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1、社区卫生高血压流程化管理一、依据市卫生局有关文件（如XX市）。二、英文Highbloodprocession.三、流程1 .35岁以上病人首诊测压监测。2 .高血压病人分级分组分层管理：（1）门诊医生通过医生工作站发现高血压病人，填写高血压患者管理卡。（2）门诊医生根据患者基本情况、危险因素、并发症等为病人初次定组，并填写定组卡。（3）门诊医生为病人测量血压，并填写随访记录。（4）再次随访时，根据病人情况，随时转组。五、质量控制1.第一环节对门诊医生做好测量血压以及管理卡填写要求的培训。2 .第二环节对门诊医生做好危险因素、并发症、高血压病人分级分组分层管理培训。3 .第三环节对门诊医生做好随
2、访要求培训。4 .第四环节对门诊医生做好高血压患者转组培训。5 .第五环节心脑血管条线负责人每2周抽取10%的高血压患者，对其管理卡内容进行质控。六、评价指标1 .第三环节(1) 一级管理对象：1级高血压“轻度”)患者，即经过一个阶段观察，血压在1401599099mmHg者。要求：36个月随访一次，以健康教育和非药物干预措施为主，药物干预为辅。(2)二级管理对象：2级高血压(“中度”)患者，即经过一个阶段观察，血压在160179/IoO109mmHg者，无或仅有轻度靶器官损害者。要求：13个月随访一次，在加强健康教育基础上适当采取降压治疗措施。(3)三级管理对象：3级高血压“重度”)患者，即
3、经过一个阶段观察，血压不低于180/110mmHg者或血压虽未持续不低于180/1IOmmHg,但伴有明显靶器官损害者。要求：24周随访一次，每年复查一次有关化验检查。加强规律性降压治疗。(4)药物疗效评定标准(验证新药时应设对照组)显效：舒张压下降IOnImHg以上，并达到正常范围。舒张压未降至正常，但已下降20三Hg以上。有效：舒张压下降不及IOmmHg但已达到正常范围。舒张压较治疗前下降1019mmHg,但未达到正常范围。收缩压下降30mmHg及以上。无效：未达到以上标准。（5） 一年防治效果评定方法：每年年终，对实施社区高血压分级管理的每例高血压患者作出一年防治效果评定，按其全年内血压
4、控制情况，分为优良、尚可、不良三级。“优良”：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（大于9个月）。“尚可”：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（大于6个月）。“不良”：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（大于等于6个月）。2 .质控结果，不符合管理卡超过一半的，应重新调查。七、人员职责1.对本社区高血压病人进行定期随访，并给予健康行为指导。3 .定期对各社区点测压人员进行一级考核，并定期开展高血压知识讲座。4 .协助区卫生局及区疾病控制中心做好心脑血管病宣传周的活动。5 .做好对心脑血管疾病防治工作的指导工作，建立社区心脑血管网络，并将病人随访情况输入数据库。6 .定期深入社区对居民进行心脑血管疾病防治知识的培训，使他们提高自我保健意识。7 .督促各社区点测压人员准时做好月报表，并将其汇总上报中心。八、工作制度1.做好对心脑血管疾病防治的指导工作，建立社区心脑血管网络。8 .每月将高血压病人随访情况及时输入数据库。9 .做好对心脑血管条工作的一级考核。10 做好心脑血管病宣传周的活动。11 定期深入社区对居民进行心脑血管防治知识的培训，使他们提高自我保健意识。12 .各类报表做到及时准确。
