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1、颅内肿瘤患者的诊疗护理颅内肿瘤（intracranialtumor）包括原发性和继发性肿瘤两大类。原发性颅内肿瘤发生于脑组织、脑神经、脑膜、垂体、脉络丛、血管及残余胚胎组织等；继发性肿瘤是身体其他部位恶性肿瘤转移到或直接侵入颅内的肿瘤。颅内肿瘤可发生于任何年龄，以2050岁多见，发病部位以大脑半球居多。（一）病因颅内肿瘤的病因至今尚不完全清楚，大量研究表明，细胞染色体上存在癌基因和抑癌基因，加上各种后天诱因可使其发生颅内肿瘤。可能会诱发颅内肿瘤的因素有：遗传因素、物理因素、化学因素和生物因素。某些肿瘤具有明显的家族倾向性，如视网膜母细胞瘤，血管网织细胞瘤，多发性神经纤维瘤等；物理因素中被确认的
2、具有致肿瘤可能的是放射线,已有许多关于头颅放疗后引起颅内肿瘤的报道；在化学因素中，多环芳香碳氢化合物和硝酸化合物，在一些动物实验中都可诱发脑瘤；实验研究表明，一些病毒包括DNA病毒和RNA病毒，若接种于动物脑内可诱发脑瘤；器官移植免疫抑制药的应用，会增加颅内或外周肿瘤发生的风险。（一）分类及特点1 .原发性肿瘤(1)神经胶质瘤(glioma)来自于神经胶质细胞和神经元细胞，是颅内最常见的恶性肿瘤，占颅内肿瘤的40%50%o其中，星形细胞瘤(astrocytoma)是胶质瘤中最常见的，占胶质瘤的21.2%40%,分为4级，囊性者常分界清楚，若切除彻底有望根治。呈实质性者与周围组织分界不清，常不能
3、彻底切除，术后易复发。胶质母细胞瘤(gliobas-Tomamultifornie)属恶性上皮性肿瘤，恶性程度最高，好发于3050岁，肿瘤起源于白质，浸润性生长迅速，病情进展快，对放、化疗均不敏感，即使经手术、放疗及化疗，其生存时间也仅为1年左右；少突胶质细胞瘤(oligodendroglioma)占胶质瘤3%12%,肿瘤生长较慢,与正常脑组织分界较清，常伴钙化，少数发生囊变。可手术切除，但术后易复发，需术后放疗及化疗，治疗效果较理想；室管膜瘤(ependymoma)占胶质瘤的5%6%,占儿童颅内肿瘤的9%,恶性度较髓母细胞瘤低，预后差，肿瘤与周围脑组织分界尚清楚，有种植性转移倾向，通过脑脊液
4、“种植”散播，术后需放射治疗；髓母细胞瘤为高度恶性，占儿童颅内肿瘤的15%20%,好发于210岁儿童，多位于后颅窝中线部位，因阻塞第四脑室及导水管而引发梗阻性脑积水，手术尽量切除肿瘤，术后需放射治疗和化疗，1/2患者可生存5年左右。(2)脑膜瘤(meningioma)约占颅内肿瘤20%,良性居多,肿瘤边界清，生长缓慢，60%70%位于矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨和鞍结节。邻近的颅骨有增生或被侵蚀的迹象。脑膜瘤有完整的包膜，彻底切除可预防复发。恶性脑膜瘤较少见，呈浸润性生长，与脑组织界限不清，脑水肿严重，可转移至肺。(3)垂体腺瘤(PitUitaryadenoma)来源于腺垂体的良性肿瘤，约占颅内肿
5、瘤的10%。如肿瘤直径VlCnb限于鞍内生长称微腺瘤；肿瘤直径lcm,突破鞍膈为大腺瘤；3cm为巨腺瘤。按细胞的分泌功能可分为泌乳素腺瘤(PRL瘤)、生长激素腺瘤(GH瘤)、促肾上腺皮质激素腺瘤(ACTH瘤)及混合性腺瘤。PRL瘤主要表现为女性闭经、泌乳、不孕等；男性性功能减退、阳痿、不育、毛发稀少、体重增加等。GH瘤在成年前发病者表现为巨人症，成年后发病者表现为肢端肥大症。ACTH瘤主要表现为皮质醇增多症，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、高血压及性功能减退、腹壁及大腿皮肤紫纹等。手术切除是首选的治疗方法。若瘤体较小可经蝶在显微镜下手术切除，瘤体较大需开颅手术，术后放疗。(4)听神经瘤(acou
