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1、某化肥厂空分Kill主空压机喘振事故一、大事经过2005年6月13日8：06,#5机组加负荷至240MW,5A、5B汽泵先后切至“转速自动T监盘值班员李*、高*多次切5A、5B小机至”锅炉自动,不胜利，8：08,汽包水位高至236mm,单元长徐太俊令打闸5B小机并启电泵，增加出力，将5A小机切回“锅炉自动T削减5A小机出力，增大电泵出力，调整汽包水位，8：10分，5A汽泵不出力，汽包水位急剧下降，值班员快速增加电泵出力、打闸5B磨煤机，切厂用电至启备变，8：11：24,汽包水位降低至-278mm,紧急停5C炉水泵，8：11：52,水位降至347mm,紧急停5A炉水泵，8：12：46,打闸5C磨
2、煤机，8：13分，5A汽泵突然出力，给水流量达1247T/H,汽包水位急剧上升，单元长徐太俊令打闸5A小机，调整汽包水位正常,机组负荷最低降至140MW。二、缘由分析1大事起因新华掌握设计思想中，小机任一位置反馈为零后，自动取大值。6月13日08：06：14,5A小机因#2LVDT断，反馈值（假象）为全开，引发实际转速急剧向下波动超过500RPM,造成MEH转速给定值与实际值偏差500RPM,小机掌握切到本机自动（转速自动），这是本次大事起因。08:06:21,A小机进入VCC手动，因当时指令比反馈大，调门持续全开，A小机出力饱和。08:06:29,B小机转速指令上升超过实际500RPM,切为
3、转速自动，当时B小机调阀已全开，出力饱和。08:08:22,实际此时2台小机都在饱和出力，水位不断上升。运行人员推断小机失控，但不能推断是哪台或全部小机失控，打闸B小机（小机B当时正处于出力饱和状态）。08:10:00,运行人员对A小机手动减指令，造成VeC指令振荡,后A小机打闸。2、运行人员对于打闸小机的分析假想运行人员当时坚决打闸A小机，就不会造成连锁反应。从静态推断的角度来看（指参数及其变化趋势），只有在波动初期短临时间（20秒左右），可以通过A小机综合参数（通过前置泵电流、转速指令与反馈、流量、调门开度等）推断出。错过该时间窗口，A、B小机运行参数基本相像，差异较小（A小机处于VCC状
4、态，B小机处于转速自动状态）。从动态的角度（通过手动增减转速或调门开度），初步可以推断出主要问题小机是A或B。从大事记录来看，运行人员明显没有意识到：当无法切回“锅炉自动量握时，可以通过手动增减转速或调门开度。但是，以上只是事后的一种分析（调查人员、技术人员，光用于整理趋势图的时间就大于一小时）。真正事故处理时刻，当两台小机大幅度波动，且离开锅炉自动噂握时，靠手动增减转速或调门开度来进行事故处理，是不现实的，这时，必需尽快将掌握方式切回“锅炉自动，或打闸主要故障小机。因此，没有经受类似大事，值班员很难推断出主要问题所在。3、运行人员未能够将B小机切回“锅炉掌握咱勺分析关于为何运行人员未能将B小
5、机切回”锅炉掌握*由于大事发生时只有短短的的几分钟时间，加上考虑到事故处理时的简单性、紧急性，运行人员无法正确回忆出当时的每一操作挨次。安监、热工人员对比大量打印记录、数据趋势，困难分析，查出问题症结。在B小机”锅炉掌握方式的切换过程中，有两个人参加切换操作，第一个值班员在一分钟时间发出多达8次投“锅炉掌握I指令，均不胜利，缘由在于，其只是在锅炉给水调整系统中试图由“转速自动，直接投“锅炉掌握二这是错误的操作。其次个值班员，发觉问题所在，马上按“转速自动”啾手操转速自动锅炉掌握，的正确方式执行,但是，依旧不胜利，为何？缘由在于：运行人员操作太快了。在MEH小机掌握方式切换中，发出指令后，不需要
6、确认，运行人员发出该三个指令一气呵成，而在新华掌握设计中投“锅炉掌握T需要三个条件一发出“投锅炉掌握指令、在转速自动转速指令值与实际转速偏差小于500RPMCCS来的转速指令与MEH转速指令值偏差小于100RPM同时满意，方可执行，其中CCS来的转速指令与MEH转速指令是同一给定值，后者在前者的基础上进行PlD运算后得出。由于当时特定状况，转速跟踪比较慢，加上通信时差，在运行人员发出“投锅炉掌握，指令，在脉冲时间区域，CCS来的转速指令与MEH转速指令值偏差在150RPM左右，MEH无法接受“投锅炉掌握指令。经过数据趋势比较，该时间差在一秒以内，意味着假如运行人员在投入“转速自动后，间隔L5秒
7、时间发出“投锅炉掌握指令，或不胜利后再发出一次”投锅炉掌握I指令，将能够顺当切换胜利。很圆满，一次不胜利后，运行人员选择了打跳B小机。从以上分析来看，部分运行人员清晰”投锅炉掌握，的步骤，由于特别罕见的巧合，导致本次投入不胜利。4、暴露的问题分析依据金属材料学和力学原理，我们可以认为，LVDT断裂不是一个瞬间的剪切，而是较长时间应力作用的结果。没有在大修中列为标准项目检查，包括金相检查，暴露热工分部对LVDT存在的问题和可能造成的后果预想不足。部分运行人员专业不熟，包括必备的常规操作消失问题，事故处理时，不够冷静。三、整改措施1、热工分部和LVDT厂家联系，针对此次故障，分析反馈杆断裂的缘由，
8、并对反馈杆的材料以及生产工艺进行改进。由于目前无法在掌握规律中进行完善，热工分部和新华公司联系，讨论升级VCC卡的可行性。2、热工分部应举一反三，制定类似项目的检查台帐，汽机分部应协作其共同检查。3、生技部组织探讨转变LVDT反馈杆的运行方向，由向下指示门开变为向上指示门开的可行性。4、由于一个调门有两个LVDT装置，热工分部利用停机的机会,对LVDT偏差大做光字牌报警，提示运行人员。5、运行部应总结本次大事的阅历教训，和热工分部共同组织一次专业沟通，探讨在小机处于转速自动或VCC手动时，如何通过设定转速以及阀位对水位进行掌握。运行部应举一反三，制定类似状况下的操作指引，全部机、炉值班员必需清晰MEH的掌握过程及原理。6、针对本次大事暴露出炉水泵停止后需要15分钟方可启动的问题，热工分部进行规律修改，取消延时，各专业会签，报总厂批准后执行。
