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1、骨质疏松症患者的护理技术【概述】骨质疏松症（OSteOPOrosis,OP）是以骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比例不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍性疾病。骨质疏松分为原发性和继发性2大类。（一）原发性骨质疏松原发性骨质疏松分为3大类。1 .绝经后骨质疏松（I型）是由于雌激素缺乏所致，女性的发病率为男性的6倍以上，此型主要由破骨细胞介导，多数患者的骨转换率增高，也称为高转换性OP,一般发生在妇女绝经后510年内。2 .老年型骨质疏松（II型）多见60岁以上的老年人，男性一般发生在65岁左右，女性的发病率是男性的2倍以上，超过70岁以后的老
2、年妇女骨质疏松，就列为老年人骨质疏松，主要累及的部位是脊柱和骸骨。3 .特发性骨质疏松多见于814岁青少年或成年人，多伴有遗传家族史,女性多于男性。另外，值得注意的是妇女妊娠及哺乳期，由于维生素D和钙生理性需要量增加，如补充不足，也会引起骨质疏松，可列为特发性骨质疏松。(二)继发性骨质疏松由其他疾病或药物造成的骨质疏松，可由多种疾病引起，如：库欣综合征、甲状旁腺功能亢进、胃切除、多发性骨髓瘤、骨肿瘤、类风湿关节炎、性腺功能减退症、1型糖尿病、尿毒症、长期大剂量使用糖皮质激素等。因此，在患有这些疾病时，要注意观察有没有并发骨质疏松。【病因及流行病学】(一)病因1 .饮食因素(1)钙的摄入不足、吸
3、收不良和排泄增加。(2)维生素D摄入不足和吸收不良。(3)食物的营养性：蛋白质缺乏，骨有机基质生成不良；维生素C缺乏，影响基质形成，并使胶原组织的成熟发生障碍，影响骨形成。2 .环境因素不同地区的饮食结构不同，受环境影响，以蔬菜、米饭为主食的地区，维生素D和钙摄入易出现不足。北方地区冬季长，日照短，气候寒冷，户外活动少，会直接影响皮肤中维生素D的合成，影响钙的吸收。3 .内分泌因素骨的代谢受许多激素的调节，包括雌激素、降钙素(calcitonin,CT)、甲状旁腺素(parathy-roidhormone,PTH),雄激素等，这些激素过多或不足，都会造成骨质疏松。4 .疾病因素甲状旁腺功能亢进
4、、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能亢进、慢性肾病、某些消化道疾病、肝脏疾病、卵巢功能早衰或卵巢切除、糖尿病、类风湿病等疾病会影响骨的形成或吸收，而发生骨质疏松。5 .药物因素超生理剂量的皮质激素和甲状腺素，会造成骨质疏松;抗癫痫药物，如苯妥英钠、苯巴比妥等也能引起骨质疏松。另外，降血脂药、减肥药、抗肿瘤药以及雷公藤总昔等会影响钙吸收，易致骨质疏松的发生。6 .不良生活习惯活动减少、高蛋白饮食、吸烟和过量饮酒与骨质疏松也有密切关系。7 .遗传因素骨质疏松的发生与种族和遗传有关。(一)流行病学骨质疏松症的发病率随着人口的日益老龄化而同步增长，骨质疏松症的发病率与性别、年龄、种族、地区
5、、饮食习惯等因素有关，可发病于各年龄段，以老年人常见，尤其是绝经期后的女性，男女发病率之比为1：(26)。目前我国有骨质疏松症患者约9000万人。到2050年将激增至2亿多人，占人口的13.2%o【发病机制及病理】原发性骨质疏松症的病因和发病机制仍未阐明。凡是可以引起骨的净吸收增加，促进骨微结构紊乱的因素都会促进骨质疏松症的发生。正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。人的一生中骨组织不断地进行新陈代谢，即骨吸收与骨重建过程不断地发生，两者同时进行也称偶联。此过程由成骨细胞与破骨细胞共同完成，即破骨细胞被激活后，骨细胞被腐蚀成腔，而成骨细胞又替换破骨细胞而逐渐充填腔隙。当破骨细胞活性增强，造成过