6、sticneuroma)为良性肿瘤，发生于第Vln脑神经前庭支，占颅内肿瘤8%10%。位于小脑桥脑角内，由于肿瘤直接压迫引起局部症状，进行性听力丧失,耳鸣、眩晕、步态不稳、共济失调等症状，以及后组脑神经受累症状，声音嘶哑、吞咽困难等。治疗以手术切除为主，彻底切除可根治，术后常有面瘫。直径小于3cm者可用伽马刀治疗。(5)颅咽管瘤(CraniOPharyngioma)为先天性的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的5%,大多位于鞍上，肿瘤多为囊性,多见于儿童及青少年，男性多于女性。主要表现为视力障碍、视野缺损，尿崩、侏儒症、肥胖和发育迟缓等内分泌功能障碍。治疗以手术切除为主，放疗可抑制残余肿瘤生长。2 .脑转
7、移瘤脑转移瘤(DletaStatietUmOr)可单发或多发，肺、乳腺和消化道的恶性肿瘤易造成脑转移，肉瘤脑转移少见。其中，约有15%原发灶没有被发现，反而以脑转移灶为首发症状。一旦确定为脑转移瘤，要积极寻找原发病灶。(三)临床表现1 ,颅内压增高约90%以上的患者可出现慢性、进行性加重颅内压增高的症状和体征，除出现颅内压增高的三主征之外，还可出现视力减退、黑蒙、复视、头晕、猝倒、意识障碍、大小便失禁等征象。若未得到及时治疗，重者可出现脑疝的症状。2 .局灶症状与体征局灶症状是指肿瘤直接刺激、压迫和破坏脑组织而出现的局部神经功能紊乱表现，因肿瘤部位不同而异。一类是早期的刺激症状如癫痫、疼痛。一
8、类是晚期的正常神经组织被挤压和破坏而导致功能丧失如偏瘫、失语、感觉障碍。（四）辅助检查脑电图及脑电地形图对于大脑半球凸面肿瘤具有较高的定位价值；CT或MRI是目前诊断颅内肿瘤的最常用也是首选方法，结合二者检查结果，不仅能明确诊断，而且能确定肿瘤的位置、大小及瘤周组织情况。（五）治疗原则1 .对症治疗对于头痛的应给予降颅压治疗，常用治疗方法有脱水、激素治疗、冬眠低温和脑脊液外引流等，以缓解症状，为手术治疗争取时间；有癫痫发作的要给予抗癫痫治疗等。2 .手术治疗是最直接、最有效的方法。包括肿瘤切除术、内减压术、外减压术、显微手术和脑脊液分流术等。3 .放疗适用于肿瘤位于重要功能区、肿瘤部位深不宜手
9、术者、患者全身情况差不允许手术、对放疗较敏感的恶性肿瘤及恶性肿瘤部分切除后的辅助治疗。分为内照射和外照射法。4 .化疗常采用丙卡巴力井、卡莫司汀（BCNU）,或VP26、VP16及顺销等。但在化疗过程中需防颅内压升高、肿瘤坏死出血及抑制骨髓造血功能等不良反应。如患者体质好，能耐受，可与放疗同时进行。5 .其他治疗如免疫、基因、中医药、光疗等方法，均在进一步的探索中。(六)护理评估1 .术前评估(1)健康史一般情况患者的年龄、性别、婚姻和职业。家族史家族有无高血压、糖尿病、心脏病等病史。既往史有无肝炎、结核等传染病病史，有无外伤史、输血史，有无药物过敏史等。(2)身体状况主要症状和体征评估患者的
10、意识状态、瞳孔、生命体征、肌力、肌张力、感觉功能、深浅反射、病理反射等。注意患者有无进行性颅内压增高及脑疝的症状；有无神经系统功能障碍，是否影响患者的自理能力，有无发生意外伤害的危险；了解营养状况及重要脏器功能。辅助检查了解脑电图、脑电地形图、CT、MRI等检查的结果。了解各种化验结果及心电图等情况。(3)心理-社会状况了解患者及家属有无焦虑、恐惧等不良情绪。了解家属对患者的关心程度、支持程度，家庭对手术的经济承受能力等。评估患者及家属对疾病的了解程度等。2 .术后评估(1)手术情况评估手术方式、麻醉方式以及术中的情况等。(2)康复情况评估患者的意识、瞳孔、生命体征以及引流管的种类、放置的目的
