖、肌肉无力、多言、好动、周期性四肢麻痹。患者还可出现自主神经失
3、调的症状，如饮食增加、体重减轻、易口渴、大便次数增加、皮肤湿润、体温升高、怕热、出汗、呼吸困难；突眼、视物模糊、畏光、眼痛、眼胀、易流泪等；外观可见明显颈部肿胀、脖子变粗、喉咙异物感，另外，还能导致经期紊乱或停经、不孕、流产等。甲亢患者的突眼征是怎么回事？如何治疗？甲亢多数是GraVeS病，是一种器官自身免疫性疾病，甲亢患者常合并突眼，突眼是眼眶(包括眼外肌和眼球后脂肪)的组织结构病变。临床上除了GraVeS病患者可以表现为突眼，其他一些甲状腺自身免疫性疾病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎也可表现为突眼，所以称其为甲状腺相关性眼病。(1)单纯性突眼的原因：交感神经兴奋；甲状腺激素的作用导致眼外肌增生
4、、增厚和提上睑肌肌张力增高。(2)浸润性突眼的原因：交感神经兴奋；甲状腺激素的作用导致眼外肌增生、增厚和提上睑肌肌张力增高；眶内软组织肿胀，增生及眼肌的病变使眼球明显突出，活动受限。(3)突眼的急性阶段表现为眼外肌及眼球后组织的炎症性反应，眼外肌可显著变粗，较正常肌肉增粗38倍，眼球后脂肪和结缔组织浸润，体积增大可达4倍之多。慢性阶段性的改变以增生为主。泪腺中也有类似的病理改变。自觉症状有眼内异物感、灼痛、畏光及流泪等，当眼球肌部分麻痹时，眼球转动受限制，并发生复视。由于眼球突出明显，可致眼睑闭合困难，使角膜及结合膜受刺激而发生角膜炎、角膜溃疡、结膜充血、水肿等，影响视力，严重时引起全眼球溃疡
5、，以致失明。(4)治疗方面，除遵医嘱外，生活上要适当休息，饮食给予足够的营养和热量，包括糖、蛋白质、脂肪及B族维生素等，并注意避免精神刺激和过度疲劳。注意眼的休息，避免在光线条件差的情况下阅读和长时间地使用眼。注意保护眼的角膜和球结膜，白天可以戴上黑色或茶色眼镜，以防止灰尘和阳光的刺激，晚上睡觉时可涂抹一些抗生素眼膏或戴上眼罩睡觉，以防止角膜干燥、溃疡和感染的发生。复视严重的患者可以使用单侧眼罩减轻复视，每天做眼球运动，以锻炼眼肌，改善眼肌功能，但是眼尽量避免向上凝视,以免加剧眼球突出和诱发斜视。睡觉时使用高枕，减轻眼部肿胀。饮食上注意清淡，限制盐的摄入，以免加重眼球突出。定期做眼科角膜检查，
6、以防止角膜溃疡造成失明。为什么甲亢患者易饿、消瘦？甲状腺激素具有促进新陈代谢和机体氧化还原反应的作用。当甲亢时，甲状腺激素分泌异常增多，机体代谢亢进，患者表现为易饿，进食增多，不仅进食增多，氧化还原反应也增强，机体能量消耗增多，患者表现为体重减少而消瘦。甲亢的发展后果是怎样的？若甲亢患者长期没有得到合适治疗，会引起消瘦和甲亢性心脏病。患者消瘦常常容易患急性传染病感染致残或死亡。甲亢性心脏病可引起心脏扩大、心律失常、心房颤动和心力衰竭，患者丧失劳动力，甚至死亡。二、甲亢术前的健康教育甲亢手术前需要做哪些检查？(1)一般体格检查：一般体格检查可发现患者的甲状腺肿大(轻度到重度肿大)，老年患者甲状腺
7、肿大常常不明显，甲状腺质地软或中等，重症患者用听诊器可以听到全期的血管杂音，甚至用手触摸有震颤。甲亢患者的心率多增快，安静时心率常常超过90次/分，老年患者可以表现为快速心房颤动。甲亢患者皮肤潮热、手细颤，不少患者还表现为眼睑水肿、眼裂增宽，双眼少瞬目、球结膜充血水肿。严重患者可以表现为突眼、眼球活动受限，甚至眼睑闭合不全。一些较严重的甲亢患者表现为下肢胫(胫骨)前黏液性水肿，胫骨前皮肤增粗、变厚，呈橘皮状，汗毛增粗，类似象皮腿，治疗颇为困难。(2)三碘甲状腺原氨酸(丁3)与四碘甲状腺原氨酸(T)检查：甲状腺功能亢进者所测出的血丁3和T偏高。(3)甲状腺促进激素TSH检查：当甲状腺分泌过量时，
8、则脑垂体原本分泌的TSH会受到抑制，使甲状腺功能亢进者所测出的血TSH偏低。(4)基础代谢率(BMR)测定：测定基础代谢率要在完全安静、空腹的状态下进行。可根据脉压和脉率计算。常用计算公式为：基础代谢率=(脉率+脉压)一111。正常值为10%；20%30%为轻度甲亢，30%60%为中度甲亢，大于60%为重度甲亢。(5)配合甲状腺B超、心电图、胸部X线、一般血液及一般生化检查，可更进一步确定与了解病情。哪些类型的甲亢患者需要手术？(1)中度以上的原发性甲亢患者。(2)伴有压迫症状或腺体较大的甲亢患者。(3)胸骨后甲状腺肿合并甲亢患者。(4)结节性甲状腺肿继发甲亢或高功能腺瘤患者。(5)抗甲状腺药
