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1、个案护理（合格）所属专科：中医骨科题目：腰椎间盘突出证个案护理科室：老年脊柱科姓名：提交日期：字数：带教老师姓名:目录1病种知识介绍32学习目的及目标33病例介绍34入院评估及护理3-45术前准备46术后护理4-57功能锻炼58出院康复指导5腰椎间盘突出证的个案护理一、关于腰椎间盘突出的认识腰椎间盘主要是由髓核、纤维环及软骨板构成对脊柱具有连接，稳定，增加活动及缓冲震荡的弹性垫的作用。而腰椎间盘突出症多发生于20-45岁的青壮年且多见于体力劳动者，主要是腰椎间盘本身的退变表现为含水量降低，并因失水引起椎节失稳、松动等病理改变及坚韧程度的降低，可以在外伤、劳损、寒冷、潮湿、用力不当、用力过度、姿
2、势或体位的不正确等因素长期而反复的外力作用于腰椎间盘，加重了退变的程度,使纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经而引起一系列临床综合症。腰椎间盘突出主要的临床表现为腰痛和一侧下肢放射痛，并可沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾，活动时疼痛加剧，休息后减轻，直腿抬高试验阳性。其在腰椎间盘突出症中，由于下腰部负重大，活动多，所以L4,5和L5SI为本病的好发部位。以手术治疗的主要目的是摘除突出的椎间盘髓核，解除神经根受压，抗大中央椎管和侧管，尽量保留后部结构，维持腰椎的稳定性，避免术后腰椎滑移，腰痛的发生。二、目的及目标1 通过学习腰椎间盘突出病因、临床表现，增加对病人病情的了解。2
3、了解腰椎间盘突出的治疗方案，从而更能理解病人手术方式，有针对性地对病人进行护理，预防术后并发症、促进康亚、提高成功率。3 回归社会，恢更生理功能和社会职能。4 重视病人心身状况及其影响因素，制定确实目标的护理措施，并通过实施，评估成效，消除患者的心身问题，提高患者的生活质量。三、病例介绍：姓名:陈龙住院号:20121012性别:男性婚否:未婚年龄:27岁患者于2012年10月24日因腰痛，伴左下肢放射痛，活动受限20天，加重3天。遂来我院就诊，经X光检查诊断为“腰椎间盘突出”而入院治疗。个人史：出生于广州，银行职员，生活条件一般，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，性情平和，未婚。既往史及遗传病史
4、、过敏史：无特殊。否认高血压、糖尿病、冠心病等。病历分析：患者入院时腰部疼痛，不能活动，神清，精神可，纳可，大小便正常，舌淡，苔薄白，舌底络脉青紫，脉弦濡。专科检查：直腿抬高试验：右/左，80/50；肌力测试：双上肢肌力、右下肢肌力正常，为五级，左下肢肌力四级。探肛检查：肛门括约肌收缩及感觉正常。排便及排尿正常。左侧第3、4腰椎旁压痛明显，局部叩击痛（+）,加强试验（+）,“4”试验（+）,股神经牵拉（+）,双侧梨状肌紧张试验（一）,骨盆挤压分离（一）,膝腱反射减弱。影像学检查：陈龙x-ray：生理弯曲存在，L3-L4椎间盘突出。中医诊断：腰痛病（湿痹）西医诊断：腰椎间盘突出四、入院后的评估及
5、护理入院后综合评估了陈龙心理状态，疼痛性质、程度及日常生活能力、大小二便、饮食情况，针对性对他进行护理。心理状态评估及护理：陈龙对疾病欠乏了解，产生焦虑、抑郁等负性心理。患病后需卧床休息，日常生活需要别人的帮助，依赖性增强，被动性增加，对自己康复及能否继续工作缺乏信心。我们对其耐心地进行心理疏导，以成功病例的现身说教消除他的顾虑，树立战胜疾病的信心。介绍疾病,增强对疾病的认识水平，从而使他减少和消除疑虑，愉快地接受治疗。评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，有无伴随症状等，尽量减少疼痛，利于病人休息和睡眠，提高生活质量。运用疼痛评分表客观评估陈龙疼痛情况，得出他已经达到重度疼痛标准，给予理疗，
6、但效果欠佳，予药物止痛。劝说他听音乐、看电视分散注意力。生活能力评估：由于疼痛使陈龙活动受限，自理能力下降。我们给予提供必要帮助，把所需物品放在伸手能及的位置。注意腰部保暖，防寒湿。评估大小便情况：由于卧床休息所以要指导及训练正确使用便盆。多饮水，保持会阴部清洁。每天询问他的大便情况，鼓励多吃粗纤维蔬果，必要时使用开塞露。饮食指导：饮食宜清淡，高维生素，多吃健脾化湿的食物。如：山药、扁豆、蕙米等，忌油腻、生冷、辛辣刺激。五、术前准备经过一段时间保守治疗，医师在病人和家属同意下决定为病人实施手术治疗。术前对陈龙进行术前检查及宣教：各项常规检查、肺功能训练、体位训练、功能锻炼训练、皮肤清洁、肠道清
