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1、医疗质量管理委员会年度工作计划一、目标通过科学全面的质量管理与控制，建立协调、促进与严谨的工作秩序与体系，确保心脏康复及医疗护理的质量与安全，杜绝医疗护理心脏康复过程中出现差错及事故，促进本机构心脏康复技术水平、医疗护理质量、管理水平有效持续地提升。二、健全医疗质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织设立院级医疗质量管理委员会，由院长负责，医务、护理及主要临床、医技、药剂科室骨干组成。负责制定医疗质量管理委员会的职责及督导落实，制定、修改全院的心脏康复、医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、心脏康复和诊疗护理技术操作规程，对心脏康复、医疗、护理、教学
2、、科研、病案的质量实行全面管理。各楼层的临床、护理、康复、医技、药剂科室设立质控小组。由科室骨干组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全两级医疗康复护理质量监督考核体系成立医院医疗护理质量检查小组，由分管院长担任组长，医务、护理主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核。研究探索并建立适合本机构的医疗护理心脏康复质量管理组织、考核体系。3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、不良事件预防及投诉管理委员会，分别负责相关事务和管理工作。三、建立并健
3、全规章制度：1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理以及心脏康复技术操作规程常规。2、重点对十四项核心制度等关键性制度的执行进行监督检查。3、逐步建立心脏康复、药剂与医疗护理联合查房讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理，对医院感染的各环节实行严格消毒灭菌及预防监测四、加强医疗质量质量管理教育，增强法律意识及医疗护理康复质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照医师、护理、康复、医技等执业规定进行规范执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员
4、质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行专业知识和制度的强化培训并考核，消灭不合格。全员掌握徒手心肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。五、建立完整的医疗护理心脏康复质量管理监测体系1、分级管理及考核：(1)、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、心脏康复、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行定期监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2)、院级部门要定期下
5、科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度、规范的执行情况。(3)、分管院长应组织相关负责人，进行日常检查、节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查管理工作的落实情况。(4)、各楼层医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、院级部门及各医疗、护理、康复、医技、药剂科室质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。建立健全各种医疗护理康复质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1)、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向院级部门上报业务工作
6、月报表。(2)、医务、护理、院感办等部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关部门。(3)、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。六、逐步建立医疗质量管理激励体系。医疗护理康复医技的质量检查和考核结果与个人提升挂钩，重大的医疗护理康复医技质量实行单项否决。医院成立医院医疗质量管理委员会的通知各科室：为了认真贯彻执行医疗事故处理条例和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经
7、院办公会研究决定成立医疗质量管理委员会。一、医院医疗质量管理委员会成员主任：副主任：成员：二、医疗质量管理委员会工作制度1）医疗质量管理委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估,对医院的业务发展提出切实可行的规划。2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。6）对新技术、新项目的开展进行
8、严格审核并按规定上报。7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。8）医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。10）医疗质量管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。三、医疗质量管理委员会职责1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理工作计划。3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行
9、规范。4）审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。6）负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。7）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。8）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。9）定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。
10、按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。医院年度医疗质量管理委员会工作总结202*年医院工作的重点是加强医疗质量管理，强化服务意识,创造群众满意医院。安照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会对医疗质量的管理实施全程质量管理和持续改进，取得良好成效，先总结如下：一、完善制度，规范管理医院在原有医院规章制度汇编和核心制度的基础上，我们于今年5月份通过了住院病历质控奖惩细则，该细则源于核心制度，就医务人员住院病历的书写作出了细致的要求，并增加了奖励规定，激励临床医师按照广东省病历书写规范的要求书写病历，使之前一直难于纠正的问题迎刃而解，使我院的病历质量再次上升一个台阶。继续完善应急制度的建
11、设，如医院应急响应方案及救援流程，明确了在突发事件中医护人员的任务和职责，制定了一系列的汇报、处置流程；规范了全院职工特别是临床一线医护人员的诊疗行为，提高了对突发事件的处置能力，对突发事件的处置流程提供依据。同时，继续对医疗质量安全事件实施报告制度，针对不良事件实行诫勉谈话，组织相关科室对事件进行讨论，查找诊疗服务环节中存在的医疗隐患，加强整改，从而有效规避医疗风险，保障了医疗安全。一年以来无医疗事件发生。面对今年妇幼专线的严峻形势，我院组织了全院职工进行定时、不定时的专线培训，并组织质控人员进行专项检查，由业务院长带队，对高危患者按照规定进行严密的监控，必要时联合镇相关部门联合劝导配合治疗
12、，有效避免了孕产妇死亡事件。二、加强三基培训、岗前培训，提高基础理论知识水平和诊疗技能今年我们继续对全院医技人员进行急救技能培训，重点培训了心肺复苏、脊柱搬运、气管插管，并实行视频录像评分，对不合格的人员进行再次培训。继续加强医务人员的基础理论知识培训，如四大穿刺技术、四项急救技术、体格检查、病史询问规范等，制定了业务培训计划。同时，对新毕业、新入职的医护人员进行岗前培训，注重法律法规及诊疗规范的教育，加强服务意识和处理医患矛盾的思维训练。有效提高了本院医疗服务质量水平。三、继续加强法制教育，提高风险防范意识，保障医疗安全对医务人员在诊疗过程中风险意识薄弱，我们组织全院学习广东省病历书写规范与
13、管理、侵权责任法等，专门以PPT的形式培训了医疗文书与法律诉讼，使医务人员明确了在诊疗过程中应尽的法律义务，病历是医疗诉讼过程中的有力证据。要求各科医务人员严格落实病情告知和知情同意制度、知情选择制度。通过学习，全员医务人员的风险意识有了很大提高，有效规避了医疗投诉、纠纷。四、实行院科两级监控，实施全程医疗质量管理与持续改进医疗质量管理委员会每季度一次组织检查，针对科室管理、病历书写质量、安全合理用药、医院感染管理、合理输血等方面的常见缺陷进行分析并组织学习；根据各科职责任务要求，制定各科科室管理质量检评标准和医疗技术质量检评标准，要求科室每月一次进行质量检评，了解各科工作落实情况，对存在问题提出指导意见，在规范科室管理的同时，有效提高了各科医疗质量。五、落实国家抗菌素用药制度，开展抗菌药物专项整治（一）继续落实阳光用药监控，每季度一次进行用药金额、数量前十位的统计排位，针对用药量较多，金额大的药品进行处方或住院病历抽查点评，防止滥用药物发生。（二）我院在之前制定的抗菌药物使用管理细则的基础上，根据各科用药特点制定科室抗菌药物使用率控制标准，与各科负责人签订抗菌药物专项整治责任书，每月一次对各科室、个人实行抗菌药物使用率统计排名，对排名前十位个人进行处方抽查,点评合理用药情况。同时，对手术一级切口使用抗菌药物进行严格的监控，督查临床医生用药违规行为，保障本院抗菌药物的合理使用。