9、物或I治疗后复发的甲亢患者。(6)妊娠早、中期的甲亢患者。甲亢内科治疗与外科治疗的区别是什么？甲亢治疗有三种方法，即抗甲状腺药物治疗、放射碘治疗和手术治疗。(1)抗甲状腺药物治疗：适应范围广，无论成人还是儿童，男性还是女性，轻度或者重度甲亢，首次发病还是甲亢复发，孕妇或哺乳期女性甲亢都可以用药物治疗。抗甲状腺药物有两种一咪嘎类和硫氧啥啥类，代表药物分别为甲疏咪哇和丙硫氧嗑唳。药物治疗适合甲亢孕妇、儿童、甲状腺轻度肿大的患者，治疗一般需要12年，治疗中需要根据甲状腺功能情况增减药物剂量。药物治疗的不良反应包括中性粒细胞减少、药物过敏、肝功能受损、关节疼痛和血管炎，药物治疗初期需要严密监测药物的不
10、良反应，尤其是中性粒细胞缺乏，需要告诫患者一旦出现发热或咽痛，需要立即检查中性粒细胞，以便明确是否出现中性粒细胞缺乏，一旦出现，立即停药。药物治疗的另一个缺点是停药后复发率高，大约在50%。(2)放射碘治疗：适合甲状腺中度肿大或甲亢复发的患者，医生根据患者甲状腺对放射碘的摄取率，计算每个患者需要的放射剂量。放射碘对孕妇和哺乳期妇女是绝对禁忌证。由于放射碘有一个延迟作用，甲减发生率每年以3%5%的增长率增长。放射碘治疗不适合有甲状腺眼病的甲亢患者，因为治疗后眼病可能会加重。(3)手术治疗：手术治疗的方法多采取甲状腺大部切除术，或甲状腺次全切除术，必要时也可以采取甲状腺全部切除术。术后有较小的概率
11、会出现甲状腺功能减退，需要服优甲乐(左甲状腺素片)治疗。甲亢患者术前的心理应怎样调节？使患者知晓甲亢的相关科普常识，增加患者对疾病的理解,积极配合治疗和护理。患者少做激烈运动，心情平静，不宜大喜大悲。对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药，以消除患者的恐惧心情。甲亢患者术前准备事项有哪些？一般要求患者术前以室内休息为主，避免室外剧烈运动或长途旅行，尽量保持心情舒畅。(1)一般准备：对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药，以消除患者的恐惧心情。心率过快者，可口服利血平0.25mg或普奈洛尔IOlTIg,每天3次。发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂。(2)术前检查：除全面体格检查和必要的
12、实验室检查外，还应包括：颈部X线检查，了解有无气管受压或移位；详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并做心电图检查；喉镜检查，确定声带功能；测定基础代谢率，了解甲亢程度，选择手术时机。（3）药物准备：术前用于降低基础代谢率的重要环节。有以下两种方法。先用硫腺类药物，通过降低甲状腺素的合成，并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体，从而控制因甲状腺素升高而引起的甲亢症状，待甲亢症状得到基本控制后，即改服12周的碘剂，再进行手术。由于丙硫氧咯唳、甲疏咪嗖等能使甲状腺肿大和发生动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险,因此，服用硫腺类药物后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬、动脉性充血减轻后再行
13、手术。也可开始即用碘剂，23周后甲亢症状得到基本控制（患者情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率90次/分、基础代谢率V20Q,便可进行手术。少数患者服用碘剂2周后，症状减轻不明显，此时可在继续服用碘剂的同时，加用硫氧喀唳类药物,直至症状基本控制，停用硫氧喀唳类药物后，继续单独服用碘剂12周，再进行手术。碘剂的作用在于可抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量,使腺体充血减少，缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，3次/天；第1天3滴/次，第2天4滴/次，以后逐日每次增加1滴,至每次16滴为止，然后维持此剂量，但由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制
