《肺癌患者的诊疗护理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺癌患者的诊疗护理.docx（16页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、肺癌患者的诊疗护理肺癌（Iungcancer）是指源于支气管黏膜上皮的恶性肿瘤，故又称原发性支气管癌（Primarybronchopulmonarycarcinoma）o近50年来，全世界肺癌的发病率明显上升。在发达国家和我国大城市，肺癌居男性肿瘤发的风险因素。病率的首位。肺癌的发病年龄大多在40岁以上，男性居多，但近年来，女性肺癌的发病率也明显上升。一、病因肺癌的病因至今尚不完全明确，目前认为与吸烟、大气污染、职业接触（石棉、辂、银、锡、神、二氯甲醛、氨、煤烟焦油、电离辐射等）、基因变异（如P53、Ras,nm23-H等）、饮食因素、遗传易感性等因素有关。长期大量吸烟是肺癌的最重要的风险因素
2、，吸烟量越大、时间越长、开始吸烟年龄越早，患肺癌的危险性越高。二、病理生理与分类肺癌起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮。癌肿可以向支气管腔内或（和）邻近的肺组织浸润生长，并可通过淋巴、血行转移扩散。肺癌的分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门，称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分，称为周围型肺癌。1.病理组织学分类肺癌病理学分类采用的是2004年世界卫生组织(WHO)修订的病理分型标准，按细胞类型将肺癌分为9种：鳞状细胞癌；小细胞癌；腺癌；大细胞癌；腺鳞癌；肉瘤样癌；类癌；唾液腺型癌；未分类癌。(1)鳞状细胞癌多见于男性，与吸烟关
3、系密切。多起源于较大的支气管常为中心型肺癌。鳞癌生长速度较为缓慢,病程较长，早期可引起支气管狭窄或阻塞性肺炎，晚期易发生变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。通常先经淋巴转移，血行转移较晚。(2)腺癌多见于女性，多数起源于较小的支气管上皮，常为周围型肺癌。腺癌生长速度较慢，但有时在早期即发生血行转移，易转移至肝、脑、骨，累及胸膜可引起胸腔积液，淋巴转移则发生较晚。(3)小细胞癌细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，又称为燕麦细胞癌。与吸烟关系密切。小细胞癌为神经内分泌起源，生长速度快，恶性程度高，较早出现淋巴和血行转移。(4)大细胞癌与吸烟有关，半数起源于大支气管，多为中心型肺癌。生长速度较快，
4、分化程度低，恶性程度较高。部分肺癌病例通常同时存在不同类型的癌肿组织，如鳞癌与小细胞癌并存腺癌与鳞癌混合等。2.转移（1）直接扩散癌肿沿支气管壁向支气管管腔内生长，可造成支气管管腔部分或全部阻塞；亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶；癌肿可直接侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官。（2）淋巴转移是常见的扩散途径。小细胞癌在早期即可经淋巴转移，鳞癌也常经淋巴转移。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或隆突下淋巴结，或经气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁及颈部淋巴结转移一般发生在原发灶同侧，但也可以
5、在对侧,即交叉转移。（3）血行转移小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见。肺癌常见的远处转移部位是骨骼、脑、肝、肾上腺、肺等。三、TNM分期肺癌的TNM分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意义。WHO按照肿瘤（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）情况对肺癌加以分期，为各国广泛采用。四、临床表现肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官及有无转移等密切相关1 .早期多无明显症状，随着癌肿的进展，出现不同的症状。临床常见症状包括咳嗽、血痰、胸痛、胸闷、发热、气促。其中最常见的症状为刺激性咳嗽，当癌肿继续长大引起支气管狭窄时，咳嗽加重。若继发肺部感染，可有脓性痰，痰量增多。血痰以中心型肺
