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1、2022儿童上气道不同位点阻塞相关口颌面功能异常及错牙畸形的治疗策略(全文)摘要呼吸功能对儿童牙颌面生长发育的影响日益受到广大正畸医师与家长的关注。儿童睡眠呼吸障碍在正畸人群中的比例明显高于健康人群，正畸医师在接诊儿童患者时需密切关注其呼吸通气功能。对伴上气道阻塞以及相关口颌面畸形和功能异常的儿童，临床医师应综合考虑上气道阻塞部位、严重程度以及错畸形的表现，制订个性化、多学科联合的诊疗方案，为患者牙颌面乃至全身的健康发育创造有利条件。上气道是人体的生命腔隙，其结构形态和呼吸通气功能与儿童颅颌面生长发育、口颌面功能协调密切相关1L近年，随着科普讲座和社交媒体对气道相关理念的传播和推广，儿童上气道
2、阻塞引起的睡眠打鼾、张口呼吸、腺样体面容等现象或表现日益受到广大正畸医师和家长的重视。上气道根据解剖位置可分为鼻腔、鼻咽、口咽和喉咽，其周围有腺样体、扁桃体、舌体等软组织和上下颌骨、颈椎等硬组织围绕。上气道复杂的解剖结构决定了其在生长发育过程中易受多种因素影响而出现狭窄或阻塞，不仅可引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleep叩neahypopneasyndrome,OSAHS),导致儿童生长发育迟缓、神经认知缺陷2,3,4,还可影响颅面部骨骼、肌肉而产生牙颌面畸形和口颌面功能异常50腺样体和（或）扁桃体肥大是引起儿童上气道阻塞的常见病因，可导致儿童出现张口呼吸、舌体低
3、位、头位前伸等异常表现6,7,口颌系统的平衡因此遭到破坏而产生适应性改变。长期上气道阻塞引起的颅面部肌肉及体位变化可显著影响颌骨的形态、位置及生长趋势，儿童不仅可表现为面型狭长、下颌后缩、硬腭高拱等典型的腺样体面容特征8,也可能出现下颌前突、前牙反等I类错特征90已有研究显示，睡眠呼吸障碍在正畸儿童人群中的比例约为10.8%,是健康儿童人群的两倍10o因此，在诊治儿童错患者时，正畸医师应具有全局意识，不仅需综合分析患者牙颌面畸形和肌功能异常的表现，还需评估其与上气道阻塞之间的潜在联系，从而制订合适的正畸诊疗方案,进而获得精准、稳定的正畸疗效。笔者基于相关研究的回顾与临床诊疗经验，按上气道阻塞位
4、点进行分类，对鼻腔、鼻咽及口咽不同部位阻塞引起儿童口颌面功能异常和错畸形的病因、特征和临床治疗策略进行探讨，以期为正畸临床提供参考。一、鼻咽和（或）鼻腔部位阻塞相关口颌面畸形和功能异常腺样体是位于鼻咽顶与咽后壁交界处的淋巴组织，在儿童生长发育过程中各种变应原刺激导致的感染和变态反应可导致腺样体增到巴大，引起鼻咽气道阻塞。过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等因素是造成儿童鼻腔阻塞的常见因素1L12o此外，肥大的腺样体可使鼻腔和鼻窦分泌物在鼻腔内蓄积，引起黏膜水肿以及鼻窦引流障碍，因此鼻炎、鼻窦炎和腺样体肥大常相伴发生，进而加重儿童患者的呼吸功能异常1301 .口呼吸：人体正常的呼吸模式为鼻
5、呼吸，当口咽平面以上发生阻塞时（即鼻咽或鼻腔阻塞时），经鼻腔的气流量减小，儿童患者被迫张口呼吸以代偿缺失的气流。当经过口腔的气流量超过总潮气量的25%30%,换言之,经鼻呼吸的气流量低于总潮气量的70%75%时，称为口呼吸14o睡觉张口、开唇露齿并不等于口呼吸，仅通过观察儿童睡眠时有无张口、双唇是否闭合无法准确判断其是否存在口呼吸。1981年，Harvold的经典鼻阻塞动物实验显示，恒河猴鼻腔阻塞后下颌位置可出现适应性改变，实验对象随着鼻腔阻塞时间的增加逐渐出现面部改变和咬合变化，由此明确鼻腔阻塞引起的口呼吸是导致异常肌肉运动及引发面部畸形的始动因素150Finkelstein等16在研究中发