14、其合成，因此，一旦停服碘剂后，储存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更加严重，因此，凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。对于常规应用碘剂或合并应用硫氧喀唳类药物不能耐受或无效者，有主张单用普蔡洛尔或与碘剂合用做术前准备。普蔡洛尔是一种肾上腺素能B受体拮抗药，能控制甲亢的症状，缩短术前准备的时间，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作,对硫腺类药物效果不好或反应严重者可改用此药。普蔡洛尔因能选择性地阻断各种靶器官组织上的B受体对儿茶酚胺的敏感性,故可抑制肾上腺素的效应而改善甲亢的症状。剂量为每6h口服给药一次，每次2060mg,一般47天后脉率降至正常水平时，便可
15、施行手术。由于普奈洛尔在体内的有效半衰期不到8h,所以最末一次口服普奈洛尔要在术前l2h;术后继续口服普奈洛尔47天。此外，术前不用阿托品，以免引起心动过速。甲亢患者术前饮食与药物的要求有哪些？(1)禁食乳制品至少3个月，禁用咖啡、茶、烟酒等刺激性饮料食品。(2)甲亢患者可常吃花生等具有抑制甲状腺素合成作用的食物。(3)多吃含钾高的食物，也应食用富含钙和磷的食物。(4)患者除要忌食含碘高的食物外，饮食中还要忌温热、辛燥的食物，如辣椒、生姜、羊肉等。(5)甲亢患者常伴有排便次数增多或腹泻的症状，应限制食物纤维，应少吃卷心菜、苹果、胡萝卜等含膳食纤维多的食物。三、甲亢术后的健康教育甲亢术后观察内容
16、和护理要点有哪些？(1)卧位：待呼吸、血压平稳后约2h可取半卧位。(2)伤口引流管护理：伤口内硅胶引流管需接负压吸引装置，保持引流通畅，注意引流液的量及性状。(3)严密观察病情：定时测体温，每小时测脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度一次，直至平稳，以便及时发现术后并发症。(4)饮食：术后6h如无呕吐，可进温、冷流质饮食，少量慢咽，并注意进食时有无呛咳。若患者因疼痛不能进食时，可在进食前30min给予止痛药。手术后第2天开始进半流质饮食。(5)保持呼吸道通畅：鼓励患者咳嗽、咳痰，防止痰液堵塞气管。(6)防治术后并发症：术后常见并发症有呼吸困难、窒息、声音嘶哑、失声、误咽、音调降低、手足抽搐和甲状腺危象
17、等,应严密观察病情，及时发现、及时处理。甲亢术后有哪些并发症？预防措施有哪些？（1）呼吸困难和窒息：多发生在术后48h内，是术后最危急的并发症。常见原因如下。切口内出血压迫气管，因手术时止血（特别是腺体断面止血）不完善，或血管结扎线滑脱所引起。喉头水肿，主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起。气管塌陷，是由于气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果。若发现第一种情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝合线，敞开切口，迅速除去血肿，情况好转后，再送手术室做进一步的清创、止血和其他对症处理。若出现后两种情况时，由于气道堵塞可出现急性呼吸道梗阻，临床表现为
18、进行性呼吸困难、烦躁、发缙甚至窒息，此时应立即行床边抢救，给予气管插管或气管切开。因此，术后应常规地在患者床旁放置无菌的气管切开包和手套，以备急用。（2）喉返神经损伤：发生率约为0.5吼大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎、挫伤或牵拉，少数也可由于血肿或瘢痕组织压迫牵拉而发生，造成喉返神经永久性或暂时性的损伤。损伤的后果与损伤的性质（永久性或暂时性）和范围（单侧或双侧）密切相关。喉返神经含支配声带的运动神经纤维。一侧喉返神经损伤，大多引起声音嘶哑，术后可由健侧声带代偿性地向患侧过渡内收而恢复发音。双侧喉返神经损伤，视其损伤全支、前支抑或后支等不同的平面，可导致失声或严重的呼
19、吸困难，甚至窒息，需立即做气管切开。由于手术切断、缝扎、挫伤、牵拉等直接损伤喉返神经者，术中可立即出现症状,而因血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则可在术后数天才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，挫伤、牵拉、血肿压迫所致者则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可能在36个月内逐渐恢复。（3）喉上神经损伤：多发生于甲状腺上极，离腺体太远，多由分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。（4）手足抽搐：因手术时误伤