6、癌多见，多为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；癌肿侵犯大血管可引起大咯血，但较少见。2 .晚期除发热、体重减轻、食欲减退、倦怠及乏力等全身症状外，当癌肿压迫或侵犯邻近器官时可出现下列症状和体征。压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹、声音嘶哑；压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合征，表现为上腔静脉回流受阻，面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿；侵犯胸膜，引起胸膜腔积液，导致气促；压迫肋间神经，疼痛可累及其神经分布区；癌肿侵入纵隔、压迫食管，可引起吞咽困难；肺上沟瘤，亦称Pancoast瘤，侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋间、锁骨下动静脉、臂
7、丛神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍等；若压迫颈交感神经则会引起同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Homer征）。3 .远处转移的症状和体征脑转移可引发头痛、恶心、呕吐、视觉障碍、性格改变、眩晕、颅内压增高、脑疝等；骨转移可引起局部疼痛；肝转移可导致肝区疼痛、肝大、食欲减退等。4 .副癌综合征少数患者可出现非转移性全身症状，如杵状指（趾）、骨关节痛、骨膜增生等骨关节病综合征、CUShing综合征、重症肌无力、男性乳房发育、多发性肌肉神经痛等，称为副癌综合征。手术切除癌肿后这些症状可消失。五、辅助检查1 .影像学检查胸部X线检查是常用的筛查
8、方法，可发现大部分肺内病灶。胸部CT检查可发现X线检查隐藏区的早期肺癌病变，还可评估肿瘤范围、肿瘤与邻近器官关系、淋巴转移状况等。超声检查对于肺癌分期具有重要意义。2 .痰细胞学检查肺癌表面脱落的癌细胞可随痰咳出，痰细胞学检查找到癌细胞，可明确诊断。3 .纤维支气管镜检查可观察气管和支气管中的病变，并可钳取或穿刺病变组织做病理学检查，亦可对病变进行准确定位。4 .其他如胸腔镜、纵隔镜、经胸壁穿刺活组织检查、转移病灶活组织检查，胸腔积液检查、肿瘤标记物检查等。六、治疗原则肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗等。小细胞肺癌适于手术治疗，非小细胞肺癌则以非手术治疗为主。1 .手术治
9、疗肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除加淋巴结清扫。根据病变的部位、大小或患者对手术的耐受性，又有局部切除和扩大切除。局部切除是指切除范围小于一个肺叶的手术方式,如肺段切除术。而扩大切除则是指需切除范围不仅局限于一个肺叶的手术方式，如双肺叶切除术、支气管袖状肺叶切除术等。2 .放疗是肺癌局部治疗手段之一。在各种类型的肺癌中，小细胞癌对放疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最差。晚期或肿瘤复发患者姑息性放疗可减轻症状。3 .化疗分化程度低的肺癌，尤其是小细胞癌对化疗特别敏感，鳞癌次之，腺癌最差。化疗亦可单独用于晚期肺癌患者以缓解症状，或与手术、放疗综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。4 .靶向治疗针对肿
10、瘤特有的基因异常进行的治疗称为靶向治疗。它具有针对性强、对肿瘤具有较好的疗效且不良反应少的特点。5 .其他治疗中医中药治疗和免疫治疗。七、护理评估1 .术前评估(1)健康史一般情况：询问患者年龄、性别、婚姻和职业、有无吸烟和被动吸烟史、吸烟的时间和数量等。家族史：了解家庭中有无肺部疾病、肺癌或其他肿瘤。既往史：有无其他部位肿瘤病史或手术治疗史；有无传染病史，如肺结核等；有无其他伴随疾病，如糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高血压、慢性支气管炎等。(2)身体状况主要症状与体征：评估患者有无咳嗽，是否为刺激性；有无咳痰，痰量及性状；有无痰中带血或咯血，咯血的量、次数；有无疼痛，疼痛的部位
11、性质；有无呼吸困难、发给、杵状指(趾)。辅助检查：有无X线胸片、CT、各种内镜及其他有关手术耐受性检查等的异常发现。(3)心理-社会状况了解患者对疾病的认知程度，对手术有何顾虑。了解患者家属对患者的关心程度、支持程度,家庭对手术的经济承受能力。2 .术后评估(1)手术情况了解患者手术、麻醉方式与效果、病变组织切除情况、术中出血、补液、输血情况和术后诊断。(2)康复情况评估患者生命体征是否平稳，呼吸状态如何，切口引流是否通畅，营养状况是否得以维持或改善等。评估患者术后有无出血、感染、肺不张、心律失常等并发症。(3)心理-社会状况了解患者有无紧张；康复训练和早期活动是否配合；对出院后的继续治疗是否
12、清楚。八、常见护理问题1.气体交换受损与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全，呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关。3 .营养失调：低于机体需要量与肿瘤引起机体代谢增加、营养物质摄入不足、手术创伤等有关。4 .疼痛与手术创伤有关。5 .焦虑与恐惧与疾病的预后、担心手术、疼痛等因素有关。6 .潜在并发症出血、感染、肺炎、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜痿、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。九、护理目标(1)患者恢复正常的气体交换功能。(2)患者营养状况改善。(3)患者自述疼痛减轻或可以耐受。(4)患者自述焦虑、恐惧减轻或消失。(5)患者未发生并发症或并发症得到及时发现、处理。
