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1、肺结核患者的诊疗护理肺结核(pulmonarytuberculosis)是由结核分枝杆菌引起的、有较强传染性的慢性肺部疾病。虽然应用抗结核药物后，肺结核的发病率和死亡率都有明显下降，但各个国家和地区表现不平衡。近年来，肺结核发病率又有回升趋势。大多数肺结核患者经内科治疗可痊愈，仅少数经内科治疗无效者才需外科手术治疗。(一)病理生理肺结核的基本病理改变包括以下几种。1 .渗出性改变表现为组织充血、水肿，有中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润和纤维蛋白渗出，抗酸染色可见到结核分枝杆菌。多出现在结核炎症的早期或病灶恶化时，经及时治疗，渗出性病变可完全吸收消散。2 .增生性病变典型表现为结核结节，其中央
2、为巨噬细胞衍生而来的朗汉斯巨细胞，周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕。多发生在入侵的菌量较少而机体抵抗力较强时。3 .干酪样坏死合并渗出性、增生性病变及肺组织结构的坏死。多在入侵的菌量多、机体抵抗力低而变态反应过于强烈时发生。干酪灶含菌量大、传染性强、肺组织坏死不可逆。肺内结核病灶的发展可形成以下3种类型的肺部病变:病灶干酪样坏死，形成空洞；支气管结核引起张力空洞、支气管狭窄、扩张或肉芽肿；肺毁损。以上3种病变可导致呼吸功能的病理生理改变，造成限制性阻塞性通气功能障碍、弥散功能障碍或肺内静脉分流以及引起肺源性心脏病。（一）临床表现1 .症状和体征多数患者起病缓慢。表现为午后或傍晚低热
3、、盗汗、疲倦乏力、食欲减退、体重下降等症状。发热为患者最常见的全身毒性反应，女性可出现月经不调甚至闭经。呼吸道症状为咳嗽（多为干咳）、咯血、胸痛、呼吸困难等。少数患者可无症状。可无阳性体征或仅在锁骨上下、肩胛区闻及湿啰音。2 .并发症自发性气胸、脓气胸、肺源性心脏病、支气管扩张、继发肺外结核等。（三）辅助检查1 .实验室检查红细胞沉降率加速、结核菌素试验阳性、痰结核菌检查阳性。2 .影像学检查胸部X线不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断；CT检查可发现微小或隐蔽性病变；支气管镜检查可进行支气管或肺内病灶活检，与肺癌相鉴别。（四）治疗原则1 .非手术治疗
4、支持治疗，加强营养，改善全身情况；给予充分而正规的抗结核治疗。2 .手术治疗原则是尽可能切除病灶，保留健康的肺组织。抗结核治疗术前给予68个月的抗结核治疗后，大部分病变可被吸收，此时即为手术的最佳时机；术后继续抗结核治疗1218个月，以防结核复发。常见手术类型：肺叶切除术、胸廓成形术。（五）护理评估1 .术前评估（1）健康史一般情况：询问患者年龄、性别、婚姻和职业、有无吸烟和被动吸烟史、吸烟的时间和数量等。家族史：了解家庭中有无肺部疾病、肺癌或其他肿瘤。既往史：了解患者有无其他部位肿瘤病史或手术治疗史；有无传染病史；有无其他伴随疾病，如糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、慢性支
5、气管炎等。（2）身体状况主要症状与体征：评估患者有无咳嗽、咳痰，痰量及性状；有无痰中带血或咯血，咯血的量、次数；有无疼痛,疼痛的部位性质；有无呼吸困难、发劣、杵状指（趾）。辅助检查：了解X线胸片、CT、各种内镜及其他有关手术耐受性检查有无异常发现。（3）心理-社会状况了解患者对疾病的认知程度，对手术有何顾虑；了解患者家属对患者的关心程度、支持程度,家庭对手术的经济承受能力。2 .术后评估（1）手术情况了解患者手术、麻醉方式与效果、病变组织切除情况、术中出血、补液、输血情况和术后诊断。（2）康复情况评估患者生命体征是否平稳，呼吸状态如何，切口引流是否通畅，营养状况是否得以维持或改善等;评估患者术
