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1、肾动脉瘤和动静脉痿患者的健康指导一、肾动脉瘤的基础知识肾动脉瘤是肾动脉里长了肿瘤吗？不是。肾动脉瘤是肾动脉或其分支或两者均出现局限性的扩张。这种扩张是由于动脉壁弹性组织和动脉中层强度减弱造成的。在普通人群中，这种病变发生率为0.09%0.3%它可以导致高血压，并可能出现相关局部症状，在特定情况下有发生破裂导致死亡的风险。肾动脉瘤可以分为几种类型？各种类型都具有什么特点？根据POUtaSSe的分类，肾动脉瘤有4种：位于肾动脉主干分支的囊状动脉瘤；肾动脉主干狭窄病变远端的梭形动脉瘤；肾动脉分支的剥脱性动脉瘤；肾内型动脉瘤。囊状动脉瘤是最常见的类型，占肾动脉瘤的75%,一般发生在肾动脉分叉处，可能与
2、这些位点动脉壁先天性薄弱有关。由于这种特点，分支动脉受累较常见。双侧或多发动脉瘤的发生率大约为25%。这些动脉瘤可继发肾动脉粥样硬化或动脉壁内钙化或两者皆有疾病。不全钙化的动脉瘤会变得又薄又软，并且在钙化区域之间形成溃疡，极易破裂。除了自发性的破裂，囊状动脉瘤可能侵蚀肾静脉或肾孟。囊状动脉瘤内可形成附壁血栓，偶尔会出现肾栓塞。梭形动脉瘤一般没有钙化，这些动脉瘤常见于肾动脉有纤维化狭窄的年轻高血压患者。梭形动脉瘤实际上是狭窄后扩张，肾动脉及其分支均可受累。这种病变的主要并发症是受累动脉段血栓形成。剥脱性动脉瘤是因为肾动脉门内弹力膜的撕裂，当血流通过缺口处时，肾动脉内膜与动脉壁的其他部分分离。在一
3、些患者中，这种剥脱可能会在肾动脉远端重新输入血管腔而维持肾功能。另外，可能会出现伴有肾梗死的动脉血栓形成或伴有出血的血管破裂。剥脱性动脉瘤大多数为肾动脉出现ASO、内膜纤维增生或中层纤维增生后的并发症。较少见的是这种动脉瘤可能为剥脱性主动脉瘤的延伸。肾内型动脉瘤是多种来源的，可能与先天性的、创伤后的、医源性的、肿瘤性的或结节性的多动脉炎相关。这种动脉瘤可呈囊状或梭形，可以钙化也可以不钙化。发生于钝性创伤或闭合性肾活检后肾内型动脉瘤通过保守治疗可痊愈。二、肾动脉瘤术前健康指导肾动脉瘤的临床表现有哪些？大部分肾动脉瘤较小并且没有症状。最常见的临床表现是高血压，肋缘下或腰部疼痛、血尿、腹部杂音以及比
4、较少见的可触及的搏动性包块。一般来说，在腹部平片上肾门或肾门附近发现了环状钙化后就应考虑肾动脉瘤的诊断。这种钙化发生于50%的肾动脉瘤患者。如何对肾动脉瘤进行诊断？有报道称血管性高血压发生于15%75%的肾动脉瘤患者中，可能是由于肾动脉瘤内血流紊乱以及相关的动脉狭窄、内膜剥脱、动静脉瘦形成、血栓栓塞或较大的肾动脉瘤对邻近动脉分支的压迫造成的。肾动脉瘤的并发症包括外周血管内膜剥脱，伴有肾梗死的动脉血栓、动脉瘤内附壁血栓形成、阻塞性尿路疾病，侵入静脉而形成动静脉建以及伴有出血的自发性破裂。肾动脉瘤破裂的高危因素包括：没有或有不全钙化、肾动脉瘤直径大于2cm、合并高血压以及处于妊娠期。如果诊断出肾动