11、、位置及引流情况等；评估有无脑血管痉挛、脑积水、感染等并发症的征象。(七)常见护理问题1 .焦虑/恐惧与颅内肿瘤确诊，担心手术效果及预后有关。2 ,有受伤的危险与功能障碍有关。3 .知识缺乏缺乏所患疾病相关的知识。4 .有感染的危险与引流管的护理有关。5 .潜在并发症颅内压增高、脑疝、颅内出血、尿崩、癫痫等。（八）护理目标(1)患者焦虑、恐惧感减轻。(2)患者未发生受伤的情况。(3)患者对所患疾病相关知识有一定的了解。(4)患者未发生感染，或发生的感染得到及时控制和治疗。(5)患者未出现并发症，或及时发现并发症并处理。(九)护理措施1 .术前护理(I)心理护理患者在得知所患疾病之后，往往不能正
12、确对待，出现否认、焦虑、恐惧等心理反应，因此，要给予心理疏导和精神上的安慰，同时耐心讲解疾病的有关知识,稳定患者的情绪，消除患者对手术的紧张、恐惧心理，树立战胜疾病的信心，使之积极配合治疗。(2)饮食护理多进食高蛋白、易消化的清淡饮食，以提高机体抵抗力和术后组织修复能力。(3)病情观察密切观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，尤其注意有无颅内压增高的症状。(4)术前准备协助患者做好各项检查，做好术前常规准备。经鼻蝶窦入路手术的患者，术前需剃胡须、剪鼻毛。2 .术后护理1 1)一般护理体位：全麻未清醒的患者，取平卧位，头转向健侧,以利于呼吸道护理，且避免切口受压；全麻清醒后血压平稳者
13、可抬高床头15。30,以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压；幕上开颅术后患者应卧向健侧，避免切口受压；体积较大的肿瘤切除后，由于颅腔内留有较大空隙,24-48小时手术部位应保持高位，以免因突然翻动时脑和脑干移位，而引起大脑上静脉撕裂、硬脑膜下出血或脑干功能衰竭。后组脑神经受损、吞咽功能障碍者取侧卧位，以免口咽部分泌物误入气管。搬运患者或为患者翻身时，应有人扶住头部使头颈部在一条直线上，防止头颈部过度扭曲。饮食：术后次日可酌情给予流食，以后逐渐改为半流食到普食。颅后窝手术或听神经瘤手术后，因舌咽神经、迷走神经损伤常伴有声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，所以应严格禁饮食，防止因呛咳引起误吸，予以
14、鼻饲饮食或静脉供给营养，待吞咽功能恢复后逐渐练习进食。病情观察：密切观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征及肢体活动情况等。保持口腔清洁：经鼻蝶窦入路手术的患者，术后应加强口腔护理。（2）有效缓解疼痛了解术后患者头痛的原因、性质和程度，针对其原因，给予相应的治疗和护理。切口疼痛：多发生于术后24小时内，患者疼痛严重时可遵医嘱给予一般镇痛药。但不可轻易应用吗啡或哌替唳,因为这类药物容易出现抑制呼吸、瞳孔缩小等不良反应，影响病情的观察。颅内压增高所引起的头痛：多发生在术后37天脑水肿高峰期，常为搏动性头痛，严重时伴有呕吐、烦躁不安、意识障碍、生命体征变化、进行性瘫痪等。需抬高床头，遵医嘱应用脱水药物、
15、激素等降低颅内压的方法治疗，方能缓解头痛。术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛：需在术后早期行腰椎穿刺引流出血性脑脊液，不仅可以缓解头痛症状，还可降低颅内压，但有明显颅内压增高者禁忌。（3）引流管的护理颅内肿瘤切除术后，为引流手术残腔内的血性液体和气体，使残腔逐步闭合，减少局部积液或形成假性囊肿的机会，在创腔内放置引流管。护理引流管时应注意观察引流瓶（袋）的位置、引流的速度、引流液的颜色及量。引流管位置：妥善放置引流瓶，术后早期，为保证创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位，创腔引流瓶（袋）置于床头，高度与头部创腔保持一致。尤其是位于顶后枕部的创腔，术后48小时内，不可随意放低引流瓶（袋），以免创腔
