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跌倒风险评估量表科室床号姓名性别年龄住院号评定日期评估人员评定结果项目评价标准得分1.跌倒史近三个月内无跌倒史O近三个月内有跌倒史252.超过1个医学诊断没有O有153.行走辅助不需要/完全卧床/有专人扶持O拐杖/手杖/助行器15依扶家居行走304.静脉输液/置管/使用特殊药物没有0有205.步态正常/卧床休息/轮椅代步0虚弱乏力10平衡失调/不平衡206.认知状态了解自己能力，量力而行0高估自己能力/忘记自己受限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍15评分标准：跌倒低危人群：25分；跌倒中危人群：25-45分；跌倒高危人群：45分。
