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1、鼻咽癌患者的护理及健康教育鼻咽癌(nasopharyngealcarcinoma,NPO是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性，放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌，病程较晚以及放疗后复发的病例，手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。一、发病特点鼻咽癌发病有明显的种族易感性、地区聚集性和家族倾向性。在世界大部分地区发病率低，一般年发病率在1/10万以下。但我国是高发区，年发病率为10/10万25/10万，是我国常见的恶性肿瘤之
2、一，占全国恶性肿瘤死亡的2.81%,居第8位，男女发病比例为3.5+1,发病高峰年龄为4060岁。在我国，鼻咽癌的发病率由南到北逐步降低，在南方如广东、广西、湖南、福建、江西等地，年发病率可高至30/10万50/10万，在北方的发病率不高于2/10万3/10万。二、临床表现1.原发癌(1)涕血和鼻出血：病灶位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物时，轻者可引起涕血(即后吸鼻时“痰”中带血)，重者可致鼻出血。肿瘤表面呈溃疡或菜花型者此症状常见，而黏膜下型者则涕血少见。(2)耳部症状：肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区，由于肿瘤浸润，压迫咽鼓管咽口，出现分泌性中耳炎的症状和体征：耳鸣、听力下降等。临
3、床上不少鼻咽癌患者即是因耳部症状就诊而被发现的。(3)鼻部症状：原发癌浸润至后鼻孔区可致机械性堵塞，位于鼻咽顶前壁的肿瘤更易引发鼻塞。初发症状中鼻塞占15.9%,确诊时则为48.0%o(4)头痛：是常见的症状。临床上多表现为单侧持续性疼痛，部位多在题、顶部。(5)眼部症状：鼻咽癌侵犯眼眶或与眼球相关的神经时虽然已属晚期，但仍有部分患者以此症状就诊。鼻咽癌侵犯眼部常引起以下症状和体征：视力障碍(可失明)，视野缺损，复视,眼球突出及活动受限，神经麻痹性角膜炎。眼底检查视神经萎缩与水肿均可见到。(6)脑神经损害症状：鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多，嗅神经、
4、面神经、听神经则甚少受累。(7)颈淋巴结转移：颈部肿大之淋巴结无痛、质硬，早期可活动，晚期则与皮肤或深层组织粘连而固定。(8)远处转移：个别病例以远处转移为主诉而就诊。(9)恶病质：可因全身器官功能衰竭死亡，也有因突然大出血而死亡者。2 .鼻咽癌合并皮肌炎皮肌炎是一种严重的结缔组织疾病。恶性肿瘤与皮肌炎的关系尚未明确，但皮肌炎患者的恶性肿瘤发生率至少高于正常人5倍。故对皮肌炎患者，须进行仔细的全身检查，以求发现隐藏的恶性肿瘤。3 .隐性鼻咽癌：颈部肿大淋巴结经病理切片证实为转移癌，但对各可疑部位多次检查或活检仍未能发现原发癌病灶，称为头颈部的隐性癌(原发灶位于胸、腹或盆腔者不属于此类)。三、治