13、十、护理措施1 .术前护理(1)心理护理肺癌患者常有焦虑、恐惧等心理，鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者诉说，及时为患者提供有效的心理疏导，帮助患者消除不良心理，增强对治疗的信心；向患者及家属介绍疾病和手术相关知识及术后注意事项,使其能积极配合治疗和护理。2 2)一般护理指导并劝告患者停止吸烟。吸烟会使气管、支气管分泌物增加，易引起肺部感染。维持呼吸道通畅：支气管分泌物较多者，可行体位引流；痰液黏稠不易咳出者，可行超声雾化，必要时经支气管镜吸出分泌物；观察痰液的量、颜色、黏稠度及气味。控制感染：注意口腔卫生，如发现患者有踽齿等口腔疾病时，应及时报告医师。如患者合并有慢性支气管炎、肺部感染、肺
14、气肿者，应及时采集痰液及咽部分泌物做细菌培养，遵医嘱给予抗生素及雾化吸入以控制感染。指导训练：指导患者练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，以促进肺扩张，减轻术后伤口疼痛和加深呼吸运动；练习使用深呼吸训练器，以有效配合术后康复，预防肺部并发症的发生。介绍胸腔闭式引流装置，并告知患者术后安放胸腔闭式引流管的目的及注意事项。(3)饮食护理指导患者摄入均衡饮食。术前伴营养不良者，可经肠内或肠外途径补充营养，改善营养状况，增强机体抵抗力，有利于术后恢复。2 .术后护理(1)观察生命体征手术后23小时，每15分钟测量生命体征1次；脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量1次；次日24小时测量1次；生命体征平稳
15、者改为每日测量3次，连续观察1周。定时观察呼吸，防止因麻醉不良反应引起的呼吸暂停。注意观察有无呼吸窘迫，若有异常,立即通知医师。严密观察肢端温度，甲床、口唇及皮肤色泽，周围静脉充盈情况等。若血压持续下降，应考虑是否存在心功能不全、出血、疼痛、组织缺氧或循环血量不足等情况。(2)维持呼吸功能给氧：肺切除术后，由于肺通气量和弥散面积减少、麻醉不良反应、伤口的疼痛及肺膨胀不全等原因，患者会有不同程度的缺氧。常规给予鼻导管吸氧24Lmin,可根据血气分析结果调整给氧浓度。观察：观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；观察有无气促、发缙等缺氧征象及动脉血氧饱和度情况，若有异常及时通知医师。术后带气管插管返
16、回病房者，严密观察气管插管的位置和深度，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足。深呼吸及咳嗽排痰：患者清醒后鼓励并协助其深呼吸及有效咳嗽排痰，每12小时1次。咳嗽排痰前，应先给患者叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在于肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管中。而后嘱患者作数次深呼吸，再慢慢轻咳，将痰咳出。患者咳嗽排痰时，应固定胸部伤口，以减轻震动引起的疼痛。对于咳痰无力、呼吸道分泌物黏稠的患者，可行超声雾化吸入，使痰液稀释，易于咳出，也可用鼻导管行深部吸痰。(3)体位护理一般体位：患者麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧,以免吸入呕吐物、分泌物而致窒息或并发吸入性肺炎。患者麻醉清醒且血压稳
17、定者，可改为半坐卧位，以利于呼吸和引特殊情况下患者体位：肺段切除术或楔形切除术者,尽量选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张；一侧肺叶切除者，如呼吸功能尚可，可取健侧卧位，以利于手术侧残余肺组织的膨胀与扩张；如呼吸功能较差，则取平卧位，避免健侧肺受压而限制肺的通气功能；一侧全肺切除术者，避免过度侧卧，可采用1/4卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而致呼吸循环功能障碍；血痰或支气管痿管者，取患侧卧位。(4)胸腔闭式引流管的护理观察：定时观察胸腔引流管是否通畅，注意观察负压波动，定时挤压引流管，防止堵塞。观察引流液量、颜色和性状，一般术后24小时内引流量约500mL,为手术创伤引起的渗血、渗液及术中冲洗
18、胸腔残余的液体。当引流液量达到每小时100200mL时，应考虑有活动性出血，需立即通知医师。全肺切除术后胸腔引流管的护理：一侧全肺切除术后的患者，由于两侧膜腔内压力不平衡，纵隔易向手术侧移位。因此，对全肺切除术后的患者，胸腔引流管一般呈钳闭状态,以保证术后患侧胸壁有一定的渗液，减轻或纠正纵隔移位。注意观察患者的气管是否居中，有无呼吸或循环功能障碍。若气管明显向健侧移位，应立即听诊肺呼吸音，在排除肺不张后，可酌情放出适量的气体或引流液，每次放液量不宜超过IoOmL,速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心搏骤停。拔管：术后2472小时患者病情平稳，血性引流液逐渐变淡、无气体及液体引流，