5、脉瘤，我们应该如何积极配合进行治疗？没有症状、血压正常且钙化完全的肾小动脉瘤（直径小于2cm）不需手术处理。这种肾动脉瘤可通过定期的腹部平片复查监测其大小变化。不论大小如何，下述情况的肾动脉瘤均需手术：引起肾缺血及高血压的肾动脉瘤；剥脱性肾动脉瘤；与局部症状如腰痛或血尿相关的肾动脉瘤；发生在生育期并打算妊娠的女性肾动脉瘤；引起显著肾动脉狭窄的肾动脉瘤；在影像学监测下有明确继续扩大的肾动脉瘤；血管造影发现有血栓形成的肾动脉瘤。若不符合上述的任意一条标准，无症状、无钙化或不全钙化的小动脉瘤（直径小于2cm）可通过非手术方法治疗。这类患者应通过定期CT或MRl检查监测肾动脉瘤的大小变化。对于直径大于
6、2cm的肾动脉瘤并且不符合以上任意标准的无症状的肾动脉瘤患者及不全钙化肾内型动脉瘤患者，很难定义严格的手术适应证。针对肾动脉瘤的患者，目前有两种血管内治疗的方法。一种方法是肾动脉瘤栓塞术，该方法是在不影响肾血流的情况下通过线圈闭合肾动脉瘤。跨过肾动脉瘤放置肾动脉支架也被认为是处理破裂的肾动脉瘤的有效而快速的方法。肾动脉内膜剥离也可通过放置跨越剥离区域的肾动脉支架的方法处理。这种情况下放置的动脉支架不仅可以保持动脉内腔的开放，也可以使剥脱内膜与动脉外层间保持固定。在护理介入治疗肾动脉瘤患者时，护理人员应当注意什么？1）心理护理：因缺乏对疾病的认识，所有患者都存在不同程度的焦虑心理，应由责任护士向
7、患者介绍治疗的目的、方法、注意事项，根据患者不同年龄、职业、文化程度等给予针对性的心理疏导。2）控制血压：为了避免血压过高，引起动脉瘤破裂，有效地控制血压非常重要，每日2次监测血压，将血压控制在9012060-70mmHgo鼓励患者多卧床休息，保持情绪的稳定，避免用力排便。3）介入治疗前准备：完善检查，备皮，术前一日做碘过敏试验，术前4h禁食、禁饮。4）介入治疗后护理：（1）生命体征的监测：手术后48h持续心电监护，控制患者的血压。（2）常规护理：术中及术后肝素的应用易造成穿刺部位血肿、出血，术后即刻局部压迫不少于50min,股动脉穿刺部位加压包扎压迫612h,肢体制动24h,观察局部有无渗血
8、，并注意下肢的血液循环，如皮肤的色泽、温度及足背动脉的搏动。（3）并发症的观察：栓塞综合征是介入治疗常见的并发症，表现为发热、恶心、呕吐、腰痛、腹胀、食欲下降等。肾动脉栓塞术、放置肾动脉支架后急性血栓形成，以及术中机械性刺激引起的肾动脉痉挛，均可有栓塞综合征的表现，一般发生在术后24h内，应当密切观察。三、肾动静脉建的基础知识肾动静脉建是什么？肾动静脉痿是相对少见的病变，经常在对可疑肾或肾血管性疾病进行血管造影时发现。在肾动、静脉主干或主段间有许多交通支，像静脉曲张。其病理生理改变主要是动脉的血流没有经过肾实质而直接进入静脉返回心脏。肾动静脉建分为几种类型？它们具有什么特点？肾动静脉瘦分为先天
9、性、原发性以及获得性三类。先天性肾动静脉痿具有曲张的或血管瘤样的结构，在动、静脉间有多发的交通支。先天性肾动静脉痿多由正常大小的肾动脉分支供血。在血管造影片上会看见可以使远端肾实质血供受损并可见肾静脉早期灌注的多发的小的动静脉交通支。这种先天性肾动静脉痿占所有肾动静脉痿的22%25%,男女发病率相同，通常在成年后发病。原发性肾动静脉瘦是单发、非曲张的，没有明显诱因。仅占所有肾动静脉痿的3%5虬这些病变被称为原发性是因为其血管造影表现与获得性肾动静脉建相似，但其病因不明。获得性肾动静脉痿是最常见的类型，占70%75%在血管造影片上表现为肾动静脉间单发的交通支。目前，最常见的病因是由肾细针穿刺活检
