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1、医院卓越服务规范Specificationofhospitalexcellentservice前言II1范围12规范性引用文件13术语和定义14医院卓越服务基本要求25服务规范26质量价与改.4.S本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由湖南省卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：本文件主要起草人：医院卓越服务规范1范围本文件规定了医院卓越服务中卓越管理、卓越医疗、卓越护理、卓越人文、质量评价与改进的要求。本文件适用于二级及以上的医疗机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注
2、日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WSfT390-2012医院急诊科规范化流程WSfT431-2013护理分级WSfT313-2019医务人员手卫生规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.2 卓越服务excellentservice在服务提供者与服务对象接触过程中产生的一系列活动及结果的基础上,持续不断地满足并超越服务对象的期望。3.3 医院卓越服务hospitalexcellentservice医疗机构提供的高质量、全面、个性化的管理、医疗、护理和人文服务，以满足患者和医院员工的需求，并超越其期望。3.4
3、医院身份识别hospitalidentityrecognition医院通过设立不同权限的门禁管理系统,对医院员工进行身份授权和验证,实现对员工、患者和陪护等人员的身份识别。3.5 多学科诊疗模式multi-disciplinarytreatment指来自2个以上相关学科的专家,组成相对固定的专家组,针对某一个器官或系统疾病，通过定期、定时、定点的会议，提出诊疗建议的诊疗模式。3.7 医联体medicalalliance不同层级、类别的医疗卫生机构通过纵向或者横向的资源整合所形成的医疗机构联合组织。3.8 快速反应小组rapidresponseteam由一组医护人员组成，对主观或客观指标出现恶化
4、的患者作出快速反应。3.9 第一目击者firstwitness也称第一反应人，是指第一个抵达急救现场且通过现场急救培训考核的目击者。4医院卓越服务基本要求4.1 应遵循人民至上、生命至上、健康至上、安全至上的服务理念。4.2 应以打造患者满意、职工幸福、社会赞誉的卓越医院为服务目标。4.3 应体现卓越管理，让患者更安全；卓越医疗，让诊疗更有效；卓越护理，让患者更舒适：卓越人文，让医患更忠诚的服务内涵。4.4 应以患者和员工为中心、医院全员参与、多部门联动开展卓越服务。5服务规范5.1 卓越管理5.1.1 门诊挂号应提供网络、电话等多种形式的预约服务。5.1.2 医院内应实行人车分流。5.1.3
5、 医院内环境应安全、整洁、安静、舒适；垃圾应实行分类处理。5.1.4 医院应使用三级导向标识，标识清晰、规范，宜体现人性化与医院文化。5.1.5 医院应建立行政审批和“一站式”服务机制。5.1.6 医院应搭建24小时后勒维修受理服务平台，工作人员定期维护设施设备。5.1.7 医院及科室应建立专业人员个人技术档案、新技术新项目档案、大型设备档案。5.1.8 医院应建立不良事件主动报告激励机制，持续监测不良事件发生率。5.1.9 物资保障采购部门宜实行配送服务，药剂、消毒供应等部门提供下收下送服务。5.1.10 医院应实行员工、患者、陪护等相关人员身份识别管理。5.1.11 医院宜开展工作现场mI
6、OSw等系统安全管理。5.2 卓越医疗5.2.1 医院应建立医院-科室两级质量管理体系，落实医疗核心制度。5.2.2 临床科室收治病种应与其诊疗范围相符合。5.2.3 医生应在注册的执业范围内开展诊疗活动。5.2.4 患者入院24小时内应完成入院评估与记录。5.2.5 医生在诊疗过程中应与患者充分沟通病情、医疗风险和医疗措施，并取得患者知情同意。5.2.6 医生应执行疾病诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药、合理使用医疗器械与耗材、合理应用中医药方法和技术。5.2.7 医生应对危重、病情变化、有创诊疗操作及特殊检查治疗的患者进行评估并记录。5.2.8 医生应在患者术前24h内完成医疗与麻醉评
7、估。5.2.9 医院应实行多学科诊疗模式。5.2.10 医生应为患者提供出院指导，定期随访。5.2.11 医院宜通过医联体等途径实行双向转诊。5.2.12 医院急诊应遵循WS/T390-2012的规定。5.2.13 医院应建立快速反应小组，开展第一目击者培训。5.3 卓越护理5.3.1 医院应建立患者一责任护士一责任组长一护士长一护理部五级质量控制体系。(1)患者宜在责任护士指导下参与护理评估、病情观察、健康管理、环境维护与安全管理。(2)责任护士应落实分级护理，遵循WSb431-2013标准。(3)责任组长应把关专科护理技术、风险控制。(4)护士长应督查护理核心制度的落实。(5)护理部应监管
8、重点部门、重点人员、重点时段、重点环节及重点问题。5.3.2 护士应主动接待来访者，语气亲切、友好。5.3.3 护士及时接应红灯呼叫，电话铃响三声应有响应。5.3.4 医院宜提供线上咨询、电话咨询、座谈会等多形式的护患沟通渠道。5.3.5 医院可开展出院回访、互联网+、上门巡诊等延续服务。5.4 卓越人文5.4.1 医院应维护患者知情权、隐私权、姓名权、肖像权、选择权、决策权。5.4.2 医院应提供便民服务，开展志愿者服务。5.4.3 医院应定期开展门诊患者、住院患者、员工满意度评价。5.4.4 员工应按时到岗，着装整洁、规范，佩戴工号牌，文明用语，态度和蔼。5.4.5 员工手卫生应遵循WSb
9、313-2019的规定。5.4.6 医院宜为员工提供“三室一餐一休”(办公室、值班室和休息室，工作餐，工休假)。5.4.7 医院保安数量应遵循“就高不就低”原则，按照不低于在岗医务人员总数3%或20张病床1名保安或日均门诊量3%。的标准配备。5.4.8 医院应建立健康科普队伍，通过现场宣讲、传统纸媒、电视电话及网络新媒体等多种形式，提供多元化的健康科普。6质量评价与改进6.1 医院应建立质量管理与控制体系。6.2 医院健全医疗管理制度及服务流程。6.3 医疗活动应遵守诊疗相关指南、技术规范和标准。6.4 医院应建立科学合理的考核评价机制，定期督导，持续改进服务质量。参考文献1陶利萍,陈中凯.通
10、过卓越服务创造非凡顾客体验一PDCEN/TS16880:2015标准解析J.上海质量,20170.335(07):51-56.蔡大成，刘树坤，郑光明.现代医院卓越服务理论与实践M.科学技术文献出版社,2010.网祝益民，肖亚洲，朱丽辉.医院卓越服务评价手册M.北京：学苑出版社,2022.KlTaylorC,MunroAJ,Glynne-JonesR,etal.Multidisciplinaryteamworkingincancer:whatistheevidence?BMJ.2010;340:c951.5国家卫生健康委员会.国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见解读EBOL.(
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