6、深的腔，成骨细胞不能充填时，即发生骨量丢失乃至骨质疏松症。如果重建大于骨吸收时，则骨量不断增加。【诊断要点】(一)临床表现早期许多的骨质疏松患者无明显的症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松。1 .疼痛患者可有腰背疼痛或全身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。2 .脊柱变形骨骼畸形表现身高缩短和驼背、脊柱侧弯、胸椎压缩性骨折严重者影响呼吸运动，可出现胸闷、气紧、呼吸困难等，腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，导致便秘、腹胀，食欲下降等。3 .骨折脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髓部，槐、尺骨远端和肱骨近端，其
7、他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。(二)辅助检查骨质疏松症的确诊有赖于骨量测定、X线片及骨转换生物化学的指标等综合分析判断。因骨质疏松症有部分患者无明显症状，因此，骨量测量就显得格外重要。1 .骨量的测定骨矿含量(bonemineralcontent,BMC)和骨矿密度(bonemineraldensity,BMD)测量是一种无痛苦和无创伤的检查方法。常用的骨密度测量方法有单光子吸收法(Singlephotonab-Sorptiometry,SPA)、双能X线吸收法(ClualenergyXrayabsorptionmetry,DXA)、定量CT(QCT)定
8、量超声波测量等。WHO推荐的骨密度检测对骨量的标准如下（SD为标准差）。正常骨密度在同性别正常成人峰值骨量ISD之内。骨量减少：骨密度低于同性别峰值骨量12.5SD0骨质疏松：骨密度较同性别峰值骨量降低达2.5SD及以上。严重骨质疏松：骨密度较同性别峰值骨量降低达-2.5SD及以上，并伴有1个或多个部位低创伤骨折者。2 .基本检查项目（1）骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系。（2）实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能，钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。3 .酌情检查项目血沉、性腺激素、25-0HD,甲状旁腺激素、尿钙磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、肿瘤标志物等、甚至放射性核素骨
9、扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。4 .骨转换生化指标骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者代表成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物，后者代表破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物。（1）骨形成标志物：包括血清碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（OC）、骨碱性磷酸酶（BALP）、I型原胶原c-端前胎（PICP）,I型原胶原N-端前胎（PINP）o（2）骨吸收标志物：包括空腹2小时的尿钙/肌酎比值、血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）,血清I型胶原交联C-末端肽（S-CTX）、尿叱哽琳（Pyr）、尿脱氧叱唳琳（D-Pyr）,尿I型胶原交联C.末端肽（U-CTX）、尿I型胶原交联N-末端肽（U-NTX）（三