10、所致的医源性损伤，其他病因包括肾细胞癌,肾钝性或锐性创伤，炎症以及肾外科手术（如肾切除术、肾部分切除术或肾切开取石术）。四、肾动静脉建术前健康指导肾动静脉癌具有哪些临床表现？它的临床表现与瘦有关吗？肾动静脉建的临床表现取决于动静脉瘦孔的大小。1）严重高血压：为持久性高血压，血压可在170/13OmmHg以上，伴头晕、心慌等表现，症状可进行性加重。若肾动静脉瘦建孔较大，收缩压会明显增高，脉压会增宽。2）腹痛：可表现为突然发作性疼痛，伴有恶心、呕吐等症状。3）血尿：可为肉眼血尿，也可为镜下血尿，活动或劳累后加重。4）上腹部血管杂音：在上腹部及肾区可闻及粗糙的连续性血管杂音，局部可触及震颤。5）左侧
11、精索静脉曲张：若病变位于左侧，可见左侧精索静脉曲张。6）心功能不全：晚期可出现心慌、气短及下肢水肿等症状。7）眼底检查：可见动脉变细、反光增强及动静脉交叉现象。在诊断肾动静脉瘦时我们需要哪些辅助检查？诊断上要重视病史和临床表现，主要依靠辅助检查明确诊断。心电图检查显示心肌肥厚及心肌劳损。1）X线检查。（1）胸片：可见肺纹理增多，心脏扩大。（2）肾动脉血管造影：动脉期显示瘦孔近心端肾动脉增粗和不规则弯曲；如病变在肾内三级以下血管者，出现迂曲扩张的静脉血管；在动脉期早期即可见肾静脉主干及下腔静脉显影，肾静脉增粗，左侧病变者，显示扩张的精索内静脉。实质期显现患肾造影剂密度明显变低。2）两肾静脉血氧含
12、量测定：于一侧腹股沟部做大隐静脉切开或经皮股静脉穿刺，分别取两侧肾静脉血做血氧分析，对确定诊断有重要意义。3）放射性核素肾图检查：因肾动脉灌注量多不受影响，故呈现正常肾图曲线。肾动静脉痿需要和哪些疾病进行鉴别诊断？1）原发性高血压：也呈持续性高血压表现。但无肾脏损伤史；血压呈慢性进行性增高，病程较长，应用降压药物效果明显；上腹部无血管杂音；两肾静脉血氧含量无明显差异。2）肾血管性高血压：也表现为持续性高血压。但无肾损伤史，静脉尿路造影两肾长轴长度相差在L5cm以上，两肾静脉血氧含量有明显差异；放射性核素肾图血管段及分泌段降低；肾动脉血管造影可见，肾动脉狭窄及狭窄后扩张。肾动静脉覆的治疗方法有哪
13、些？对肾动静脉瘦患者的治疗依赖于其病因以及相关的临床表现。对于肾细胞癌患者，应该及时手术切除患肾。大约70%的肾细针穿刺活检术后形成的动静脉建可在18个月内自行闭合，较少数的肾损伤后肾动静脉痿也可以自行愈合。因此，在此类患者中都无明显的临床症状，初期的等待和观察是较为合适的。对肾动静脉瘦的治疗通用于存在高血压、心力衰竭、严重血尿及通过一系列的血管造影证实，不断扩大的病灶、血管破裂或进行性肾功能衰竭的患者。对于肾动静脉间交通血管较小的活检后肾动静脉瘦，血管造影下经导管栓塞术是非手术治疗的首选方法。利用不锈钢螺圈进行的先天性或原发性肾动静脉痿经导管栓塞术也获得成功。在治疗肾动静脉瘦时有多种手术方式可供选择，大多数先天性或曲张性肾动静脉痿可行全肾或肾部分切除术。因为众多的细小交通支的完整切除是非常困难的。在原发性或获得性肾动静脉痿的患者中，肾动静脉间单发的交通血管病变是其典型表现，在保留受累肾的情况下对痿行外科栓塞术是完全可能的。
