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漂河市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定检查表单位(章)姓名一寸近期免冠彩色照片身份证号性别年龄检查部位(病种)体征描述(检查专家填写):专家签字:各项(仪器)检查结果(检查专家填写):专家签字:诊断结论(检查专家填写):根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)(劳社部发(2002)8号)判定依据,该同志已丧失劳动能力。专家组签字:L2.3.年月日注:1.本表一式两份,被鉴定人只填写(或打印)第1-3行;2.“单位”一栏和照片上需加盖单位公章。