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1、临床路径管理来了：是紧箍咒也是大机遇一、源自美国的“舶来品”临床路径的定义无需赘述，但可以谈谈它的起源，这对更深刻地理解临床路径有一定帮助。临床路径的思想起源于工业关键路径(CriticalPath),是1957年美国杜邦公司提出的一种管理技术：通过识别和管理生产过程中的关键步骤，对其加以时间限制以提高生产效率、降低生产成本、提高产品质量。上世纪80年代末，美国政府为遏制医疗费用的不合理增长，改回顾性付费为前瞻性付费，同一病种的患者在接受的医疗服务时均按同一标准支付医疗费用，与实际服务成本无关。各医院为了生存，只能探索低于标准的费用和服务模式。1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医学中心的护
2、士将企业界“持续品质改善”的理论应用于临床，把患者由住院到出院视为一个作业流程，并建立“治疗流程”，再经由“监控流程”对变异与治疗结果持续不断地修正，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果，这就是临床路径的来源。二、自我持续优化的体系首先要明白，临床路径是一种标准化的，可进行自我持续优化的体系，但它的实施也要根据医院的具体情况，所以不同规模、不同地区的医疗单位制定路径的步骤各不相同。开展临床路径大体上可分为以下四个阶段：1、准备阶段一般要构建三级结构，即医院临床路径委员会、学科临床路径指导小组和科室临床路径实施小组，确定开发的方向,选定合适的病种，进行基础信息收
3、集、分析和确定病种或技术。2、制定阶段以时间为横轴，以各类护理手段为纵轴，制定标准化治疗护理流程，要求医务人员在相应时间内完成相应服务内容,达到相应的阶段目标并使费用控制在相应的标准范围内。3、实施阶段各科室临床路径实施小组严格按照制定的临床标准进行实施。初期应用时要对每一个患者严格把关，按路径执行和记录，采取专人监控。医院临床路径委员会或指导小组定期对路径实施过程中发生的变异进行汇总分析，查明原因，并随时进行纠正。4、评价阶段在临床路径实施一段时间以后，收集、汇总各项数据，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并作统计学分析，并评价各项指标是否达到预期结果。通过评价后查找变异原因并作变异分
4、析，改进原有临床路径，进一步提高医疗护理质量。三、即将面临的众多挑战临床路径管理对医疗机构的效率和质量具有重大意义,但在临床路径推进过程中会面临的医疗付费方式、信息技术障碍、法律责任等诸多问题，这是医院管理者们必然面临的挑战。1、医保支付方式在美国，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时医院才能盈利，成本控制成为医院长期生存的关键。但目前我国绝大多数医疗付费方式仍是按服务项目付费，医保部门也是以控制和降低医疗费用作为终极目标，没有对实施临床路径的医疗机构给予积极的鼓励政策，医院缺乏实施临床路径的原动力。开展DRGs临床路径的探索，促进支付方式改革，是推进临床路径管理的决定性
5、因素。2、医院信息化建设临床路径管理模式体现的是工作流程表格化、医嘱信息菜单化，完善的信息系统支持对提高临床路径的管理效率至关重要。许多医院尚不能对诊断、检查、治疗、费用等关键环节实施信息化的全过程监控。没有强大的电子信息系统作为支撑条件，就无法临床路径大范围的推广，无法实现临床路径与临床信息系统的集成和数据共享，难以优化医疗资源的配置。3、临床路径法律保障实施临床路径后，如果因为变异等原因导致治疗措施改变，不能按照临床路径的流程进行检查和治疗时，容易引起医疗纠纷。当按照临床路径的要求导致医疗事件时，临床路径在法律层面还不能作为凭证，这容易对医务人员的积极性产生消极的影响。临床路径医疗模式的推广还需要国家在政策上引导，制度上完善，法律上支持。4、医疗机构监管体系美国将临床路径纳入JC评审范畴，以制度保证临床路径的推行。国家卫计委出台的关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知及解读虽然明确了临床路径的监管机构，但对于如何监督管理并没有具体细则。尤其临床路径是自我持续优化的，也允许出现变异的，这对监管机构的能力和水平提出了更高的挑战。5、多部门协同配合临床路径管理与公立医院综合改革其他举措如电子病历、优质护理、医疗费用控制、绩效考核等存在着千丝万缕的联系，彼此间相互促进，相辅相成，切不可将临床路径管理视为单独、孤立的项目，否则结果势必事倍功半。