16、内液体被引出致脑组织迅速移位，撕破大脑上静脉，引起颅内血肿。引流速度、量：若术后早期引流速度过快、引流量多，应适当抬高引流瓶（袋）。手术48小时后，可将引流瓶（袋）略放低，以期较快引流出创腔内的液体，使脑组织膨出，减少局部残腔。避免局部积液导致颅内压增高。拔管：引流管一般放置34日，血性脑脊液逐渐转清，即可拔除引流管，以免形成脑脊液漏。(4)切口护理注意观察切口敷料有无渗血、渗液等情况，发现异常及时通知医生处理。(5)活动与功能锻炼鼓励患者尽早活动，尤其有神经功能缺损或肢体活动障碍者，要尽早进行肢体的功能锻炼。肢体瘫痪者应保持功能位，防止足下垂，瘫痪肢体各关节被动屈伸运动，练习行走，防止肌萎缩
17、。(6)并发症的预防与护理颅内出血：是术后最危险的并发症，多发生在术后2448小时。患者如先有意识改变，表现为意识清楚后又逐渐嗜睡、反应迟钝甚至昏迷，出血侧瞳孔散大、对光反射消失，对侧肢体肌力下降及生命体征的变化，多为大脑半球术后出血的表现；如出现呼吸抑制甚至枕骨大孔疝表现，多为颅后窝术后出血的表现。脑室内出血可有高热、抽搐、昏迷及生命体征紊乱。一旦发现患者有颅内出血征象，应立即报告医师，并做好再次手术的准备。脑脊液漏：注意观察伤口、鼻、耳等处有无脑脊液漏。经蝶术后避免剧烈咳嗽，以防脑脊液鼻漏。若出现脑脊液漏,及时通知医师，并让患者取半卧位、抬高头部以减少漏液,头部枕无菌治疗巾，污染后及时更换
18、，并估计脑脊液的漏出量，避免出现低颅压综合征。尿崩症：主要发生于鞍上手术后，损伤到下丘脑影响血管升压素分泌所致。患者出现多饮、多尿、口渴，每日尿量大于4000mL,尿比重低于LOo5。术后准确记录每小时尿量及24小时出入量，一旦出现尿崩，立即通知医生，根据患者的具体情况遵医嘱给予口服或静脉滴注抗利尿激素治疗，根据尿量的增减和血清电解质的水平调节用药剂量。同时注意水、电解质的平衡。应激性溃疡：丘脑下部及脑干受损后可引起胃黏膜糜烂、溃疡及出血等。患者呕吐或自胃管引流出大量咖啡色液,并伴有呃逆、黑粪等症状，出血量多时可引起休克。一旦发生，立即给予胃肠减压，并自胃管注入冰盐水及止血药物,同时遵医嘱给予
19、奥美拉嗖等药物，出现休克的积极抗休克治疗。颅内压增高、脑疝、中枢性高热及癫痫发作：观察和护理详见脑卒中的护理措施。3 .健康教育(1)心理指导鼓励患者保持积极、乐观的心态，积极自理个人生活。(2)休息与活动适当休息，坚持锻炼(如散步、太极拳等)，劳逸结合。(3)合理饮食多食高热量、高蛋白、富含纤维素和维生素、低脂肪、低胆固醇饮食，少食动物脂肪、腌制品；限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。（4）康复训练神经功能缺损或肢体活动障碍者，进行辅助治疗（高压氧、针灸、理疗、按摩等），加强肢体功能锻炼与看护，避免意外伤害。（5）用药指导遵医嘱按时、按量服药，不可突然停药、改药及增减药量尤其是抗癫痫药物等，以免加重病情；癫痫患者不宜单独外出、游泳、登高、驾驶车辆及高空作业，随身带疾病卡。（6）出院指导如发现原有症状加重，如头痛、头晕、恶心、呕吐、抽搐、不明原因持续高热、肢体乏力、麻木、视力下降等应及时就医；术后36个月后门诊复查CT或MRI。（十）护理评价（1）患者焦虑、恐惧是否减轻。（2）患者是否出现受伤。（3）患者对所患疾病相关知识是否了解。（4）患者有无发生感染，或发生感染是否得到及时控制。（5）患者有无出现并发症，或出现后是否得到及时发现和处理。
