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（20xx）年度爆破作业人员继续教育登记表姓名性别民族照片出生日期公民身份号码学历专业技术职称工作单位通讯地址联系电话从事爆破作业类别口爆破员口安全员保管员爆破工程技术人员（口高级/A口高级/B口中级/C口初级/D）爆作历事工简从破的所在单位法定代表人声明我保证参训人具备完全民事行为能力，无妨碍爆破作业的疾病或生理缺陷。（单位印章）法定代表人签名：年月日县级公安机关背景审查意见申请人无犯罪记录，无涉恐、吸毒等其他不适合从事爆破作业的情况。（公安机关印章）经办人签名：年月日考核意见作业类别：考核专家组签名：年月日培训机构意见年月日备注；该表由复训人员填写，一式四份；县级公安机关政审后交培训机构，复训结束后此表由培训机构、市县两级公安机关、参训单位各存一份留存备案。