7、洁、药敏试验。术后留置各种管道告知其作用，不能自行拔管。2012年11月1日15点,打术前针,核对影像学资料后送手术室.在气管插管全麻下行腰椎后路减压、髓核摘除术”，术毕于19：10返回病房。六、术后护理1、体位护理术后去枕平卧6h,头偏向一侧。术后6h内平卧，不能翻身，以压迫止血，利于伤口恢复。术后6h后，每2h轴线式翻身一次，轮换平卧及左右侧卧。左右卧位时可以在肩、背、腰、臀放置枕头，与躯干成45度角防止舐尾受压，并按摩受压部位，预防褥疮。2、生命体征监测因手术创伤大，术后易发生血容量不足致低血压，密切观察生命体征变化。嘱患者深呼吸做有效咳嗽，保持呼吸道通畅。测量体温，心电监护6h,连续监
8、测心率、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每30-6Omin记录一次，氧气吸入，l-2Lmin3、疼痛护理患者术后麻醉作用消失后，感觉开始恢复，切口疼痛逐渐加剧。针对患者手术情况作出相应解释，劝慰，并细心检查排除加剧伤口疼痛的其他原因，必要时给予镇痛剂，解除痛苦,保证睡眠充足，使病人情绪稳定。4、引流管护理妥善放置固定引流管，防止折叠、堵塞及引流管回流。定时观察引流液的颜色、量、性质。如引流液量多，颜色鲜红，超过IoOmL应考虑活动性出血。若引流液呈淡红色，且病人有恶心、呕吐、头痛等症状，应考虑硬脊膜破裂，立即报告医生处理。引流管一般于24h-48h拔除，拔除后注意伤口渗血情况。5、尿管护理保持尿管
9、引流通畅，防止折叠，记录颜色、量及性质，予会阴擦洗。六小时后予病人多饮水，预防尿道感染，定时夹放。尿管一般于24h-48h拔除，拔除尿管后要观察病人排尿情况，有无尿潴留。6、伤口护理观察伤口渗血及渗液情况，防止伤口感染：换药时注意无菌操作，观察伤口有无红肿、渗脓，有无发热。7、饮食护理术后6h后指导病人吃清淡易消化、高维生素、半流质饮食，少食多餐，如新鲜蔬菜、稀饭、瘦肉汤等。禁食甜食及产气食物，防止腹胀不适。康复期应进食高蛋白、高热量、高维生素和富含钙质的食物，如瘦肉、鱼类、牛奶、豆类、虾皮等，保证病人机体对营养的全面需求，以增强抵抗力和组织修发能力。伤后第五周开始宜补益肝肾、强筋壮骨，如桂圆
10、红枣鹳鹑汤、杜仲牛膝猪骨汤。8、心理护理因腰腿痛症状反复发作，病程长，患者易产生焦虑、烦躁。渴望通过手术尽快解决病痛，对手术期望值较高，又表现出对手术的恐惧，担心术中损伤神经导致瘫痪或疾病复发。针对患者心理状态，予正确解释，及时将术后各项护理要点，特别是康复锻炼方法和重要性，向患者说明和示范，予一定支持和鼓励，以良好心态配合治疗和护理。9、脊髓神经功能观察观察肛门排气情况，术后72h严密观察患者双下肢感觉运动，深浅反射。因术中脊髓被牵拉及血肿压迫，可导致术后神经根水肿，出现肢体酸胀不适等症状，严重者予生理盐水100nl1+地塞米松5mg或甘露醇静滴，减轻神经根水肿，减轻症状。术后恢发期也要观察
11、患者双下肢感觉及运动情况，肌力是否改善，神经反射是否对称，有无病理反射，注意有无刺痛、麻木或下肢移动困难等症状。10、排便护理因麻醉、卧床或疾病的关系有排便困难，除了多吃粗纤维的蔬果外，予患者每天腹部穴位按摩，适当使用开塞露或灌肠。七、功能锻炼术后6h开始踝泵活动及直腿抬高运动，可以防止神经根粘连。由30度开始，维持5s,每次10-15下，每天多次。术后5-7天开始行五点支撑法f三点支撑法一飞燕式，每天3-4次，每次20-40下，以腰背无不适为度。功能锻炼应循序渐进，增强腰背肌的力量，维持脊柱稳定性。第10-12天开始带腰围下床活动，腰围一般上到肋弓，下到骼崎，不宜过紧。应平躺时戴好腰围一坐起一下床活动。平躺下再解开腰围。拣东西应尽量保持腰背平直，以下蹲弯曲膝部代替弯腰。成效评价：通过评估病人潜在并发症发生风险，制定对应措施并实施执行，住院期间未发生任何并发症。患者于2012-11-15出院。八、出院康复指导1、注意休息，卧硬板床。腰部保暖，避免受风寒湿邪入侵。2、多进食高蛋白、高维生素、富含钙质食物，忌酸辣、生冷。3、保持心情愉快。4、保持正确站姿、坐姿、卧姿、劳动姿势，避免长时间坐、站。不弯腰，急转身，过度劳累，重体力劳动。5、佩戴腰围3个月，坚持腰背肌功能锻炼。6、按时复诊。
