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1、阑尾疾病患者的诊疗护理第一节解剖生理概要阑尾起于盲肠根部，下端游离，外形如蚯蚓，位于右骼窝部，长度一般为68cm,直径O.50.7cm,是三条结肠带的最终会合点。阑尾根部的体表投影在脐与右骼前上棘连线中外1/3交界处,此点称为麦克伯尼点(MCBUrney点)。麦克伯尼点是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾伸展的位置较不恒定，属腹膜内器官，其基底部与盲肠的关系恒定，可随盲肠的位置而改变。阑尾位置一般在右下腹部，也可高至肝下方，低至骨盆内，甚至越过中线至左侧。阑尾的解剖位置可以其基底部为中心，犹如时针在360范围内的任何位置。此点决定了患者临床症状及压痛部位的不同。阑尾尖端指向有六种类型：回肠前位；盆
2、位；盲肠后位；盲肠下位；盲肠外侧位；回肠后位。阑尾系膜是由两层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱裳，其内含有血管、淋巴管和神经。由于阑尾系膜短于阑尾自身，因而使阑尾蜷曲成弧状。阑尾系膜内的血管，主要由阑尾动、静脉组成。阑尾动脉是回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉。当血供障碍时，容易导致阑尾缺血坏死。阑尾动脉与阑尾静脉伴行，最终回流入门静脉。当阑尾产生炎症时，细菌栓子脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的淋巴管与系膜内血管伴行，可以引流到右结肠动脉、十二指肠前和肝曲前的结肠系膜淋巴结及肠系膜上动脉周围淋巴结，此为阑尾感染扩散的主要途径。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其
3、传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以在急性阑尾炎发病初期，常表现为该脊神经分布区的脐周牵涉痛，属内脏性疼痛。阑尾是一个淋巴器官，具有一定的免疫功能，参与B淋巴细胞的产生和成熟，但成人后明显减少至完全消失。阑尾黏膜深部有嗜银细胞是发生阑尾类癌的组织学基础。阑尾壁内有丰富淋巴组织，可产生淋巴细胞和抗体，对防止感染有一定的作用。第二节急性阑尾炎急性阑尾炎(acuteappendicitis)为阑尾的急性化脓性感染，是临床最多见的急腹症，为外科常见的疾病。该病在各年龄段均可发病，其中以青壮年发病率最高，发病率男性高于女性。绝大多数患者通过早期诊治，可以获得良好的治疗效果。一、病因(一)阑尾管腔阻塞是
4、急性阑尾炎最常见的病因。其中淋巴滤泡的明显增生是阑尾管腔阻塞最常见的原因，占60%,多见于年轻人。肠石也是阻塞的原因之一，占35%o食物残渣、粪石、异物、炎性狭窄、蛔虫、肿瘤等病因则较为少见。阑尾管腔窄而细，开口狭小，阑尾蜷曲，这些因素都是造成阑尾管腔易于阻塞的原因。由于阑尾管腔阻塞后阑尾黏膜仍继续分泌黏液，腔内压力上升，静脉回流受阻，血供发生障碍，局部缺血和坏死，细菌乘机繁殖，使阑尾炎症加剧。（一）细菌入侵常见致病菌通常为各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。当阑尾管腔阻塞时，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素。毒素损伤黏膜上皮组织，形成溃疡，细菌穿过溃疡黏膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，动脉血流受阻，造
5、成阑尾缺血，最终形成梗死和坏疽。（三）其他如阑尾先天畸形、阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血供不佳等都是急性炎症的病因。二、病理生理根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为四种病理类型。（一）急性单纯性阑尾炎以阑尾外观轻度肿胀、浆膜充血并失去正常光泽、表面及腔内有少量纤维素性渗出物为主要临床表现。病变多局限于黏膜和黏膜下层。镜下见阑尾各层都有水肿，黏膜浅表性溃疡和出血点，有中性粒细胞浸润。属轻型阑尾炎或病变早期，临床症状和体征较轻。（二）急性化脓性阑尾炎一般由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎。阑尾明显肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维性（脓性）渗出物。镜下见阑尾管腔内有积脓，
6、管壁有小脓肿形成，阑尾黏膜的溃疡面进一步加大并深达肌层和浆膜层。阑尾周围形成局限性腹膜炎，腹腔内有稀薄脓液。临床症状和体征较重。（三）坏疽性及穿孔性阑尾炎属于重型阑尾炎。炎症继续发展，阑尾腔内积脓、阻塞等，使压力升高，引起阑尾壁血液循环障碍，致使阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾呈暗紫色或黑色。穿孔部位多在阑尾根部或近端。穿孔后如未被包裹，感染继续扩散，脓液进入腹腔，可引起急性弥漫性腹膜炎。本型多见于儿童和老年。（四）阑尾周围脓肿如果急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔进展过程较慢，大网膜可移至右下腹部，发炎的阑尾被大网膜和周围组织包裹并形成粘连，最终形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。急性阑尾炎的转归主要取决于以下
7、两方面：患者的自身防御能力和急性阑尾炎的病理类型等。其转归有以下3种。炎症消退：部分单纯性阑尾炎，若得到及时药物治疗，炎症逐渐消退，可获痊愈。但大部分将转为慢性阑尾炎，易复发。炎症局限：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜及周围组织粘连包裹，炎症局限，形成炎性包块或阑尾周围脓脚。需用大量抗生素或中药治疗，治愈缓慢。炎症扩散：病情严重者，发展快，未及时给予手术切除，且未能被大网膜包裹局限，炎症扩散形成弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。急性阑尾炎的并发症有如下几种。1 .腹腔脓肿以在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见，也可在腹腔其他部位形成脓肿，以盆腔、膈下或肠间隙等处为常见脓肿部位，是阑尾炎
8、未经及时治疗的后果。以麻痹性肠梗阻所导致的腹胀、压痛性肿块和全身感染中毒症状等为主要临床表现，可通过B超和CT扫描协助定位诊断，一经确诊应立即在B超引导下穿刺抽脓、冲洗或置管引流。必要时进行手术切开引流脓肿。由于炎症粘连较重，切开引流时应十分小心,防止副损伤出现，尤其应注意避免肠管损伤。由于阑尾脓肿非手术治疗治愈后复发率较高，应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾。2 .内、外疹形成如果阑尾周围脓肿引流不及时，少数患者的脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内痿或外痿，脓液此时可经樱管排出。通过X线锹剂检查或经外痿口置管造影可协助了解疫管走行情况，有助于选择相应的治疗方法
9、。3 .化脓性门静脉炎(SUPPUratiVePylePhlebitiS)较少见。急性阑尾炎时，阑尾静脉中的感染性血栓可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致化脓性门静脉炎症。临床上以寒战、高热、轻度黄疸、肝大、剑突下压痛等为主要临床表现。病情加重时会导致全身感染性休克，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。治疗时应用大剂量抗生素，应及时手术切除阑尾。三、临床表现1 .症状(1)腹痛典型表现为转移性右下腹痛，疼痛发作始于上腹部，常突然发生，后逐渐移向脐周，最后转移并局限在右下腹，呈持续性疼痛并逐渐加重。此过程的长短，取决于病变发展的程度和阑尾位置，一般为2小时到1天或更长时间。70%80%的患者具有此典型的腹痛
10、特点，少数患者也可在发病初即表现为右下腹疼痛。不同位置的阑尾炎腹痛特点盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，盲肠后位阑尾炎疼痛在右侧腰部，左下腹部阑尾炎呈左下腹痛，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛。不同病理类型的阑尾炎腹痛特点单纯性阑尾炎表现为仅轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减,腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又持续性加剧。(2)胃肠道症状发病早期可有厌食、恶心、呕吐等表现。初期为反射性呕吐，但程度较轻。一般在腹痛开始后数小时内呕吐一次，不会频繁出现，后因弥漫性腹膜炎导致麻痹性肠梗阻而症状加重，表现为腹胀、排气排便减少。部分患者可发生腹泻、
11、便秘等胃肠功能紊乱症状，多数不严重。当发生盆位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，可有排便次数增多、里急后重、黏液便等症状。(3)全身症状早期乏力，体温正常或稍高。炎症重时表现为心率增快，口渴、出汗、寒战、体温升高可达38：左右等全身感染中毒症状。当阑尾化脓坏疽穿孔形成弥漫性腹膜炎时，体温明显升高达394(TC,同时出现血容量不足和败血症的表现。严重者可合并其他脏器功能障碍。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。2 .体征(1)右下腹压痛是急性阑尾炎最常见和最重要的体征。压痛部位随阑尾尖端位置改变而变化。常见的压痛部位有麦克伯尼点、LenZ点(左右骼前上棘连线的右、中1/3交点上)，或MOrr
12、iS点(右骼前上棘与脐连线和腹直肌外缘交汇点)。压痛点以麦克伯尼点最为常见。当炎症加重，阑尾坏疽穿孔时，压痛的程度加重，范围随之扩大甚至波及全腹。但仍以阑尾所在位置压痛最明显。患者取左侧卧位，此体位对于压痛点的选取更为准确。（2）腹膜刺激征象有腹肌紧张、反跳痛（BlUnlberg征）、肠鸣音减弱或消失等，是壁腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应。常提示阑尾炎症加重，说明局部腹腔内有较多渗出或阑尾穿孔。但应注意在老人、小儿、孕妇、肥胖、虚弱者及盲肠后位阑尾炎时，此征象可不明显。（3）右下腹肿块右下腹饱满，可扪及压痛性肿块，边界不清，固定，多见于阑尾周围脓肿者。（4）可作为辅助诊断的体征结肠充气试验（R
13、OVSing征）：患者仰卧位，检查者右手压迫其左下腹，再用左手反复挤压近侧结肠部，结肠内气体可传至盲肠和阑尾部位，若出现右下腹疼痛者，则为阳性。腰大肌试验（PSOaS征）：患者左侧卧位,右下肢后伸,若出现右下腹疼痛者，则为阳性。表明阑尾位于腰大肌前方,盲肠后位或腹膜后位。闭孔内肌试验（ObtUrator征）：患者仰卧位，右髓和右膝均屈曲90。，然后将右大腿被动向内旋转。若引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾位置靠近闭孔内肌。肛门直肠指检：可引起炎症阑尾所在位置的压痛。当阑尾穿孔时，炎症波及盆腔，直肠前壁有广泛压痛。当形成盆腔脓肿时，可触及痛性肿块或有波动感。四、辅助检查1 .实验室检查多数急性阑尾
14、炎患者白细胞计数和中性粒细胞比例升高。白细胞计数可升高到（1020）XlO9/L,可发生核左移。也有部分单纯性阑尾炎或老年患者白细胞可无明显升高。尿检一般无阳性发现，如尿中出现少量红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近，但多无明显血尿。血清淀粉酶及脂肪酶检查有助于排除急性胰腺炎。2 .影像学检查腹部X线平片可见盲肠扩张和液-气平面，偶见钙化的肠石和异物影；B超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿，可靠性低于CT；螺旋CT检查可获得与B超检查相似的结果，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断，这些检查不是阑尾炎检查的必需项目，只有在诊断不明确时可选择使用。3 .腹腔镜检查对于明确诊断有决定性作用，用于急性阑尾
15、炎的诊断。随着腔镜技术的成熟与普及，临床上应用腹腔镜或后穹隆镜检查诊断急性阑尾炎者在逐渐增多，确诊后可同时做阑尾切除术。五、治疗原则绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行手术治疗，因早期手术既安全、简单，又可减少并发症的发生。如发展到阑尾化脓、坏疽或穿孔时再手术，不但手术操作困难且术后并发症显著增加。部分单纯性急性阑尾炎早期阶段，如患者不接受手术治疗或客观条件不允许者，或存在手术禁忌证者，可采用非手术治疗。但此方法容易转变为慢性阑尾炎,病情反复发作。术前可选用对革兰阴性菌和厌氧菌敏感的抗生素及补液治疗。4 .手术治疗不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不相同。(1)急性单纯性阑尾炎行阑尾切除
16、术。切口一期缝合，有条件者也可采用经腹腔镜阑尾切除术。(2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎行阑尾切除术。保护切口，一期缝合，腹腔中如有脓液，用湿纱布蘸净脓液，后关闭腹腔。也可采用腹腔镜阑尾切除术。(3)穿孔性阑尾炎切除阑尾时宜采用右下腹经腹直肌切口，术中注意保护切口，冲洗切口，一期缝合。根据情况放置腹腔引流管。有感染者应及时引流。(4)阑尾周围脓肿阑尾脓肿尚未破溃且病情稳定者，先行非手术治疗或在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。待肿块缩小局限，体温正常3个月以后再行手术切除阑尾。如脓肿扩大，无局限趋势，宜先行超声检查，确定切口部位后行手术切开引流。手术目的以引流为主，如阑尾显露方便，也应切除阑尾，否则待
17、伤口愈合3个月后再行阑尾切除术。5 .非手术治疗适用于部分单纯性急性阑尾炎早期阶段，不接受手术治疗或客观条件不允许者，急性阑尾炎的诊断尚未确定，以及发病已超过72小时或已形成炎性肿块和(或)阑尾周围脓肿等有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗等。六、护理评估(一)术前评估1.健康史(1) 一般情况询问患者性别、年龄，女性患者的月经史、生育史；疾病发生的诱因：有无暴饮暴食、生活不规律、过度疲劳等诱发因素。(2)现病史有无腹痛及其伴随症状。有无缓解或加重腹痛的诱因。疼痛的持续时间及腹痛的特点、性质、部位、程度等。(3)既往史既往有无急性阑尾炎的发作、做好与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输
18、尿管结石、妇产科疾病的鉴别。老年患者还需要了解是否有糖尿病、肾功能不全及心血管、肺部的病史等。评估有无手术治疗史。2 .身体状况(1)主要症状与体征腹痛：是急性阑尾炎的主要症状，评估腹部压痛的部位，麦克伯尼点有无固定压痛，右下腹是否可扪及肿块，有无腹膜刺激征象；结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验的结果；直肠指检是否触及痛性肿块等。胃肠道症状：评估患者有无厌食、反射性恶心、呕吐。部分患者可发生腹泻。当发生盆位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胱，有无排便次数增多、里急后重、黏液便、尿痛等症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，出现腹胀、肛门排气或排便减少。全身症状：评估患者早期有无乏力、低热。炎症加重可
19、有全身中毒症状，如高热、心率增快、烦躁不安或反应迟钝等。阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎时，可有心、肺、肾等器官功能不全的表现，体温会升高至394(TC若发生化脓性门静脉炎还可引起寒战、高热和轻度黄疸。妊娠中后期的患者注意观察腹痛性质，阴道有无流血，防止出现流产或早产。(2)辅助检查评估血白细胞计数和中性粒细胞比例。尿常规可有少量红细胞，常由于输尿管受局部炎症刺激所致。了解腹部立位X线检查是否提示盲肠扩张及CT或B超有无提示阑尾肿大或阑尾周围脓肿形成。3 .心理-社会状况本病发作时腹痛明显，多需要急诊手术治疗，患者常产生焦虑紧张心理。应了解患者及家属对急性腹痛及阑尾炎的认知程度及心理承受能力、家庭经济
20、承受能力，评估对手术的认知程度。妊娠期患者及其家属对胎儿风险的认知程度、心理承受能力及应对方式。(一)术后评估1 .手术情况评估患者麻醉和手术方式、术中输血、补液、出血情况和术后诊断。2 .康复情况评估患者生命体征是否平稳，有留置引流管的患者，了解引流管放置的位置、是否通畅及其作用；评估引流液的色、质、量、性状等。术后切口愈合情况，是否发生并发症等。3 .心理-社会状况患者有无紧张、焦虑情绪，康复训练和早期下床活动是否配合。七、常见护理问题1.疼痛与急性阑尾炎的炎症刺激及手术创伤有关。4 .体温过高与急性阑尾炎症有关。5 .焦虑与发病突然，缺乏术前准备及术后康复等相关知识有关。6 .体液不足与
21、禁食、呕吐、发热有关。7 .有感染的危险与阑尾炎、手术有关。8 .潜在并发症术后内出血、切口感染、腹腔脓肿、门静脉炎、阑尾残株炎及粘连性肠梗阻等。八、护理措施(一)术前护理1.心理护理向患者及家属耐心解释病情，说明麻醉及术中配合方法及术后注意事项，减轻紧张焦虑情绪，使其配合治疗和护理。9 .一般护理(1)体位急性阑尾炎发作期应卧床休息，取半卧位，使腹腔渗液积聚于盆腔，降低腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸，便于引流。(2)观察病情观察患者全身情况和精神状态；定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，如出现寒战、高热、黄疸，可能为门静脉炎，应及时通知医生处理；观察腹部症状和体征的变化，如腹痛加重，多提示阑
22、尾腔压力高，如腹痛突然减轻，并有明显腹膜刺激征，提示阑尾穿孔，应尽快手术治疗。(3)控制感染遵医嘱应用有效抗生素。(4)对症护理有明显发热者，可给予物理降温；便秘者可用开塞露；诊断未明确者禁用吗啡类镇痛药，以免掩盖病情；诊断明确或已决定手术的患者出现疼痛剧烈时可遵医嘱给予解痉镇痛药物，术前准备患者禁用吗啡或盐酸哌替唳。(5)术前备血样，供术中使用。做好术区皮肤、输液等术前准备。(6)术前禁忌灌肠，以防肠蠕动加快，肠内压增力口，致阑尾穿孔或炎症扩散。10 饮食护理禁食，严重者给予胃肠减压，以减少肠蠕动，有利于炎症局限。禁食期间给予肠外营养，静脉补液维持体液平衡。(二)术后护理1.观察生命体征定时
23、测量生命体征,手术后前3天每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，病情平稳者改为每日测量1次生命体征，注意体温变化情况，体温升高给予物理降温，通知医生给予相应处理。11 一般护理(1)体位患者术后按不同的麻醉方式，给予适当的体位。硬膜外麻醉或全麻术后清醒者去枕平卧6小时,待血压、脉搏平稳后，采取半卧位，以减轻切口疼痛，降低腹壁压力，利于呼吸和引流，可防止膈下脓肿形成。(2)观察病情观察腹部症状和体征，有无腹腔内出血、切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿等并发症发生。(3)应用抗生素控制感染，防止并发症发生。12 .切口护理保持切口敷料干燥，无渗血，发现异常及时通知医生。13 饮食护理术后禁食，遵医嘱给