6、现腺样体肥大及慢性鼻炎的儿童患者，随临床症状的加重，腺样体面容出现的比率增加，表现为骨性类错口。在矢状向和垂直向上，大量研究显示生长发育阶段儿童出现腺样体肥大与口呼吸可导致下颌后旋（下颌平面角增加下颌后缩及类错倾向17,18z190在横向发育上，因上气道阻塞引起口呼吸的儿童及青少年更易出现腭盖高拱及上下牙弓狭窄导致的前牙开口、后牙反与牙齿拥挤等表现20,21。口呼吸的出现使下颌骨处于向后下旋转的位置，舌体被牵引向下，面颊部肌张力增加。此时，上颌牙弓腭侧失去舌肌力量的支持，而颊侧却受到来自颊肌的异常压迫，内外力平衡失调，上颌牙弓的宽度得不到正常发育;经口腔气流量增加，阻碍了腭顶的正常下降和闭唇功
7、能；同时鼻腔缺乏有效的气流刺激，可引起鼻翼外扩或小鼻畸形。长期口呼吸导致儿童产生唇肌松弛外翻、开唇露齿、上牙弓狭窄、腭盖高拱、下颌骨后缩后旋等腺样体面容表现，目前已得到正畸学界的一致认同。2 .咀嚼效率下降：根据Moss和Salentijn1功能基质理论，鼻呼吸有利于颅颌面生长发育以及正常咀嚼、吞咽等功能的建立和协调发展。VaIera等22发现相比于健康儿童,3-6岁腺样体肥大儿童上下唇、颊、舌肌的肌张力明显减弱。已有研究显示，口呼吸儿童患者后牙垂直向咬合的力度减小，咀嚼肌的活动次数减少，持续时间下降23,240Nagaiwa等25的研究也得到相似结论，口呼吸儿童患者咀嚼效率降低，常需要更长的
8、时间获得足够的咀嚼次数完成咀嚼过程。3 .吞咽功能异常：异常吞咽的发生机制与口呼吸有相似之处，两者均存在牙弓内外动力平衡失调和颌面部肌肉力量失衡，临床常见异常吞咽儿童伴有上气道阻塞因素。异常吞咽又称婴儿式吞咽，指儿童吞咽时舌尖位于上下颌牙槽突之间，由口唇和舌尖封闭口腔前方，舌体不直接压迫硬腭部而将食物送入咽腔26o在婴儿式吞咽向成人吞咽方式转变的过程中，口呼吸引起的腭盖高拱、舌体低位以及吮指习惯等因素可能导致婴儿式吞咽方式在乳牙列建后仍继续保留，形成异常吞咽26,270异常吞咽儿童常需要表情肌的参与以完成吞咽动作，因此临床医师可根据患者吞咽时面部表情有无明显变化判断吞咽功能是否正常。持续的异常
9、吞咽可使患者舌肌更发达，降颌肌群力量增强，加重原有的阻塞性口呼吸或导致习惯性口呼吸28o目前关于异常吞咽与口呼吸的因果关系仍存有争议，尚需深入研究。即使上气道阻塞解除，部分患者异常吞咽模式和习惯性口呼吸仍可能保留。因此，伴口呼吸的异常吞咽患者应在去除上气道疾患后及时矫治，建立正确的吞咽方式。4 .头颅姿势位改变：口颌系统是一个多部分构成、相互作用的系统，头颅的位置由头颈肌群及颈椎、下颌骨、舌骨的位置共同决定。当儿童上气道发生阻塞时，为增加气流量，神经肌肉的反馈可使头颅和颈椎姿势发生变化，从而造成头位前伸，颅颈角以及颅面角增大29,30o头颅姿势位的变化可引起口颌系统中肌肉张力以及下颌骨位置发生
10、改变，此时作用于上下颌骨的力也相应发生改变，最终可导致错畸形的发生31o虽然前伸的头位还可在视觉上改善下颌后缩的现象，但颅面部正常生长发育可因此受到影响320二、口咽部气道阻塞相关口颌面畸形和功能异常相较于鼻咽气道，口咽气道形态结构更复杂，原因在于口咽气道不仅缺乏足够的骨性结构支撑，还受软腭、舌、扁桃体等软组织影响。下颌矢状位置的改变可通过肌肉作用于舌骨及舌体,从而影响口咽气道容积33,34JO扁桃体又称腭扁桃体，左右各一，位于舌腭弓和咽腭弓之间的凹窝内，扁桃体增生肥大是口咽部气道阻塞最常见病因3501 .I类错口：NUneS和DiFrancesco36对口呼吸或打鼾儿童进行口内检查时发现，单
11、纯扁桃体肥大者I类错的发生率较高，由此认为扁桃体肥大是造成儿童舌体前伸、下前牙唇倾从而形成In类错的可能原因。笔者团队研究比较了不同矢状向错儿童的扁桃体肥大率,结果发现I类错口组儿童扁桃体肥大的比例显著高于I类与类错组37,m类错与扁桃体肥大存在显著相关性，这与Nunes和DiFrancesco36的横断面调查结果类似。2 .舌体前移：Behlfelt等38研究发现,扁桃体肥大儿童易出现舌前下位以及舌骨低位。Baroni等39研究发现，单纯扁桃体肥大儿童下颌支和下颌体部更长，上下颌骨矢状向生长差异减小，下颌位置相对上颌更靠前。可能机制为扁桃体肥大儿童为确保呼吸和吞咽功能，出现舌体前移和下颌前伸
12、。Iwasaki等9通过流体动力学分析上气道不同阻塞位点与颌面部形态之间的关系，发现I类错儿童的扁桃体大小与舌体前移及下颌切牙位置靠前显著相关。3 .口呼吸和OSAHS:扁桃体肥大儿童可通过前伸舌体及下颌代偿性扩大口咽气道，因此单纯扁桃体肥大引起儿童口呼吸和OSAHS的概率通常小于腺样体肥大40L相对高质量的证据显示，临床口内法判断的扁桃体大小与OSAHS严重程度无显著相关性41,也从侧面说明口咽部阻塞的复杂性和目前临床扁桃体分级标准尚需改进42,43L对于不伴明显全身症状的扁桃体肥大儿童，临床医师在诊疗时需提高对前牙反口、舌体前伸以及下颌功能性前移位等相关临床表现的关注。三、鼻咽、口咽等多部
13、位阻塞相关口颌面畸形和功能异常因同属咽淋巴环内环，腺样体与扁桃体的增野巴大常相伴发生，因此临床上常见鼻咽、口咽多部位阻塞的状况。SoUSa等44比较了不同年龄段单纯腺样体肥大与腺扁肥大（腺样体和扁桃体均肥大）儿童下颌生长模式的差异，结果发现两组儿童生长模式类似，均表现为下颌后缩、类错口。笔者团队研究发现，腺扁肥大组儿童头影测量数据介于单纯腺样体肥大组和单纯扁桃体肥大组之间，与Baroni等39结论类似。临床观察中，笔者发现部分腺扁肥大儿童也可表现为In类错口、高角骨面型。一般认为，当腺样体和扁桃体均肥大时，患者可表现为不同类型的错口，患者的呼吸状态以及颅颌面形态常取决于腺样体和扁桃体的综合作用
14、。儿童上气道阻塞、OSAHS越严重，颅颌面形态异常越显著450尽管腺扁肥大儿童多表现为与单纯腺样体肥大相似的类错口36,但这并不意味着腺样体肥大一定占据主导因素，因为除上气道阻塞部位因素外，上气道阻塞严重程度、持续时间、年龄、遗传等其他因素也是造成儿童颌面部发育出现差异的可能原因。四、儿童上气道阻塞相关口颌面功能异常和错畸形的治疗策略治疗上气道阻塞相关牙颌面畸形儿童时，正畸医师应首先评估患者上气道阻塞部位、严重程度及其与牙颌面畸形潜在的联系，及时去除病因、保持气道通畅，继而根据患者具体的错类型和特征进行相应的正畸干预。因部分涉及上气道阻塞的诊断和治疗内容超出口腔医学范畴，因此正畸医师在接诊此类
15、患者时需树立多学科协作的理念。美国口腔正畸协会于2019年发布了OSAHS与口腔正畸白皮书，明确指出口腔正畸医师作为面部生长发育专家，应与耳鼻咽喉科等从事睡眠相关专业的临床医师密切协作,共同管理OSAHS患者，并建议所有从事正畸工作的医师常规筛查患者的睡眠呼吸问题2,46o1.上气道阻塞因素的去除：腺样体和（或）扁桃体肥大是儿童OSAHS、口呼吸最常见病因。对于腺扁肥大且无手术禁忌证的OSAHS儿童，腺样体和扁桃体切除术是一线治疗手段47L已有研究显示，腺扁切除术后，儿童患者可出现下颌向前向上的逆时针旋转趋势，呼吸类型的转变有利于下颌骨向下颌平面角减小的方向生长48,49。Brunelli等5
16、0和PetracconeCaixeta等51发现口呼吸儿童腺扁切除术后上颌牙弓宽度较对照组儿童有更明显的改善，可一定程度阻止硬腭高拱的进一步加深。相关系统评价也提示，腺扁切除术有利于腺扁肥大儿童患者的牙颌面发育52oNeiva等53发现腺扁切除术可改善口呼吸儿童患者头颅和肩部姿势，患者术后头位前移、肩部前凸、肩胛骨前倾明显降低。对于过敏性鼻炎、鼻息肉等造成的鼻腔阻塞，需要手术或药物治疗鼻腔疾病，解除鼻腔阻塞，建立鼻呼吸习惯47o止匕外，笔者团队研究发现儿童上气道阻塞可能影响正畸治疗效果，对类错口高角儿童患者进行正畸矫治时，腺样体肥大、口呼吸的存在可能导致正畸垂直向控制效果不佳54o2.口呼吸的
17、矫治：上气道阻塞因素去除后，多数儿童患者的口呼吸表现常无法自行破除进而恢复鼻呼吸模式，尤其是口呼吸持续时间较长的儿童。原因在于这些患者长时间张口呼吸，其颗下颌关节和面部肌肉已适应这种病理状态，即使呼吸道恢复通畅，患者依然习惯性张口呼吸，需要正畸医师进行主动干预和矫正。已有研究显示，腺扁切除术第1个月内面部肌肉功能恢复最明显，若第1个月内改善不明显，则建议患者进行相应肌功能训练，甚至需要进行阻断性正畸治疗55o习惯性口呼吸的具体纠正方式包括唇舌肌功能训练、口腔前庭盾、胶布封唇法、1/2口罩法及阻断性正畸治疗等5603 .上颌快速扩弓：口呼吸儿童患者常伴上牙弓狭窄、腭盖高拱等上颌横向发育不足问题，
18、可采用上颌快速扩弓的方式纠正横向不调。临床医师可根据患者年龄、骨龄、腭中缝的骨融合程度和上颌横向发育不足程度，选用传统垫式扩弓装置或支抗种植体辅助上颌扩弓装置进行治疗57z580对于生长发育高峰期及高峰期前的患者，可使用传统上颌快速扩弓装置，加力频率为2次/d,每次1/4圈（0.25mm）,同时进行过矫治；扩弓治疗周期由上颌横向不调程度决定，通常为2周左右。已有研究显示，上牙弓狭窄的患者进行扩弓治疗后，其鼻腔、鼻咽容积增大，鼻气流阻力减小,睡眠呼吸问题可得以改善59z60z61o同时，不伴上气道阻塞的错口儿童在上颌扩弓后可获得舌体上抬的空间，有利于扩弓效果的保持62o4 .下颌前移治疗：口呼吸
19、儿童患者可表现为前牙深覆盖、下颌后缩的骨性类错口，不仅影响面下1/3的形态及美观，还可能加重口咽气道的狭窄63o临床医师可使用双口垫矫治器（Twin-BlockHerbst等下颌前移类功能矫治器，通过前导下颌骨、刺激下颌及既突生长，改善上下颌骨的位置关系。笔者团队的前期研究显示,对伴OSAHS的下颌后缩儿童患者进行双垫矫治器矫治，患者侧貌及睡眠呼吸状况均可得到有效改善640该结论也被后续相关研究进一步证实34,65,说明对此类患者进行下颌前移类功能矫治，不仅可改善患者下颌后缩的面型，降低固定正畸的难度，还可打开口咽气道，改善患者睡眠呼吸状况，促进儿童全身发育、提高其神经认知水平。5 .前方牵引
20、：扁桃体肥大儿童患者可出现前牙反等I类错的表现，对上颌骨发育不足为主的骨性DI类错患者，临床可采用上颌扩弓或上颌交替式扩缩结合面弓前牵引治疗，纠正上颌横向与矢状向发育不足。上颌交替式扩缩矫治方法由EricLiou于2005年首次提出66,其通过对儿童上颌骨进行交替式反复扩弓与缩弓，达到松解上颌骨及其周围骨缝，促进上颌骨生长及增强上颌前牵引疗效的目的。临床工作中笔者的具体加力方法如下粘接上颌螺旋式扩弓器第1周扩弓2次/d每次1/4圜0.25mm）,扩弓7d,共打开3.5mm;第2周缩弓2次/d每次1/4圈（0.25mm）,依次交替进行扩缩，共计6周（42d1笔者团队研究也显示，与单纯扩弓结合前牵
21、引治疗相比，上颌交替式扩缩结合面弓前牵引治疗可取得更好的效果67o鼻腔、鼻咽、口咽气道是气流途经上气道的交通要塞和关键部位。在儿童生长发育过程中J小可一个部位均可能出现狭窄或阻塞，进而影响呼吸功能和呼吸模式。不同阻塞部位引起的口颌面畸形和功能异常并不相同，正畸医师应根据儿童牙颌面畸形和功能异常的具体特征，制订科学的个性化治疗方案。值得注意的是，儿童颅颌面生长发育受遗传和环境的双重影响，遗传因素较大程度上对骨骼和软组织形态起决定性作用，临床医师在重视气道问题的同时，不应忽视个体的遗传背景。止匕外，临床医师还应重点关注上气道阻塞引起的儿童OSAHS相关的全身症状。若错过最佳治疗时机颅颌面畸形在生长发育完成后还有机会通过正畸-正颌联合治疗弥补,而OSAHS造成的身材矮小、神经认知缺陷,目前尚缺乏有效的改善方法。