19、胸部X片显示肺膨胀，可拔除胸腔引流管。（5）切口护理观察切口敷料是否干燥、有无渗血，发现异常及时通知医师。（6）饮食护理患者麻醉清醒且拔除气管插管后，若无呕吐可开始分次少量饮水。肠蠕动恢复后，开始进食流质饮食，逐步过渡到半流质及普食。饮食以高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物为宜，以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。（7）严格控制输液量和速度输液时应注意速度和量，防止前负荷过重而导致急性肺水肿。全肺切除的患者，24小时补液量控制在200OmL内，速度宜慢，以每分钟2030滴为宜。（8）活动与功能锻炼鼓励患者早期下床活动：早期下床活动可预防肺不张、改善呼吸循环功能，增进食欲。术后第1天
20、，生命体征平稳后，鼓励及协助患者在床上坐起，坐在床边、双腿下垂或在床旁站立移步。术后第2日起，可帮助患者围绕病床在室内行走35分钟，以后根据患者情况逐渐增加活动量。活动期间，应妥善保护患者的引流管，严密观察病情变化，出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时，立即停止活动。协助患者进行臂部、躯干和四肢的活动：术后第1日开始作肩、臂的主动运动，如手术一侧手臂上举、爬墙及肩关节旋前旋转运动，使肩关节活动范围逐渐恢复至术前水平,防止肩下垂。全肺切除术后的患者，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势，防止脊椎侧弯畸形。运动量以不引起疲倦及疼痛为度，帮助患者逐步适应肺切除术后余肺的呼吸容量。(9)并发症的
21、观察与护理出血：手术时胸膜粘连紧密、止血不彻底或血管结扎线脱落，胸腔内大量毛细血管充血及胸腔内负压等因素均可导致胸腔内出血。应密切观察患者的生命体征，定时检查切口敷料及引流管周围的渗血情况，观察胸腔引流液的量、颜色和性状,当引流的血性液体量多(每小时100200mL)、呈鲜红色、有血凝块，患者出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等低血容量性休克的表现时，应考虑有活动性出血，需立即通知医师。在中心静脉压的监测下加快输血、补液速度，遵医嘱给予止血药，镇静，稳定患者情绪。若出血不止，休克无好转，应做好开胸探查的准备。肺炎和肺不张：由于术后患者体质虚弱、切口疼痛、胸带包扎过紧等，限制了患者的呼吸运动
22、，不能有效咳嗽排痰，导致分泌物滞留堵塞支气管，易引起肺炎、肺不张。患者可出现烦躁不安、不能平卧、心动过速、体温升高、哮鸣、发给、呼吸困难等症状，血气分析显示低氧血症、高碳酸血症。肺炎及肺不张应注重预防。鼓励患者咳嗽排痰，痰液黏稠者予以超声雾化，必要时行鼻导管深部吸痰或协助医师行支气管镜吸痰，病情严重时可行气管切开，以确保呼吸道通畅。支气管胸膜痿：是肺切除术后严重的并发症之一，多发生在术后1周。术后314日仍持续从胸前引流管排出大量气体，患者出现刺激性咳嗽、痰中带血或咳血痰、发热、呼吸困难等症状。可用亚甲蓝注入胸膜腔，患者咳出带有亚甲蓝的痰液即可确诊。一旦发生，立即报告医师；并置患者于患侧卧位，
23、以防漏液流向健侧；使用抗生素以预防感染；继续行胸腔闭式引流；已拔出引流管者，立即重新行胸腔引流术，必要时开胸修补痿孔。肺水肿：与患者原有心脏疾病或病肺切除、余肺膨胀不全或输液量过多、速度过快，使肺泡毛细血管床容积明显减少有关，尤以全肺切除患者更为明显。患者表现为极度呼吸困难，端坐呼吸，发细，大汗淋漓，阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，双肺布满对称性湿啰音等。一旦发生，应立即减慢输液速度，控制输液量；给予吸氧，氧气以50%乙醇湿化。3 .健康教育(1)戒烟使患者了解吸烟的危害，戒烟。(2)早期诊断40岁以上人群应定期进行胸部X线普查,尤其是反复呼吸道感染、久咳不愈或咳血痰者，应提高警惕,做进一步的检查。(3)出院指导休息与活动：每日保持充分休息与活动，出院后半年内不从事重体力活动。饮食：摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。口腔卫生：注意口腔卫生，如有口腔疾病应及时治疗。自我观察：若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状或有进行性倦怠情形，应及时就诊。避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接近。避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境。十一、护理评价(1)患者呼吸功能是否改善，有无气促、发给等缺氧征象。(2)患者营养状况是否改善。(3)患者疼痛是否减轻或能耐受。(4)患者焦虑、恐惧是否减轻。(5)患者有无并发症发生，或并发症是否得到及时发现和处理。