24、予静脉补液，待肠鸣音恢复、肛门排气后进流质饮食，如无不适可改为半流质饮食。勿进食过多甜食。术后1周内忌食牛奶或豆制品，以免腹胀。同时忌灌肠及服用泻药。14 .心理护理了解患者情绪，倾听患者主诉，向患者讲解手术后的注意事项，治疗方法和预后成功案例，使患者能积极配合治疗和护理。15 静脉输液护理观察用药反应，保持输液管通畅，防止受压，根据静脉滴注药物性质、患者年龄、耐受程度调节滴速，嘱患者不要擅自调节。16 .活动与功能锻炼鼓励患者早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。轻症患者手术当天即可下床活动，重症患者应在床上定时翻身、活动四肢，待病情稳定后，及早下床活动。17 引流管的护理有腹腔引
25、流管者应妥善固定，保持通畅，防止扭曲或受压，可由引流管近端向远端挤压，防止有血凝块或脓液堵塞。定期观察并记录引流液的颜色、性质和量。一般引流管1周左右即可拔除。18 并发症的观察与护理(1)出血常发生在术后24小时内，多因阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。以腹痛、腹胀、引流管流出大量新鲜血和失血性休克等为主要表现。一旦出现面色苍白、脉速、血压下降等内出血表现，或腹腔引流管有血液流出，应立即将患者平卧，报告医生并做好术前准备，立即输血及补液，紧急手术进行止血。(2)切口感染是术后最常见的并发症，阑尾坏疽、穿孔及弥漫性腹膜炎者更容易发生。表现为术后3日左右体温逐渐升高，有明显切口疼痛，局部红
26、肿、压痛明显，甚至出现波动等。常见预防切口感染措施有术中加强切口保护、切口冲洗、彻底止血和消灭无效腔等。应及时更换敷料，保持敷料清洁、干燥。如切口周围皮肤有红肿、触痛，疑有伤口感染者，应及时报告医生，先行穿刺抽出脓液，或在波动处拆除缝线将脓液排出，置管引流。近年来腹腔镜阑尾切除术大大降低了切口感染率。(3)粘连性肠梗阻也是较常见术后并发症，多发生于阑尾穿孔并发腹膜炎者，与局部炎症重、手术损伤或术后卧床等多种因素相关。术后早期离床活动可预防此并发症发生,一般经非手术治疗可痊愈，不完全梗阻者多见，可给予胃肠减压，禁食，静脉输液等治疗，做好病情观察。梗阻情况严重者必须手术治疗。(4)阑尾残株炎阑尾切
27、除术若阑尾残端保留过长(超过1cm)或肠石残留时，残株复发炎症，表现与阑尾炎的症状相同。可采用X线钢剂灌肠造影检查，以明确诊断。症状严重时，需再次行手术切除阑尾残株。(5)粪猿很少见。与阑尾残端结扎线脱落、盲肠原为结核、癌症、术中缝合时因盲肠组织水肿脆弱而致裂伤等有关。临床表现类似阑尾周围脓肿，粪瘗发生时多已局限化，很少发生弥漫性腹膜炎。经换药等非手术治疗多可闭合自愈,如经过23个月仍不闭合，则需手术治疗。(三)健康教育(1)指导患者养成良好的饮食、卫生习惯，改变不良的生活习惯，生活规律，注意劳逸结合。(2)积极治疗及控制胃肠道炎症或其他疾病，预防慢性阑尾炎急性发作。(3)向患者讲解阑尾炎的治
28、疗及护理相关知识。术前指导向患者及家属讲解术前准备和注意事项，各项配合要点。术后指导指导手术后患者排气后应摄入营养丰富易消化的食物，注意饮食卫生，避免腹部受凉，防止发生胃肠功能紊乱。鼓励患者早期床上或下床活动，促进肠蠕动恢复,防止发生粘连性肠梗阻。4.出院指导(1)休息与活动每日保持充分休息与活动，出院后半年内不从事重体力活动。(2)非手术治疗的患者，向其解释疾病可能会复发，加强自我监测，.若出现腹痛、腹胀等不适，应及时就诊，以免贻误病情。(3)告知阑尾周围脓肿的患者在出院后3个月，应再次住院做阑尾切除术。九、护理评价(1)患者疼痛是否得到缓解或控制。(2)患者体温是否降至正常。(3)患者焦虑
29、程度是否减轻，情绪是否稳定。(4)患者体液是否得到补充。(5)患者无感染或感染得到积极控制。(6)患者有无并发症发生，或并发症是否得到及时发现和处理。第三节慢性阑尾炎慢性阑尾炎(ChrOniCaPPendiCitiS)是阑尾的慢性炎症过程，或是急性阑尾炎治疗后残留的慢性炎症。一、病因包括以下两种情况：大多数慢性阑尾炎由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始即呈慢性过程，即反复发作的轻度或亚急性阑尾炎；阑尾周围因过去的急性炎症而遗留的慢性病变，由此而产生的临床表现颇为常见。二、病理生理主要病变为阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润。黏膜层和浆肌层以淋巴细胞和嗜酸性细胞浸润为主,替代了急性炎症时的多
30、形核白细胞，在阑尾管壁中还可见异物巨细胞。慢性阑尾炎的阑尾壁一般有纤维化增生肥厚，四周可有大量纤维粘连，管腔内存有粪石或其他异物，导致管腔狭窄甚至闭塞，妨碍了阑尾的排空，进而压迫阑尾壁内神经而产生疼痛症状。三、临床表现1 .症状(1)腹痛主要表现为右下腹疼痛，症状可能不重或不典型。部分患者仅有右下腹隐痛或不适，转移性腹痛不明显。剧烈活动可诱发本病急性发作，大多数患者过去有过1次典型的急性阑尾炎的发作病史，此后多无明显症状，却常间歇性发作，但疼痛发作时没有初次剧烈。体检显示右下腹有较明显的压痛。(2)慢性阑尾绞痛右下腹有反复发作的疼痛。可以是较轻但明显的绞痛，也可以是持续性的隐痛或不适。患者过去
31、多无典型急性发作史。此种慢性阑尾绞痛，多因阑尾管腔内有粪石、异物等所致的慢性梗阻导致，但过去有阑尾急性发作或其他病变引起的阑尾腔慢性狭窄较少见。2 .体征右下腹如麦克伯尼点、樱点或Morris点的局限性深压痛，位置也较固定。左侧卧位体检时，部分患者右下腹可触及阑尾条索。四、辅助检查X线领剂灌肠透视检查阑尾腔不规则、有狭窄，阑尾不显影或充盈不全，72小时后X线透视复查阑尾腔内仍有岸贝剂残留，可协助诊断。五、治疗原则诊断明确后需手术切除阑尾，并行病理检查证实此诊断。手术既作为治疗手段，也可作为最后明确诊断的措施。六、护理评估同急性阑尾炎护理评估。七、常见护理问题1.疼痛与慢性阑尾炎炎症刺激及手术创
32、伤有关。3 .体温过高与慢性阑尾炎症有关。4 .焦虑与慢性阑尾炎反复发作，缺乏术前准备及术后相关康复等相关知识有关。5 .体液不足与禁食、呕吐、发热有关。6 .有感染的危险与阑尾炎、手术有关。7 ,潜在并发症术后内出血、切口感染、腹腔脓肿、门静脉炎、阑尾残株炎及粘连性肠梗阻等。八、护理措施(一)术前护理1.心理护理向患者及家属讲解慢性阑尾炎的相关知识，耐心解释病情，说明麻醉及术中配合方法，减轻紧张焦虑情绪，积极配合治疗和护理。8 .一般护理(1)体位缓解期腹痛不明显者，体位无特殊要求，但腹痛加重发作期应卧床休息，取半卧位，减轻腹痛，使腹腔渗液积聚于盆腔，减轻全身中毒症状，有利于呼吸，便于引流。
33、(2)观察病情观察生命体征、腹部症状和体征，如患者腹痛加重，高热，出现腹膜刺激征，应及早通知医生并协助处理。(3)控制感染感染时可遵医嘱应用抗生素。(4)对症护理有明显发热者，可给予物理降温；便秘者可用开塞露；观察期间慎用或禁用镇痛药物，以免掩饰病情，贻误诊断。诊断明确可遵医嘱给予解痉镇痛药物。(5)做好术区皮肤、配血、输液等术前准备。(6)术前禁忌灌肠，以免引起阑尾穿孔或炎症扩散。9 .饮食护理养成良好饮食习惯，细嚼慢咽，少食多餐，忌暴饮暴食，餐后不要马上进行剧烈的运动等。手术患者给予禁食，严重者予胃肠减压，以减少肠蠕动，有利于炎症局限，禁食期间给予肠外营养，静脉补液维持体液平衡。(一)术后
34、护理同急性阑尾炎术后护理措施。(三)健康教育1.保持排便通畅便秘导致粪石嵌顿，阑尾腔梗阻促使阑尾炎发作；或粪石刺激阑尾黏膜，引起炎症而使阑尾炎发作。应养成定时排便的习惯，多吃富含纤维素的食物，防止便秘。10 出院指导(1)休息与活动每日保持充分休息与活动，版后不宜立即运动，平时也不宜进行剧烈运动，以免发生粪石嵌顿而诱发本病，劳逸结合，避免疲劳。防止因劳累导致机体免疫力下降诱发阑尾炎发作。出院后半年内不从事重体力活动。(2)饮食摄入清淡富营养，少油腻饮食，禁忌辛辣、刺激性食物。九、护理评价(1)患者疼痛是否得到缓解或控制。(2)患者体温是否降至正常。(3)患者焦虑程度是否减轻，情绪是否稳定。(4
35、)患者体液是否得到补充。(5)患者无感染或感染得到积极控制。(6)患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。第四节特殊类型阑尾炎婴幼儿、老年人、妊娠妇女以及AIDS患者患急性阑尾炎时，诊断和治疗均较困难，应当格外重视。一、新生儿急性阑尾炎新生儿阑尾呈漏斗状，不易发生由淋巴滤泡增生或者肠石所致的阑尾管腔阻塞，因此新生儿急性阑尾炎很少见，且新生儿不能提供病史，其早期临床表现仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等。发热和白细胞数升高均不明显，因此早期不易确诊，穿孔率和死亡率均较高。诊断时应仔细检查右下腹压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。二、小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎是小儿外科常见的急腹症，小儿阑
36、尾管腔相对新生儿大而壁较薄，肌层组织未发育成熟，一旦梗阻,很快发生血供障碍，极易坏疽穿孔。小儿大网膜发育不完全且较短，不能起到充分的保护作用，穿孔后炎症不易局限,发生弥漫性腹膜炎的可能性增大。小儿的腹膜吸收力较强,一旦形成腹膜炎，中毒现象较为严重，而机体抵抗力较弱，易因水、电解质和酸碱平衡失调而有严重的生理紊乱，因此小儿急性阑尾炎的并发症及死亡率也很高。临床表现为病情发展较快且较重，最常见的主诉是全腹疼痛，早期即出现高热、呕吐等症状。右下腹体征不明显，不典型，腹部触痛和肌紧张，是诊断小儿阑尾炎的重要体征。穿孔发生早，穿孔率较高。同时小儿病史询问困难，检查也多不合作，诊断小儿急性阑尾炎需仔细耐心
37、，取得患儿的依赖和配合。小儿阑尾炎一旦确诊，应及时手术。并配合输液、纠正脱水、应用广谱抗生素等，术前及时纠正脱水、酸中毒等症状；术后加强护理，避免并发症的发生。三、妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎较常见，妊娠中期子宫增大，盲肠和阑尾位置随之改变，向右上腹移位，压痛部位也随之升高。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显。大网膜被增大的子宫推向一侧，难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易被局限，易在上腹部扩散。炎症刺激子宫收缩，易诱发流产或早产，威胁母子生命安全。B超或CT检查可帮助诊断。治疗以阑尾切除术为主。妊娠早期可试行非手术治疗，如不见好转，应尽早进行手术治疗。妊娠后期
38、的急性阑尾炎，腹腔感染难以控制，应早期手术。围术期应加用黄体酮，尽量不用腹腔引流。术后使用广谱抗生素。加强术后护理。临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术，同时切除病变阑尾。四、老年人急性阑尾炎老年人急性阑尾炎发病率不高，但并发症较多，病死率较大。随着社会老龄人口增多，老年人急性阑尾炎的患者数也相应增加。老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞计数升高均不明显，容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死或穿孔。加之老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重。早期手术的危险要比延迟手术的危险小得多。所以一经诊断应及时手术,同时要注意处理伴发的内科疾病，老年人对手术耐受性较差,应做好各项术前准备。急性阑尾炎的一般治疗原则也适用于老年患者。必须手术时，年龄本身并非手术治疗的禁忌证。应及时手术切除阑尾，应注重围术期的护理，使老年人安全度过围术期。五、AIDS/HlV感染患者的急性阑尾炎其临床症状及体征与免疫功能正常者相似，但不典型。此类患者白细胞计数不高，常被延误诊断和治疗。B超或CT检查有助于诊断。阑尾切除术是其主要的治疗方法，强调早期诊断并手术治疗，可获较高的短期生存率，否则穿孔率较高。
