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XX省用人单位职业健康负责人及管理人员培训档案表学号:单位名称贴照片姓名政治面貌性别文化程度职务职称何时任现职年月日注册安全工程师口是团否何时从事本行业年月日安全评价师口是口否身份证号码电子邮箱本人手机号码座机电话单位地址联系人电话邮编单位类型请在下列对应单位类型前划，选择“其它行业类”的需在括号内注明详细类别，如：建设施工等。口金属非金属露天矿山口危化品生产单位口烟花爆竹生产单位口金属非金属地下矿山口危化品经营单位口烟花爆竹经营单位口非煤矿山（石油天然气）口其它行业类（）资格类型口职业健康负责人口职业健康管理人员证明编号发证日期此表所填内容完全属实，如有虚假由本人负全部责任。本人签名：培训时间培训内容考试（考核）成绩年月曰至月曰任期内事故与违章记录职业卫生培训报名汇总表单位名称（盖章）：序号姓名性别学历职务职称工作年限拟培训时间联络员：联系电话（手机号码）：电子邮箱:
