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1、规章制度（一）工作制度1.标本的采集、运输制度（1）门诊病人的血液标本由中心抽血室工作人员抽取。（2）急诊病人的血液标本由急诊值班人员抽取（3）住院病人的血液标本由病区护士抽取。（4）抽血全部运用负压真空管，一人一带一垫一针，无菌操作。（5）脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。（6）尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待留意事项后,病人自行留取。（7）全部采集的标本必需刚好送检，并应注明标本采集时间，急诊标本应注明“急”。（8）标本容器上必需贴有检验报告单联号。（9）同一标本，对应多张化验单检查时，需将全部化验单的联号一并贴上。（10）住院
2、病人标本的运输工作一律由病区护工负责，不接受住院病人或家属自行送检的标本。2 .标本验收制度（1）门、急诊检验标本由接诊人员负责验收，其他标本由各试验室工作人员负责验收。（2）验收内容包括检验申请单填写是否完整、标本及采集容器是否合格、标本与申请单联号是否一样、是否己交费等。（3）验收不合格的标本应马上拒收，没有马上拒收的应在当日退回。（4）全部拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收（退回）缘由、拒收时间、经手人等。3 .候检标本保存制度（1）候检标本是指当日不做检测或由于某种缘由不能在规定时间内进行检测的标本。（2）候检标本保存的前提是
3、不影响检测结果，全部因放置时间过长可影响检测结果的项目（如血糖、血钾）不允许作为候检标本保存。（3）候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。（4）候检标本的保存由各试验室项目检测者负责。4 .标本编号、离心制度（1）编号前需对检验项目、检验标本进行其次次核对验收，以免检测错误。（2）编号时需耐性、细致、字迹清晰，标本与化验单编号号应一样，避开重号、漏号。（3）发觉编号有重号时应刚好向室负责人汇报，实行措施、妥当处理，并在差错、投诉登记本上进行登记。（4）须要用血清或血浆测定的项目，应尽快离心分别标本，离心速度和时间应按测定项目要求执行，不得随意更改。（5）离心前标本剥离应防止标本溶血和标本间交
4、叉污染。（6）离心破裂的标本应在结果登记本和化验单上注明，并刚好通知医生和病人。5 .检验结果审核制度（1）审核者必需是主管检验师以上的工作人员。（2）审核内容包括：检查项目是否符合、检验报告是否完整等。（3）部分病人做疾病的试验组合检查，应审核结果间的相关性。（4）同一病人多次进行同种项目检查应审核前后结果的一样性。（5）审核者对检验报告单的质量负责。6 .结果记录保存制度（1）各项检验结果的原始数据均应有书面或微机存盘记录。（2）结果记录包括病人姓名、病区、床号、检查项目、检查结果、检查时间等。（3）全部记录至少保存2年，原始检验申请单保存半年。（4）计算机保存的数据，每3个月需备份一次，
5、以防数据丢失。（5）各试验室结果记录均应有专人、定点保存，不得随意存放。（6）检验结果记录只有患者或与患者治疗有关的临床医师有权查阅。7 .检验结果报告制度（1）发检验报告前必需确认当天的质控标本测定值在受控范围内。（2）报告单必需按检验结果审核制度审核，由测定者和审核者共同盖章后方可发出，急诊检验结果刚好电话报告临床，正式报告单由上级医生审核签章后发放。（3）检验报告结果必需真实、牢靠，不得出具虚假报告单。（4）报告单必需包括检测试验室名称、病人姓名、性别、年龄、科别、床号、标本类别、报告时间、测定值和参考值等，急诊及某些特别项目要填写收到时间和发出时间。（5）检验报告单必需在科室规定的时间
6、内发放，逾期不能发出的需向科室汇报，说明缘由，并在登记本上登记。（6）除门、急诊以外，科室的全部化验结果均应有专人在规定的时间内投放到指定的地点。（7）检验结果的报告必需运用法定计量单位。8 .分析后标本保存、备查制度（1）除尿液和粪便标本外，其他标本检查完毕后，一律置冰箱保存3天才能弃去。（2）各室标本应按测定日期分别保存，以便查找。（3）保存的标本在临床医师或患者要求的状况下可以对其检测结果重新复查。9 .重要结果登记报告制度（1）重要结果报告四个方面：1）生命紧急值：如血糖过低，血钾过低或过高；2）重大传染病、耐药菌等，如发觉霍乱、艾滋病等；3）血、脑脊液、骨髓培育阳性;4）白细胞过高或
7、过低、血小板过低。（2）检验出以上结果必需刚好电话向临床医师报告。报告的时间及报告人必需登记。10 .室内质限制度（1）各试验室必需将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可依据具体测定项目不同自行选择，依据国内外质控技术发展趋势逐步完善。（2）每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到试验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。（3）当室内质控结果出现失控时，需细致分析、查明缘由，若是真失控，应当在重做的质控结果在控后，对相应的全部失控的患者标本进行重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测定结果报告。（4）质控品的订购由各试验室上报支配，科室统一支配。（5）质控
8、品的保存由各试验室指定专人负责。（6）质控品检测的全过程需严格依据说明书要求执行，不能随意更改。（7）更换质控品应在前一批号未运用完之前，以保证新、旧批号同时运用一段时间，不得运用过期的质控品。（8）各试验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控支配。将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存。（9）各试验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作状况进行检查。（10）科室全部运用的仪器必需定期按肯定的要求进行校准和评估，同类仪器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试验，以保证检测结果的精确性和一样性。（三）科室对检验报告的质量每年进行
9、两次抽查评估。（12）各试验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结。11 .室间质评制度（1）各试验室必需无条件参与科室规定的室间质评项目。（2）各试验室的室间质评活动由室负责人统一支配，科室质量主管督促实施。（3）质控样品需用常规方法由日常工作人员与病人标本一同测定。不得将质控样品转送其他试验室检测，也不得就检测结果与其他试验室进行沟通。（4）每次室间质评标本的检测需有具体的书面记录，记录内容包括：测定项目、测定方法、出现的问题、报告结果、反馈结果、缘由分析、操作人员签名、室负责人签名（编号）。（5）室间质评结
10、果须由试验室负责人与操作者共同按要求填写，并进行细致审核,交科主任签字和质控主管登记备案后，用挂号信寄出。（6）对剩余的室间质评样品必需尽可能的进行保存，以便收到反馈结果后，对不合格的项目进行重新测定（在不影响检测结果的状况下）。（7）各试验室收到室间质评反馈成果后，需交科主任签阅，再交科室质量主管统一保存备案。对不合格的项目需集体探讨，分析缘由。4. 试剂订购制度（1）科室试剂订购支配经科主任签字后，由科秘书统一报医学工程处或试剂部。各室试剂订购支配由各室负责人依据运用量和库存量每周二和周五两次以书面形式报科秘书。（2）新购或更换试剂由科室提出看法或申请。所购试剂均应符合相关法规。应进行质量
11、、价格、售后服务等方面的比较，杜绝伪劣产品。（3）不得在订购过程中为个人谋取私利。5. 环境卫生责任制（1）科内应保持整齐舒适的工作环境。（2）严格依据环保、防疫部门及医院感染条例的要求，对科内环境卫生责任区明确分工，严格检查。（3）各室物品器具摆放应整齐有序，工作完毕后须对相应设施和环境进行消毒。科内设施如有损坏影响运用或有碍整齐，应刚好报告。（4）在打扫卫生时不得随意拔出任何医疗器械或办公用的电源插头，检验仪器由运用人员负责清洁，仪器内部结构清洁由修理工程师负责。（5）各种清洁剂、消毒剂由科秘书妥当保管，各级人员都应按规定的要求运用，不同类型的清洁剂或消毒剂不得混合运用。（6）每天各室应更
12、换垃圾袋，储放于指定地点，垃圾桶四周应保持干净。垃圾应分类处理，用不同颜色的垃圾袋分装,全部垃圾均应高压灭菌后弃去。（7）护工工作时应穿工作服、带手套，运输垃圾时垃圾袋要密闭，中途不得离开,不能让污染物处于无人照管的状况。（8）科室对新来的护工应进行上岗前的业务培训。使他们了解环境卫生工作的重要性，树立消毒、灭菌观念，明确工作职责，了解各种清洁剂和消毒剂的性能及运用，驾驭消毒、灭菌技能，具有平安操作常识，了解处理各种垃圾的要求。6. 试验室平安管理制度（1）临床试验室平安管理的目的：依据国家颁布的法令、法规和单位制订的平安生产工作管理规定，保障工作人员、病人和进入临床试验室人员的平安，保证仪器
13、设备、有毒和易燃、易爆试剂的平安运用，使工作人员在平安的环境和条件下完成日常工作。（2）建立平安管理体系即科室平安生产管理小组，实行平安事故行政责任追究制。（3）对剧毒化学药品，各类菌（毒）株，压力设备和珍贵仪器责任到人。进行平安教化和平安督查。（4）电、水、煤气运用的平安：对科室用电总负荷予以测算，并留有余地，防止超负荷。不得随意加粗保险电阻丝，更不能用铁丝代替，以防止电路起火。全部电插座必需平安接地。对大型珍贵仪器应依据仪器设备的要求和工作性质配备稳压器和不间断电源。运用电炉时肯定要有人看管。运用电高压消毒锅时，肯定要遵守操作程序，以防爆炸。运用煤气和液化气时要有人看管，以防燃气外泄发生事
14、故，运用完毕后肯定要关好开关。下班前肯定要检查水、电、燃气开关，关好门窗，留意防盗。（5）运用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作,防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事务的发生。（6）对工作中可能发生的以外事故，如触电、失火、割伤、刺伤、烧伤、中毒等,应有应急处理预案。（7）防火设施各室内保持走廊通道畅通，便于火警时人员平安撤离。应备有足够数量的灭火器和防火沙箱。7. 投诉处理制度（1）科室每天有一位行政主任主要负责接待、处理投诉。（2）每位职工都必需细致接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉，不得推诿。（3）科室实行“首问、首接负责制”，对任何投诉均必需受理。（4
15、）接受患者投诉的处理程序是：接待记录一查明缘由一耐性说明一有错赔礼一是错必纠一必要时赔偿患者的经济损失f让投诉者满足。（5）接受临床医师投诉的处理程序是：接待记录一查明缘由一刚好改正一改进工作一避开同类错误。（6）科室每2个月召开一次科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在，提出改进方案，为进入下一个质控环节做好打算。8. 人员培训制度（1）全科员工均享有接着教化的权利，同时也有不断学习、不断更新学问，促进学科发展的义务。（2）科室固定一名行政主任特地负责人才培育、人员培训，并尽可能地为员工供应外出学习的机会。（3）科室每两周实行一次业务讲座，全年不少于24次。（4）有支配地对科室各级人员进
16、行分层培训，培训方法有自学、进修、参观、沟通等，以自学为主。（5）新来的工作人员必需经过上岗培训方可签发报告单，培训内容包括职业道德、工作看法、工作实力。（6）检验士必需参与科室的业务学习，全年不少于20次，应主动自学本专业的基础理论、基本学问、基本操作，每年参与实习生的出科考试。（7）检验师应主动参与科室的业务学习，全年不少于15次，应能胜任全科各试验室的工作，驾驭仪器的运用，主动自学，必需在任职期满后能一次性通过职称考试。（8）主管检验师应主动参与科室的业务学习，全年不少于10次，主动自学了解本学科发展动态，每年在科室开展业务讲座12次。（9）主任、副主任检验师应能够了解本学科发展动态和前
17、沿学问每年应撰写有价值的综述12篇，实行讲座12次。（10）科室开展较大的“三新项目”或引进万元以上仪器时，应重点培育12名工作人员作为项目或仪器负责人。9. 进修、实习生带教管理制度（1）科室固定一名行政主任特地负责进修、实习生的带教工作。（2）进修、实习生在各试验室工作期间由室负责人管理。室负责人是进修、实习生的主要带教老师，其他工作人员均有责任对进修、实习生进行讲解、示范和操作指导。（3）进修、实习生的整个检测过程必需在本室工作人员的指导、监督下进行，化验单必需由本室工作人员审核、签发。（4）全部进修、实习生必需全程参与科室的业务学习，实习结束必需参与出科考试。（5）高校本科生实习结束后
18、要求每人撰写毕业论文一篇。（6）进修、实习生请假3天以内必需由室负责人和分管主任共同批准，请假超过3天必需由医院教化科批准，超过1周必需由医院和所在单位共同批准。10. 信息管理制度（1）检验科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源、培训、质量管理、联机检索和远程通讯等组成。（2）科室应采纳通用性能高的软件系统，同时应考虑到与院内网络，当地其他检验结构以及检验中心的连接，实现资源共享。（3）检验科全部患者检验信息应列入网络管理系统。（4）科室设有专人进行网络管理，不同的操作者限制不同的操作权限。（5）全部进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒污染。（6）计算机内信息应定期备份。