10、）鉴别诊断原发性OP中I型（绝经后骨质疏松症）和11型（老年性骨质疏松症）的鉴别主要通过年龄、性别、主要原因、骨丢失速率和雌激素治疗的反应等来鉴别。同时原发性OP需要与继发性OP的原发性甲旁亢、原发性甲旁减、骨软化症、维生素D缺乏症和肾性骨营养不良症相鉴别。【治疗要点】（一）调整生活方式均衡膳食，吃富含钙、低盐和适量蛋白质的饮食；适当户外活动和日照；避免不良的生活方式和慎用影响骨代谢的药物等；采取防止跌倒的各种措施。（一）对症治疗有疼痛可给予适量的非留体类镇痛药，畸形者局部固定或其他矫形措施防止畸形加剧，有骨折时应给予牵引、固定、复位或手术治疗，同时应尽早辅以物理治疗和康复治疗。（三）药物治疗
11、1 .钙剂我国营养学会制定成人每日钙摄入量800mg（兀素钙）,绝经后妇女和老年人每日钙摄入量100Ong,目前每日饮食中钙含量约400mg,如果饮食中钙供给不足，每日应补充的元素钙为500600mg,服用钙剂时也应避免超大剂量，以免增加肾结石和心血管疾病的风险。2 .维生素D成年人推荐剂量为每日2001（5Ug）,老年人因缺乏日照和饮食摄入，故推荐剂量每日400800IU（1020g）,天然食物中含维生素D很少（鱼肝油、深海鱼类含量较丰富），所以维生素D主要来源于晒太阳和外源性补充，对于维生素D重度缺乏的患者可维生素D3注射液7.5mg每月肌内注射一次，连续3个月，3个月内复查25-0HD,
12、若25-0HD40nmolL以上的患者，可每3个月注射维生素D37.5mgo对于高龄、易跌倒、肾功能受损的患者，宜口服阿法骨化醇0.5UgQd（肌内注射与口服不宜同时采用）。3 .性激素补充疗法雌激素是女性绝经后骨质疏松症的首选药物。雄激素则可用于男性老年患者。4 .抑制骨吸收药物二磷酸盐，常用制剂有依替瞬酸钠、帕米瞬酸钠、阿伦瞬酸盐、伊班磷酸钠、利喂磷酸钠和嗖来磷酸注射液。5 .降钙素鞋鱼降钙素和鳗鱼降钙素。（四）手术治疗6 ,分类（1）经皮椎体成形术（PVP）：借助双向X线机、C形臂、CT或MRl的监视引导，在局麻（或全麻）下，经椎体前方（颈椎）、侧方（胸椎）及椎弓根（腰椎）将一定内径的套
13、管针刺人椎体，注入混有造影剂的骨水泥（PMMA）2-5ml,使其沿骨小梁分布至整个椎体，达到增强椎体强度的目的。（2）经皮球囊椎体后凸成形术（PKP）:置入特制球囊，通过球囊内加压注射造影剂液体，利用球囊扩张来恢复椎体高度，然后在所形成的空腔内注入PMMA。7 .适应证（1）有疼痛症状的新鲜或陈旧性骨质疏松性椎体压缩性骨折。（2）椎体肿瘤：椎体血管瘤。（3）骨髓瘤。（4）溶骨性转移瘤。（5）椎体原发性恶性肿瘤。8 .禁忌证(1)严重心肺疾病不能耐受手术。(2)出血性疾病。(3)椎体严重压缩无法放置导针。(4)椎体中柱破坏、脊髓受压。9 .并发症(1)骨水泥外漏：发生率5%30%。(2)骨水泥压
14、迫脊髓和神经根。(3)局部炎症反应。(4)骨水泥沿静脉回流引起肺栓塞。(5)穿刺不当引起气胸及肋骨骨折。(6)术后一过性发热。【常用护理诊断】1.有受伤的危险与骨质疏松导致骨骼脆性增加有关。10 舒适度的改变：疼痛与骨质疏松有关。11 躯体活动障碍与骨骼变化引起活动范围受限有关。12 保持健康无效与日常体力活动不足有关。5,营养失调：低于机体需要量与饮食中钙、蛋白质、维生素D的摄入不足有关。13 潜在并发症：骨折【护理目标】(1)患者能维持正常的代谢和生活。(2)患者未发生跌伤或骨折。(3)患者建立健康的生活方式，预防骨质疏松或避免其加重。【护理措施】(一)生活护理1.预防跌倒保证住院环境安全
15、；加强日常生活护理；指导患者维持良好姿势，且在改变体位时动作应缓慢，必要时可建议患者使用手杖或助行器，以增加其活动时的稳定性；衣服穿着要合适，鞋大小应适中，且有利于活动；加强巡视，以防意外发生；对于使用利尿剂或镇静剂的患者，要密切注意因药物作用而导致的意外跌倒。14 饮食护理增加富含钙质和维生素D的食物，补充足够维生素A、维生素C及含铁的食物，以利于钙的吸收。减少长期高蛋白饮食，避免吸烟、酗酒、饮用过多的咖啡及吃太咸的食物。注意从饮食中补充钙，食品里含钙最多的是牛奶、小鱼和海带，牛奶不仅含有丰富的钙，也含有相应比例的磷，对骨骼生长十分有益。可采取一些负重的运动方式，如：快走、太极拳、哑铃操等，
16、每周45次，时间3050分钟，强度以每次运动后肌肉有酸胀感和疲乏感，休息后次日感觉消失为宜。(二)用药护理(1)服用钙剂时要增加饮水量，以增加尿量，减少发生泌尿系统结石的机会，服用时最好在用餐时间外服用，空腹时服用效果最好。服用维生素D时，不可同时食用绿叶蔬菜，以避免形成钙螯合物而减少钙的吸收。(2)向患者说明性激素必须在医师的指导下使用，剂量要准确，并要与钙剂、维生素D同时服用，效果更好。服用雌激素应定期进行妇科和乳腺检查，如出现反复阴道出血或乳腺包块应减少用量或停药，服用雄激素应定期检测肝功能。(3)服用二磷酸盐时，护士应指导患者空腹服用，服药期间不加钙剂，停药期间可给钙剂或维生素D制剂。
17、阿仑麟酸盐70mg,每周一次，同时饮清水200300ml,至少在半小时内不能进食或喝饮料，也不能平卧，应采取立位或坐位，以减轻对食管的刺激，如果出现咽下困难、吞咽痛或胸骨后疼痛，警惕可能发生食管炎、食管溃疡和食管糜烂情况，应立即停止用药。同时，应嘱患者不要咀嚼或吮吸药片，以防发生口咽部溃疡。嗖来瞬酸注射液为静脉注射剂，5mg每年一次，输注后可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用非留体抗炎药或普通解热止痛药物对症治疗。输注时间不宜过快，患者肌酎清除率V35mlmin的患者不用此类药物。（4）使用降钙素应观察其不良反应，如食欲减退、恶心、颜面潮红等。
18、（三）疼痛护理1.休息针对有疼痛的患者，为减轻疼痛，可睡硬床板，取仰卧位或侧卧位，卧床休息数天到1周。2.对症护理使用骨科辅助物：必要时使用背架、紧身衣等，以限制脊柱的活动度和给予脊柱支持，从而减轻疼痛。物理疗法：对疼痛部位给予湿热敷，可促进血液循环，减轻肌肉痉挛，缓解疼痛。对局部肌肉进行按摩，以减少因肌肉僵直所引起的疼痛。也可使用各种物理治疗仪达到消炎和止痛效果。3 .善用止痛剂正确评估疼痛的程度，按医嘱用药，药物的使用包括止痛剂、肌肉松弛剂或抗炎药物等，观察药物的作用和不良反应。（四）椎体成形术的护理4 .术前准备(1)常规术前检查(血常规，凝血常规，生化，MRI等)。(2)卧位：术中体位
19、维持是手术效果的保证，常采用俯卧位，故手术前2天开始训练患者俯卧位。俯卧位时，双手臂置于肩部上方，肘关节轻度屈曲，受压部位及膝关节处垫上适当垫料，使患者舒适。对压缩性骨折患者，俯卧位时，可将小枕置于肩胸部和骨盆处或将手术床两头摇起，使身体处于过伸体位有利于PMMA有效填充(3)饮食指导：由于胸腰椎骨折可导致腹膜后血管破裂出血产生腹膜后血肿，血肿刺激交感神经节，胃肠蠕动受到抑制，使胃肠道积气、积液，产生腹胀，此时患者忌糖类、豆类等易产气的食物。(4)手术时间超过1小时者可留置尿管。(5)必要时使用镇静剂。(6)心理护理：大部分患者对经皮椎体成形术缺乏了解，存在着一定的思想顾虑，护士应向患者及其家