6、后有无出血、感染、肺不张、心律失常等并发症。（3）心理-社会状况了解患者有无紧张；康复训练和早期活动是否配合；对出院后的继续治疗是否清楚。（六）常见护理问题1.营养失调：低于机体需要量与营养素摄入不足、消化吸收不良、代谢增加有关。3 .气体交换障碍与胸廓运动受限、肺组织破坏、肺萎陷、手术后疼痛等有关。4 .体温过高与结核感染有关。5 .潜在并发症肺部或胸腔继发性感染。(七)护理目标(1)患者营养状况改善。(2)患者无气体交换障碍。(3)患者体温正常。(4)患者无并发症发生或并发症得到及时发现和处理。（八）护理措施1.术前护理(1)改善营养状况告知患者改善营养的重要性，鼓励摄入富含高热量高蛋白、
7、高维生素的均衡饮食，满足机体的营养需求，以耐受手术。(2)呼吸道准备督促患者术前2周戒烟。指导患者进行呼吸功能锻炼，包括腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸功能训练器的使用等。保持呼吸道通畅，痰液量较多且呼吸功能尚好者运用体位引流。痰液黏稠者行超声雾化吸入，以稀释痰液，提高排痰效果。咯血者，应安慰患者，避免恐慌;绝对卧床休息，患侧胸部予以冰敷，注意观察咯血量及生命体征变化。(3)维持正常体温降温体温超过38.5。C者，采用物理降温或遵医嘱给予药物降温；低热或盗汗者，予温水擦浴,勤更衣，保持舒适。补液：遵医嘱给予输液，补充水分。抗结核治疗：遵医嘱给予抗结核药物，直至病情稳定。(4)保持口腔清洁做好口腔护理，
8、若有咯血，在咯血后用生理盐水漱口，以除去血腥味，促进食欲。(5)促进舒适对精神紧张、恐惧而影响休息和睡眠的患者，应找出原因，设法协助患者消除紧张与恐慌，让其得到充分休息。6 .术后护理(1)观察生命体征密切观察患者的生命体征，尤其要注意观察体温的变化。记录液体出入量，若发生异常，立即通知医生并协助处理。(2)保持呼吸道通畅协助患者咳嗽、排痰：指导患者深呼吸，有效咳嗽、排痰。预防窒息：舌后坠者，用手托起下颌，解除呼吸道梗阻。喉痉挛者，立即解除诱因，加压给氧，必要时行气管插管用呼吸机辅助呼吸。呼吸道分泌物过多者鼓励咳嗽排痰,用吸引器吸去咽喉及口腔内分泌物；必要时行纤维支气管镜吸痰，甚至气管切开吸痰
9、。(3)给氧患者出现胸闷、气促、呼吸困难时给予吸氧，注意肺呼吸音的变化，发现异常及时通知医师并协助处理。(4)体位护理麻醉清醒前，去枕平卧，头偏向一侧，以免吸入呕吐物、分泌物而导致窒息或发生吸入性肺炎；麻醉清醒后生命体征平稳者，鼓励患者取患侧卧位，以减少患侧肺活动并促进愈合。(5)饮食护理术后12小时后可进流质饮食，24小时后可进半流质饮食，48小时后可进普食，以富含蛋白质、维生素的均衡饮食为宜。(6)预防继发感染协助医师治疗，遵守无菌操作原则；保持患者清洁卫生和室内空气流通、清新；遵医嘱使用抗结核、抗感染药物。7 .健康教育(1)疾病预防痰菌阳性时，指导患者及家属：保持室内良好通风；将痰液咳
10、入带盖的痰杯内，用2%含氯石灰澄清液(含有效氯5000mgL)浸泡1小时后弃去；接触痰液后用流动水清洗双手；接触未接受抗结核治疗或治疗不足23周的患者时，戴口罩。(2)疾病知识向患者及家属讲解本病的病因、常见临床表现、传染途径及预防传播方法等方面的知识，以提高其自我护理能力并解除其恐惧心理。(3)疾病康复指导患者服药的有关知识与方法，做到遵医嘱服药。告知患者要维持足够的用药剂量和时间，同时指导患者观察药物的不良反应，出现异常征象，及时返院接受治疗。避免再接触外来结核菌而使病情复发。指导患者生活规律，充分休息，避免劳累。摄取含有充分营养素的均衡饮食以增强抵抗力。定期返院复查。(4)出院指导休息与活动：每日保持充分休息与活动，出院后半年内不从事重体力活动。饮食：摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接近。避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境。(九)护理评价(1)患者营养状况是否改善。(2)患者有无气体交换障碍。(3)患者体温是否正常。(4)患者有无并发症发生，或已发生的并发症是否得到及时发现和处理。
