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1、运城现代妇科医院检验科质控员工作手册2017年医技科室室内、室间质控科室负责人：刘继霞质控员：侯璐庆王亚娟樊桂填写说明及要求1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的医院质量简报相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚状况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发觉的问题在本月的状况。4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发觉问题刚好记录并总结。5、请质控员依据检点表仔细做质控。6、每月质控小结写完后请质控员刚好签字。医技科室室内、室间质控员工作职责在科主任的带领下开展工作，完成各项质量与平安管理工作
2、任务，做好工作记录，仔细开展室内质控，定期评价室内室间质控，发觉问题刚好解决，促进持续改进。本年度培训安排:检验科室内、室间质控评价标准一、试验室质量与平安管理重点项目：1、由科主任与具备资质的质量限制人员组成质量与平安管理小组，理，有明确的职责。组成人员结构合有口无口2、有质量与平安管理安排并组织实施。有口无口3、建立质量体系文件，包括质量手册、标准操作规程和记录表格等O是口否口4、有质量与平安监控指标，并定期进行量化评估。是口否口5、相关人员知晓本岗位的职责要求。是口否口6、质量体系完整，能监控分析前、中、后关键流程。是口否口7、有质量与平安管理完整资料，体现持续改进成效。是口否口8、试验
3、室与护理部、感控科共同制定完整的标准采集运输指南，临床相关人员可以便利获得。是口否口9、试验室有明确的标本接收、拒收标准与流程、保留标本接收和拒收的记录。有口无口10、对标本全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。是口否口IK标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，存储标本冰箱有温度24小时监控。是口否口12、对临床相关人员定期培训。是口否口13、试验室与护理部、感控科管理部门有监管流程与记录。有口无口14、依据监管状况，针对存在的问题落实整改措施。是口否口15、标本采集、运输规范，标本合格率295%。是口否口16、标本交接记录完整，标本保存符合规范。是口否口17、室内质控覆盖试验室全部
4、检测项目及不同标本类型。是口否口18、保证每检测批次至少有一次室内质控结果。是口否口19、制定试验室内质控规则。是口否口20、室内质控报告有负责人签字。是口否口二、室内室间质控重点项目：1、临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量限制流程。有口无口2、血涂片评价和分类计数的质量限制流程。有口无口3、细菌、分歧杆菌和真菌监测的质量限制流程。有口无口4、尿液分析和临床显微镜检查的质量限制流程。有口无口5、采纳质量限制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。是口否口6、病毒鉴定的试验室须保留相关记录。是口否口7、对未知标准进行血清学监测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。是口否口8、定期评估室
5、内质控各项参数及失控率。是口否口9、有效处理失控，应具体分析失控缘由，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。是口否口10、室内质控文件齐全，记录完整，依据失控缘由分析，持续改进检验质量。是口否口IK明确无法供应相应评价安排的项目的书目/清单。是口否口14、对无法供应相应评价安排的项目，应有代替评估方案。有口无口15、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。是口否口17、运用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。是口否口18、对须要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果又影响的协助设备定期进行校准。是口否口19、有专人负责仪器设备保养、维护与管理。是口否口20、
6、有定期校准、修理维护记录。是口否口21、仪器设备规范操作合格率100%。是口否口22、有规定对全部POCT项目开展室内质控，并参与室间质评。是口否口23、定期对PoCT结果进行比较，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间比对并明确比对的允许偏倚。是口否口24、对超出允许范围的应刚好进行校准和订正，有工作记录。是口否口25、PoeT项目比对2100%。是口否口26、建立试验室信息管理系统，与医院信息系统联网。是口否口27、试验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。是口否口28、供应自动取化验单报告系统。是口否口29、标本运用条形码管理。是口否口30、试验室数据至少保留3年以上在线查询资料。是口否口
7、一月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发觉问题及奖罚状况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容笫1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：一月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点二月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发觉问题及奖罚状况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：二月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点三月份室内、室间质控院级考核总结
8、分析及科室质控自查工作记录院级考核发觉问题及奖罚状况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：三月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点四月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发觉问题及奖罚状况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：四月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点五月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考
9、核发觉问题及奖罚状况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：五月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点6月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发觉问题及奖罚状况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：六月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点上半年工作总结:七月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发觉问题及奖罚
10、状况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：七月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点八月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发觉问题及奖罚状况问题责任人院级考核发觉问题及奖罚状况I问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：八月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点九月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发觉问题
11、及奖罚状况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：九月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点十月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发觉问题及奖罚状况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：十月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点上一月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发觉问题及奖罚状况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：上一月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点十二月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发觉问题及奖罚状况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：十二月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点全年工作总结:
