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1、颅内动脉瘤患者的诊疗护理颅内动脉瘤(intracranialaneurysm)是颅内动脉壁出现的局部异常囊性膨出，是自发性蛛网膜下腔出血最常见病因。发病率在脑血管意外中占第三位，仅次于脑血栓形成及高血压性脑出血，多见于4060岁中老年人。(一)病因与分类发病原因尚不完全清楚。脑血管壁先天性缺陷学说，即缺乏中膜学说，认为颅内动脉壁先天性缺陷，即颅内血管与外周血管结构上存在较大差异，颅内血管缺乏中层平滑肌组织，且在Willis环动脉分叉处血流冲击力较大，就逐渐形成了动脉瘤。动脉壁后天性蜕变学说认为，颅内动脉粥样硬化和高血压使动脉内弹力板遭受破坏，动脉壁逐渐向外膨出就形成了囊性动脉瘤。遗传也与动脉瘤
2、的形成有一定的关系。另外，体内感染病灶如细菌性心内膜炎及肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀颅内动脉壁可形成感染性动脉瘤。头部外伤也可形成颅内动脉瘤，但少见。按直径大小分：小型动脉瘤，直径V0.5ci;一般型动脉瘤，直径在O.6L5cm；大型动脉瘤，直径L62.5ci;巨大型动脉瘤，直径2.5cm。按动脉瘤的位置分：颈内动脉系统动脉瘤，占颅内动脉瘤90%,包括大脑中动脉动脉瘤、大脑前动脉-前交通动脉瘤等；椎基底动脉系统动脉瘤，占颅内动脉瘤10%,包括椎动脉-小脑后下动脉瘤、大脑后动脉瘤等。(一)临床表现1 .出血症状中、小型的动脉瘤未破裂出血时可无症状。动脉瘤一旦破裂，患者表现为突然剧烈头痛，似“
3、炸开样”痛，频繁呕吐，大汗淋漓，脑膜刺激征。随即出现意识障碍，甚至昏迷。部分患者出现前有劳累、情绪激动、用力排便、咳嗽等诱因，也可无明显诱因或在睡眠中发生。多数动脉瘤破口会被凝血封闭而使出血停止，病情逐渐稳定。如未得到及时治疗，随着动脉瘤破口周围血凝块溶解，动脉瘤可能会再次破溃出血,再出血率为15%20%,多发生在第一次出血后的2周内。2 .局灶症状取决于动脉瘤的部位、大小以及周围的组织结构。较小的动脉瘤可无症状，较大的动脉瘤可压迫邻近组织出现相应的局灶症状，如颈内-后交通动脉瘤出现动眼神经麻痹，表现为患侧上睑下垂、瞳孔散大、眼球内收和上、下视不能，直接和间接对光反射消失。大脑前动脉动脉瘤出血
4、常侵入到额叶，引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等。大脑中动脉动脉瘤出血常引起颈叶血肿，患者出现偏瘫、偏盲、失语。巨大动脉瘤压迫视路出现视力视野障碍。(三)辅助检查(1)全脑血管造影(digitalsubtrautionangiography,DSA)对判断动脉瘤的位置、数目、形态和确定治疗方案都很重要，也是确诊颅内动脉瘤的重要检查方法。(2) CT血管造影(CTangiography)是一种在无创条件下快速准确的诊断手段，可初步筛选动脉瘤。(3)头颅CT可明确有无蛛网膜下腔出血。(四)治疗原则1 .非手术治疗暂时不适合手术者。主要是防止出血或再出血，控制脑血管痉挛。卧床休息，对症处
5、理，降低颅内压，控制血压。2 .手术治疗动脉瘤夹闭、动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术，还可采用颅内动脉瘤介入栓塞术治疗。动脉瘤蒂夹闭术是最理想的手术方法。还可采用介入栓塞治疗，其微创、简便、恢复快。(五)护理评估1 .术前评估(1)健康史一般情况患者的年龄、性别、婚姻和职业。本次发病的特点和经过。家族史家族有无高血压、糖尿病、心脏病等病史。既往史有无肝炎、结核等传染病病史，有无外伤史、输血史，有无药物过敏史等。(2)身体状况主要症状和体征：评估患者的意识状态、瞳孔、生命体征、肌力、肌张力、感觉功能、深浅反射、病理反射等。注意患者有无进行性颅内压增高及脑疝的症状；有无神经系统功能障碍，是否影响患者的自
6、理能力，有无发生意外伤害的危险；了解营养状况及重要脏器功能。辅助检查：了解CT、MRLCTA.MRA及脑血管造影等检查的结果。了解各种化验结果及心电图等情况。(3)心理、社会状况了解患者及家属有无焦虑、烦躁及恐惧等不良情绪。评估患者及家属对手术治疗有无思想准备，对手术治疗方法、目的和预后有无充分了解，对手术有何要求和顾虑，家庭对手术的经济承受能力。2 .术后评估(1)手术情况，评估手术方式、麻醉方式以及术中的情况等。(2)康复情况评估患者的意识、瞳孔、生命体征以及引流管的种类、放置的目的、位置及引流情况等；评估有无脑血管痉挛、脑积水、感染等并发症的征象。(六)常见护理问题1.疼痛与SAH、手术
7、创伤有关。3 .知识缺乏缺乏与颅内动脉瘤破裂相关的防治知识。4 .潜在并发症颅内动脉瘤破裂、颅内压增高、脑血管痉挛等。(七)护理目标(1)患者疼痛症状得到及时处理。(2)患者了解颅内动脉瘤相关的知识。(3)患者未发生并发症或并发症得到及时发现、处理。（八）护理措施1.术前护理(1)预防出血或再次出血心理护理：患者多以蛛网膜下腔出血为首发症状，起病急，患者不了解自己的病情究竟有多重，并且认为动脉瘤即肿瘤，因此产生焦虑、恐惧、悲观的心理状态。护士要及时向患者讲解本病的相关知识，并有针对性地为患者提供有效的心理支持，消除不良心理，增强战胜疾病的信心。绝对卧床休息：床头抬高15。30。，以利颅内静脉回
8、流。减少活动，保持安静。情绪稳定，保证睡眠。维持血压稳定：密切观察血压的波动，防止血压骤升骤降诱发动脉瘤破裂出血，必要时遵医嘱使用降压药物，但用药过程中要监测血压变化，使血压下降控制在平时水平的10%o保持稳定的颅内压：保持排便通畅，指导合理饮食,进食高营养、粗纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果等，防止便秘。必要时可遵医嘱应用开塞露或口服促排便药物。防治感冒，避免过度用力打喷嚏及剧烈咳嗽。注意保暖，尤其是季节交替期间，并保持空气流通。控制癫痫发作，遵医嘱给予抗癫痫药物，保证患者安全，避免受伤。密切观察病情变化：一旦发现患者出现意识障碍或意识障碍加深，要立即通知医生，及时处理。(2)术前准备介入栓塞治
9、疗者还应双侧腹股沟区备皮。2.术后护理(1)体位患者意识清醒后床头抬高1530,以利颅内静脉回流。避免压迫伤口。介入栓塞治疗的患者术后绝对卧床休息24小时，穿刺点压迫68小时，术侧下肢制动24小时，防止穿刺点出血。2 2)一般护理保持呼吸道通畅，给氧。术后当日禁食，次日给予流质或半流质饮食，待肠蠕动恢复正常后，给予普食。昏迷患者给予鼻饲饮食。密切观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、伤口及引流液等变化，注意有无颅内压增高或再出血迹象。(3)并发症的观察与护理脑血管痉挛脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血常见的并发症，是造成患者死亡和致残的主要原因。可发生于围术期的任何时间，表现头痛、头晕、意识障碍、偏
10、瘫、失语等局灶症状，并伴有血压下降等。多开始于出血72小时后在7天内达到高峰。常用尼莫地平静脉或服治疗。脑积水动脉瘤破裂后1/3的患者在急性期或慢性期发生脑积水。注意观察患者头痛、呕吐、意识、记忆力、大小便等情况，必要时行CT检查。脑梗死因术后血栓栓塞或脑血管痉挛引起，患者常表现为一侧肢体无力、偏瘫、失语甚至出现意识障碍等。嘱患者平卧位，减少头部活动，遵医嘱予扩血管、扩容、溶栓等治疗。3 .健康教育（1）康复训练颅内动脉瘤发病后，部分患者可出现偏瘫、失语、脑神经麻痹等神经功能障碍。除药物治疗和针灸治疗外，应尽早对瘫痪肢体进行功能锻炼。主动锻炼和被动锻炼相结合，促进神经功能恢复。失语患者加强语言功能锻炼。（2）疾病相关知识动脉瘤栓塞术后，定期复查脑血管造影。出现动脉瘤破裂出血表现，如头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫时，及时诊治。（3）出院指导鼓励患者坚持康复训练，保持乐观的情绪和心态的平静。无功能障碍或轻度功能障碍的患者，尽量要从事一些力所能及的工作，不要强化患者的角色。遵医嘱坚持服用抗高血压、抗癫痫、抗痉挛等药物,不可擅自停药、改药，以免病情波动。教会患者测量血压，便于血压的观测和控制。摄入清淡、少盐、富有纤维素的食物，保持排便通畅。(九)护理评价(I)患者疼痛症状是否得到及时处理。(2)患者对颅内动脉瘤相关的知识是否了解。(3)患者有无并发症发生，或并发症是否得到及时发现和处理。
