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特种作业人员体检表体检日期：年月日姓名钟浩宇性别年龄身份证号码从事工种本工种工龄工作单位联系电话既往病史五官科眼裸眼视力左：矫正视力左：矫正度数：医师意见（签章）：右：右：矫正度数：其他眼病辨色力耳听力左：（米）右：（米）其他耳疾鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病外科身长（厘米）体重（千克）皮肤医师意见（签章）：头颈脊椎四肢关节平趾足内科血压毫米汞柱心率（次/分）医师意见（签章）：神经及精神肝脾胸部放射线检查医师签章：心电图检查医师签章：体检结论体检单位（盖章）：年月日本人声明本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、疮病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。签名：