20、甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降至2.0molL以下，严重者可降至L01.5mmolL（正常值为2.252.75mmolL）,神经-肌肉的应激性显著增高，多在术后13天出现手足抽搐。多数患者只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经过23周后，未受损伤的甲状旁腺增生肥大，起到代偿作用，症状便可消失。严重者可出现面肌和手足伴有疼痛感觉的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续1020min或更长，甚至发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。若切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中，这些均是避免此并发症发生的关
21、键。发生手足抽搐后，应限制肉类、乳品和蛋类等食品（因含磷较高，影响钙的吸收）。抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020mL。症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙24.g,3次/天，症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D,每天5万10万IU,以促进钙在肠道内的吸收。口服双氧速留醇（双氢速变固醇）油剂能明显提高血中钙含量，降低神经-肌肉的应激性，还可用同种异体甲状旁腺移植。（5）甲状腺危象：甲亢的严重并发症。临床观察发现：危象发生与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。根据危象时患者主要表现为：高热（39。0、脉快（大于120次/分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能
22、紊乱（如烦躁、澹妄、大汗、呕吐、腹泻等）。本病是因甲状腺素过量释放入血引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率为20%30%。治疗包括：肾上腺素能阻滞剂：可选用利血平12mg肌内注射或胭乙唳1020mg口服。前者用药48h后危象可有所减轻，后者在12h后起效。还可用普蔡洛尔5mg加入5%10%葡萄糖溶液100nIL静脉滴注，以降低周围组织对肾上腺素的反应。碘剂：口服复方碘化钾溶液，首次为35mL,或紧急时用10%碘化钠5IOnIL加入10%葡萄糖溶液50OnIL中静脉滴注，以降低血液中甲状腺素水平。氢化可的松：每天200400mg,分次静脉滴注
23、，以拮抗过多甲状腺素的反应。镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg,或冬眠合剂I号半量，肌内注射68h。降温：用退热剂、冬眠合剂和物理降温等综合方法，保持患者体温在37。C左右。静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。四、甲亢出院后的健康教育甲亢术后及出院后用药调整的依据是什么？术后须行甲状腺素替代治疗，术后46周需评估T、T、TSH水平，如TSH持续上升，高于正常范围，需补充甲状腺素。替代治疗的剂量按照患者的体重(1.7gkg)和年龄调整，老年患者的需求剂量较小。术后每12个月监测TSH水平一次，直至稳定，以后每年监测一次。甲状腺全切除术后6h和12h
24、分别测定血清钙浓度或术后PTH(由甲状旁腺主细胞分泌而来)水平可准确了解术后血清钙浓度状况。如果患者血清钙浓度持续2L95mmolL,则可出院。术后即出现低水平PTH(10ngL),预示可能会发生症状性低钙血症，需预防性补充钙剂和骨化三醇。指南中指出预防性补钙可通过4次/天口服钙剂(通常是碳酸钙12502500mg),逐渐减量至每2天口服500mg或每4天口服100Omgo出院后，出现持续性低钙血症的患者需测定血清PTH水平,以明确甲状旁腺功能减退症是真实存在还是“骨饥饿”的影响。因为甲亢患者可能长期存在破骨细胞功能旺盛，引起骨质脱钙,术后骨组织大量吸收钙离子，引起低钙血症等，这种功能性的甲状旁腺功能低下通常在术后2周左右缓解。