5、疗原则1 .放射治疗(1)鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌证：根治性放疗的适应证：全身状况中等以上者；颅底无明显骨质破坏者；CT或MRl示鼻咽旁无或仅有轻、中度浸润者；颈淋巴结最大直径小于8cm,活动，尚未达锁骨上窝者；无远处器官转移者。姑息性放疗的适应证：肿瘤KSP分级60分以上；头痛剧烈，鼻咽有中量以上出血者;有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于IOCn1。放射治疗禁忌证：肿瘤KSP分级60分以下；广泛远处转移者；合并急性感染病者；放射性脑脊髓损伤者。放射治疗后复发再放疗原则：具有下述情况者不宜再放射治疗：同一靶区包括鼻咽及颈部靶区放疗后复发时间未满一年；放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病
6、；鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程，颈部靶区不宜超过两个疗程。(2)放射线的选择：因鼻咽癌原发灶位置深，周围有重叠的骨质包围，故应选择穿透力强，皮肤量低，吸收少的高能放射源如CO或直线加速器的高能X线。这两种设备中，又以加速器为优。(3)放射剂量和时间：外照射可采用连续法或分段法进行。(4)放射野的设计：需将鼻咽部及其邻近窦腔、间隙、颅底以及颈部包括在内。(5)近年来放疗新技术：腔内近距离放疗；伽马刀治疗；三维适形放疗；调强适形放疗。(6)放疗并发症：全身反应，包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变，尤其是白细胞计数减少。局部反应，包括皮肤
7、、黏膜、唾液腺的反应。放疗后遗症主要有颓颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化、放射性痛齿及放射性颌骨骨髓炎和放射性脑脊髓病。2 .化学药物治疗主要用于中、晚期病例。放疗后未能控制及复发者，所以是一种辅助性或姑息性的治疗。常用的给药方式有三种:（1）全身化疗：可口服、肌肉注射、静脉注射。常用药物有氮芥、环磷酰胺、5-氟尿喀唳、博来霉素、嘎替哌等。可单独用一种药物或联合用药。（2）半身化疗：是压迫腹主动脉，暂时阻断下半身血液循环，从上肢静脉快速注射氮芥的疗法。半身化疗的禁忌证：高血压、心脏病患者；年老、体弱、肥胖者；上腔静脉受压者；肝硬化、肝大者；肝肾功能严重损害者；白细胞计数低于3X100/L者。（
8、3）动脉插管化疗：可增加鼻咽部药物浓度，减少全身副作用。采用颗浅动脉或面动脉逆行插管，注入抗癌药物。常用的抗癌药物有5-氟尿喀哽、平阳霉素、顺箱等。3 .放疗与化疗联合治疗对于晚期鼻咽癌可用放射与化学药物联合治疗。有文献报道,联合治疗的效果明显优于单项治疗。4 .手术治疗（1）为主要治疗方法，仅在少数情况下进行。其适应证如下：鼻咽部局限性病变经放疗后不消退或复发者。颈部转移性淋巴结，放疗后不消退，呈活动性的孤立包快，鼻咽部原发灶已控制者，可行颈淋巴结清扫术。（2）禁忌证有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润，脑神经损害或远处转移。全身情况欠佳或肝肾功能不良者有其他手术禁忌证。5 .免疫治疗有干扰素诱导剂，
9、植物血凝素一一瘤苗等。目前仍处于探索阶段。四、健康教育要求1.教育内容的要求(1)责任护士教会患者本病的诱因、特点、治疗原则、药物知识、自我护理方法。(2)责任护士每日向患者提12个疾病相关开放式问题,并检查各项治疗、检查完成情况，如口服药按时服用等。(3)责任护士应教会患者鼻腔冲洗方法、头颈功能锻炼的方法、比亚芬软膏的使用方法、漱口水的使用方法及放射性口腔黏膜炎和放射性皮炎的评估方法。6 .教育方法的要求(1)责任护士必须使用语言教育的是疾病知识、治疗知识、护理知识及出院指导。(2)责任护士演示鼻腔冲洗方法、头颈功能锻炼等方法。(3)提供鼻咽癌知识专题讲座、个体化指导。7 .提供教育材料的要
10、求病房向患者提供鼻咽癌患者健康教育处方、图文手册、药品说明书、IPAD介绍、电子屏滚动等教育媒体，用多种媒介与方式介绍鼻咽癌知识。8 .教育频次与反馈要求责任护士每周以提问、直接观察法、行为演示法阶段性评价患者知识掌握与行为改变的能力，并能根据患者实际情况有针对性强化薄弱环节，出院前完成各项教育信息反馈。9 .责任护士能力要求鼻咽癌患者的责任护士应加强专科能力提升，具备鼻咽癌系统知识，以及传递知识能力、相关沟通技巧、心理疏导能力，能根据不同情况的患者在适宜的时机选择合适的健康教育方式，为患者提供个性化的有效的健康教育，并能进行教育效果评价。五、评估健康教育学习需求（1）评估患者对鼻咽癌相关知识
11、的认识程度（本病诱发因素、治疗措施、饮食与休息、心理影响因素等）。（2）评估患者对本病现存的护理信念和态度（本病是否能预防；知识获得来源；及时发现、治疗；控制情绪能力；对治疗的期望值）。（3）评估患者行为与本病相关健康行为的关联（吸烟、饮酒、熬夜、合理饮食、适当锻炼、劳逸结合、预防感冒、及时进行相关的检查、积极应对工作、生活压力、心理状态）（4）评估患者对本病健康知识学习的需求。六、制定健康教育目标（1）患者能说出鼻咽癌的诱因、特点、治疗原则、药物知识、自我护理方法。（2）患者能按时服药、配合各项检查。(3)患者能戒烟酒、合理作息，保证6小时以上睡眠。(4)患者能学会鼻腔冲洗、头颈功能锻炼的方
12、法，坚持做25年。(5)患者能学会如何提高治疗效果，减少复发，提高生活质量。七、实施健康教育1.疾病知识指导(1)向患者讲解鼻咽癌疾病的特点、诱因、临床表现和及时治疗的重要性。(2)告知患者完善各项相关检查，解释各项检查的程序和注意事项。(3)定期进行血常规、肝肾功能的检验和MRl检查，并与之前的相对比，判断疗效。2 .治疗指导(1)化疗的指导：使用化学药物治疗的患者，用药前详细告知药物使用方法、作用及不良反应，减轻恐惧与焦虑，帮助其树立治疗的信心。化疗期间进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化饮食。鼓励进食，少量多餐。多吃新鲜水果及蔬菜，预防便秘，鼓励患者多饮水，全天饮水量应2000m
13、L。注意休息，劳逸结合。静脉输注化疗的患者，建议行中心静脉给药。输注化疗药物期间加强巡视，发现化疗药物渗漏，立即按化疗药物外渗的护理常规处理。了解化疗方案及患者情况，掌握好给药的顺序和时间，联合用药时注意配伍禁忌，准确执行医嘱。化疗期间予以心电监护，严密观察患者生命体征，可及早发现心肌损害；注意观察尿量，24小时尿量应大于3000mL。严密观察患者用药后的反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、血尿、便血、发热等情况及时报告医生对症处理。（2）放疗的指导D口腔护理指导：放疗前拔牙者需待伤口愈合710天后方可放疗，放疗后2年内勿拔牙，放疗后35年可分批拔除踽齿，拔牙前常规抗感染治疗37天，以防放疗后
14、牙周血管萎缩，牙齿坏疽而诱发骨髓炎。避免食物刺激黏膜，餐前餐后睡前漱口。随时观察患者口腔内的情况，吞咽困难或口腔溃疡者给予吸管吸入，金因肽外用。使用含氟牙膏和软毛牙刷刷牙。2）鼻腔护理指导：放疗期间进行鼻咽腔冲洗，冲洗时配合做吸痰动作达到水从鼻腔进口腔出的效果，建议患者要坚持半年左右。在冲洗的过程动作轻柔，若出血应暂停及时报告医护人员。对于鼻腔干燥的患者，可使用液状石蜡或使用复方薄荷油润滑湿润鼻腔。3）照射野皮肤的护理：放疗开始后使用预防性外用药（比亚芬）涂抹，局部皮肤破溃应避免涂抹。穿宽大棉质衣服，不穿高领衣服或使用丝巾，保持局部皮肤的清洁干燥，有汗及时擦干，禁止使用肥皂、化妆品及护肤品等刺