20、属讲解手术基本方法及效果，介绍其优点，如创伤小、起效快，对于高龄患者只承担了轻度不适的风险，避免制动所致潜在并发症。或请已做过此手术患者现身讲解，使之产生安全感和信任感。5 .术后护理(1)生命体征的监测：术后6h内进行心电监护，尤其关注血压变化，椎体成形使用的骨水泥注入椎体后，有可能出现动脉血压一过性下降(可能与聚甲基烯丙酸甲酯PMMA的单体或聚合物被吸入血液循环有关，严重者可引起呼吸心搏骤停)。(2)卧位：患者返回病房后严格卧床休息2h,体位为仰卧位，卧位有利于注入椎体的骨水泥进一步发生聚合反应以完全硬化，达到最大的强度，减少并发症及穿刺部位的出血。(3)感觉运动和反射情况的观察：手术多数
21、穿刺在胸椎及其远侧，术后应检查患者感觉和运动功能，尤其是下肢远端。此外还应进行疼痛评分。有少数患者在术后会出现疼痛加重，必要时给予解热镇痛药物。感觉改变或疼痛持续加重则应早期检查，包括对手术区域行CT扫描以观察有无骨水泥的渗漏，如有渗漏应立即手术。(4)术后创口的护理：术后创口用无菌敷料覆盖24h,注意观察创口疼痛、渗液情况，敷料去除时注意动作轻柔，防止皮肤破损。(5)指导功能锻炼：经皮椎体成形术后第1天，指导患者做直腿抬高练习及抗阻力伸膝，每次510min,3次/天，以锻炼股四头肌力量，防止神经根粘连而经皮球囊椎体后凸成形术后24小时即可离床站立及行走，但活动量应由小变大，循序渐进，感觉不疲
22、劳为度。下床活动佩带腰围，穿跟脚的平底鞋。此时要有陪护在旁护行，主要在室内活动，以5min为宜，每天2次或3次。无不适第2天活动增加到1015min,每天3次或4次。6 .心理护理骨质疏松症患者由于疼痛及害怕骨折，常不敢运动而影响日常生活，当发生骨折时，需限制活动，患者及家属容易出现角色适应不良。因此，护士要帮助患者及家属改善不良情绪，尽快适应其角色与责任，尽量减少对患者康复治疗的不利因素。（五）出院指导7 .合理膳食摄入充足的富钙食物，如乳制品、海产品等。蛋白质、维生素的摄入也应保证。避免酗酒、长期高蛋白、高盐饮食。8 .适当运动机械负荷可以提高骨转换率，刺激成骨细胞的活性，有利于骨质疏松症
23、的防治。体育运动主要通过两种方式增加骨的负荷，一种是负荷直接作用，另一种是通过肌肉间接作用。一般而言，高强度的体育运动将产生相对高的负荷。负荷作用于骨使其产生应变，而应变的大小决定于骨的适应变化，适应变化是有一定阈值范围的。有许多研究表明，应变低于下限时，骨量将减小，应变在上、下限之间时，骨量将稳定在一定水平；应变超过上限时，骨量将增加。运动要循序渐进，持之以恒。指导患者进行步行、游泳、慢跑、骑自行车等运动，每周45次，时间3050分钟，强度以每次运动后肌肉有酸胀感和疲乏感，休息后次日感觉消失为宜。但应避免进行剧烈的、有危险的运动。老年人规律的户外活动有助于锻炼全身肌肉和关节运动的协调性和平衡
24、性，对预防跌倒、减少骨折的发生很有好处。9 .用药指导嘱患者按时服用各种药物，学会自我监测药物不良反应。应用激素治疗的患者应定期检查，以早期发现可能出现的不良反应。10 预防跌倒加强预防跌倒的宣传教育和保护措施，如家庭、公共场所防滑、防绊、防碰撞措施。【预防】(1)普及骨质疏松症的防治知识，提高个人的防病意识。(2)合理的生活方式和饮食习惯可以在一定程度上降低骨量丢失的速率和程度，延缓和减轻骨质疏松症的发生及病情。(3)在骨量达峰值前，合理运动和适当补钙，提高骨峰值。(4)成年后尽量延缓骨量丢失的速度和程度，对妇女绝经后骨质疏松早期补充雌激素或雌、孕激素合剂雌激素替代治疗，同时坚持长期预防性补钙，以安全、有效地预防骨质疏松。
