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1、2023年度孵化载体建设奖励申报表申报主体名称：孵化载体名称：孵化载体所在地区：申报日期：年月日法定代表人（签名）:（企业公章）黑龙江省科学技术厅编制二O二三年八月1 .蜉化载体基本信息申报主体名称众创空间/孵化器名称统一社会信用代码所在市地申报主体法人联系电话填报人联系电话邮箱地址邮政编码通讯地址备案类型1众创空间口孵化器备案类型2综合类口专业类专注产业领域可自主支配孵化场地面积（建筑面积）（平方米）在蜉企业使用场地面积（建筑面积）（平方米）2022年主营业务收入（万元）2022年提供就业岗位数2022年组织孵化从业人员培训班是口否2022年开展创新创业活动场次（次）2 .在孵企业情况表近两
2、年入孵企业情况（家）年度.在孵企业数新增科技型企业数毕业企业数取得科中小入库企业数新认定高企数在孵企业营业额合计（万元）20212022近两年入孵企业参加创新创业大赛情况（家）年度参加大赛的在孵企业数获省决赛名次的在孵企业数获国家赛荣誉（包括优秀和获奖）的在孵企业数20212022在孵企业近两年开展科技金融情况年度.获得投融资（资金实际到账）的在孵企业数量（家）获得投融资（资金实际到账）的在孵企业数量占在孵企业总数的比例新挂牌上市企业数量（家）20212022近两年入孵企业开展科技活动情况年度知识产权授权企业数量（家）在孵企业签订技术合同成交额（万元）20212022近两年支持大学生创新创业情
3、况年度.吸纳大学毕业生人数（人）对大学生创业企业给予租金减免优惠情况（家）20212022诚信承诺书本单位承诺申报过程中提供的所有信息、数据、内容及有关附件都是真实、准确、有效的，并承担因提供虚假材料所引发的一切后果。填报单位法人（签字）：填报单位（盖章）：纸质申报材料装订要求孵化载体纸质申报材料须按照本清单要求制作，按A4纸张尺寸印制并胶状成册，严禁使用塑料皮、活页夹或打孔装订。所有申报材料应按顺序逐页编制页码，提供材料总目录、分类目录和相应的页码范围。封皮、书脊写明申报主体全称及申报年度2023年。（所提供纸质附件佐证材料需与2023年度孵化载体建设奖励申报表所填数据一致）书面申报材料一式
4、两份（含一份正本，在材料封面注明，正本为诚信承诺书、2023年度孵化载体建设奖励申报表及附件加盖企业公章）连同电子版孵化载体上报信息表报送至所属地市科技局。企业应自留至少1份纸质申请材料存档备查。装订顺序如下：1 .总目录。2 .诚信承诺书3 .2023年度孵化载体建设奖励申报表（加盖企业公章）。4 .申报主体注册成立证明材料。证明企业依法成立的营业执照等相关注册登记证件的复印件。5 .在孵企业营业额合计证明材料（提供在孵企业2022年度所得税纳税申报表加盖公章）6 .孵化场地证明材料。（1）可自主支配孵化场地面积相关的合同、协议、产权证明等材料复印件；（2）在孵企业使用场地面积证明材料；7
5、.组织孵化从业人员培训班及开展创新创业活动证明材料（开展活动的通知、签到、照片、新闻报道等）。8 .近两年入孵企业在孵企业、新增科技型企业、毕业企业、取得科中小入库企业、新认定高企证明材料（每个部分需要单独列企业清单且包含每个企业的社会信用统一代码,两个年度的材料分别列出。佐证材料包括:在孵企业营业执照、入孵协议、毕业企业需提供达到毕业标准的证明材料及毕业协议、科中小入库企业及新认定高企应提供入库编号和高企证书编号）。9 .近两年入孵企业参加创新创业大赛情况证明材料（两个年度的材料分别列出，需提供参赛企业清单、获省决赛名次的在孵企业清单、获国家赛荣誉（包括优秀和获奖）的在孵企业清单以及相关的企
6、业营业执照复印件）。10 .近两年入孵企业开展科技活动情况证明材料。（1）知识产权授权企业证明材料（两个年度的材料分别列出，包括授权的企业清单，以及每家企业获得知识产权的证书复印件）；（2）在孵企业签订技术合同成交额证明材料（两个年度的材料分别列出，包括签订技术合同的在孵企业清单及金额汇总，按照清单顺序提供企业技术合同登记的截图，如在孵企业为买方，应协调卖方提供登记系统截图）。11、吸纳大学毕业生证明材料（两个年度的材料分别列出，提供吸纳大学毕业生名单，签订的劳动合同、三方协议或实习协议等佐证。其中，大学毕业生是指毕业两年内的高校毕业生）。12、对大学生创业企业给予租金减免优惠情况证明材料（提供大学生毕业证、大学生创办企业的营业执照、股权结构证明材料、相关企业与孵化载体签订的入孵协议及租金减免证明）13、在孵企业近两年开展科技金融情况材料。（1）获得投融资（资金实际到账）的在孵企业证明材料（两个年度的材料分别列出，提供资金到账凭证、投融资协议等佐证）；（2）新挂牌上市企业证明材料（两个年度的材料分别列出，提供上市企业清单、股票代码等佐证）。