15、激性液体擦洗，勿抓挠和阳光直晒。可每日给放射野皮肤拍水或库拉索芦荟敷放射野皮肤，以避免局部皮肤的干燥。应保持放射野皮肤标记清晰，切不可私自涂改，如有褪色要告诉医生重新描画。当皮肤出现破溃或脓液渗出，每日给予生理盐水清洗，待干后喷洒金因肽,然后涂抹磺胺粉，并保持局部皮肤清洁卫生。每周自测体重，指导其测量门齿距，观察口腔黏膜及皮肤情况，并填写放疗卡。每周监测血象变化，WBC2.5109L,PT5O1O7L,HB90gL均应暂停放疗，经药物治疗，升至正常范围后再治疗，同时注意休息和营养，防止感冒、外伤。4)功能锻炼：在放疗期间坚持对照头颈功能锻炼卡上行功能锻炼；鼓水、张口、弹舌、鼓腮、叩齿、颈部牵拉
16、运动，每日50100次，以防止咀嚼肌及周围组织的纤维化。若颈部皮肤破溃可暂停颈部的功能锻炼，以免加重皮肤破溃的程度。3 .护理知识指导(1)注意补充足够水分，少量多次饮水。(2)对于有不良嗜好的患者，劝其戒除不良嗜好，戒烟戒酒，改善生活习惯。宜进清淡、高热量、高蛋白、高维生素、无刺激的饮食。(3)告知患者保证充足的睡眠，调整作息时间，避免熬夜。4 .心理指导(1)认真倾听患者的诉说，针对每位患者进行个性化的答复。(2)每日与患者交流至少5分钟，使其放松心情，观察患者目前状态，有无家属陪伴，有无紧张、压力及其来源。(3)指导患者进行自我心理暗示，树立战胜疾病的信心。(4)帮助患者认识焦虑和紧张的
17、情绪不利疾病的治疗，开朗乐观的心态利于疾病的恢复，保持情绪稳定，以平常心对待生活，勿焦虑。(5)向患者介绍自我放松训练的方法，如呼吸放松、肌肉放松、想象放松等。(6)与医生共同提供相关治疗及预后的实际信息，建立患者对疾病合理的期望值。(7)个别心理问题突出的患者，或通过心理量表进行测试并给予对症处理。5 .出院指导(1)建立合理的作息时间，注意休息，避免劳累与情绪波动。(2)养成良好的生活习惯，戒烟酒，清淡饮食。先进软食，慢慢过渡到普食，注意食物多样化，满足身体对各种营养素的需求。(3)要树立战胜疾病的信心，培养平和、坦然的心态，自我调节生活与工作压力。(4)注意保护放疗照射过的皮肤，勿暴晒、
18、冻伤。坚持鼻腔冲洗和头颈功能锻炼终生。(5)出院后责任护士回访了解患者目前恢复情况，指导其定期复查血常规、肝肾功能、鼻咽镜和MIR。定期随诊时间为第1年每23个月一次，第2年每34个月一次，第3年每6个月1次，以后每年1次。(6)如有康复治疗者，要追踪指导。6 .选择健康教育方法(1)对于情绪极不稳定或对治疗不配合的患者进行个别指导。(2)集中开展同病室患者健康教育，患者之间相互督促，相互鼓励。(3)护士示范鼻腔冲洗方法、头颈功能锻炼的方法。7 .健康教育效果反馈(1)患者能否复述疾病知识要点。(2)观察有无积极配合治疗和护理的行为取向。(3)观察有无正确的健康行为。(4)观察是否情绪稳定、焦虑减轻或消除。(5)医生对患者住院期间的遵医行为评价。八、健康教育效果评价(1) 口头提高法。针对患者对鼻咽癌相关知识的掌握程度，尽量使用开放式提问方式。(2)直接观察法。观察患者治疗与护理的配合度、生活习惯、情绪管理、睡眠等健康行为的改变。（3）每月对本病患者进行抽样评价，计算普及率、知晓率及合格率，对健康教育效果进行综合评价。（4）定期收集医生反馈的情况。
