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1、2022腹腔镜胃癌根治术消化道重建相关并发症防治中国专家共识（最全版）摘要根据胃癌的肿瘤位置与分期的不同，临床上会分别选择远端胃癌根治术、根治性全胃切除术以及近端胃癌根治术等进行治疗。无论何种胃癌根治性手术方式，消化道重建都是胃癌手术的重要环节，也是并发症发生的主要部分。手术并发症的出现直接影响患者的治疗效果和术后生活质量，甚至导致死亡，产生前功尽弃的严重后果！因此，在腹腔镜手术如火如荼地开展中，如何安全地进行消化道重建以减少相关并发症的发生，以及如何妥善有效地处理并发症，将有利于整体提升我国胃癌的治疗水平。本共识主要针对消化道重建过程中和术后近期可能发生的并发症，从发生原因、预防措施和治疗措
2、施等方面，经过查阅大量资料并结合临床实践，在反复征求国内权威专家们的意见和讨论修改后形成专家共识，为我国外科医生提高胃癌根治性切除术消化道重建并发症的防治水平提供了有效的参考。胃癌是我国最为常见的消化道肿瘤之一1-2。约70%的胃癌患者就诊时已处于进展期，需行以胃癌根治术为主的综合治疗3-4。根据肿瘤位置与分期的不同，可以分别选择远端胃癌根治术、全胃根治性切除术以及近端胃癌根治术等。对于早期胃癌，腹腔镜胃癌根治术可以获得与开放胃癌手术相类似的效果；而对于进展期胃癌，腹腔镜胃癌根治术也在逐步开展中4-8。无论何种胃癌根治性手术方式,消化道重建是胃癌手术的重要环节，也是术后并发症发生的主要部分，而
3、腹腔镜胃癌根治术在消化道重建中还可能发生一些特殊的并发症。因此，在腹腔镜手术如火如荼地开展中，如何安全地进行消化道重建以减少相关并发症的发生，以及如何妥善有效地处理并发症，非常有必要集各家所长并达成专家共识和推荐意见。本共识是在中国抗癌协会胃癌专业委员会、中华医学会外科学分会胃肠外科学组和中国医师协会外科医师分会上消化道专业委员会以及中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会的指导和推动下，由中华胃肠外科杂志组织我国胃癌相关专业领域的专家，结合国内外文献和专家投票结果所达成。所指的并发症是全腹腔镜或腔镜辅助消化道重建术中（即消化道重建过程）和术后近期（术后30d内）发生的并发症。推荐强度分强推荐和
4、弱推荐。根据专家投票结果,支持率85%为强推荐,85%为弱推荐。一、腹腔镜胃癌根治术常用的消化道重建方式9-13远端胃癌根治术中常用的重建方式主要有BillrothI式、Billroth式、BilIrothn+Braun、Roux-en-Y以及UncutRoux-en-Y吻合等;近端胃切除术常用的重建方式主要有食管残胃吻合、管型胃食管吻合和双通道吻合,改良方式包括nGiraffe重建术和Kamikawa食管胃吻合双肌瓣成型等；全胃切除术常用的重建方式主要有食管空肠Roux-en-Y吻合和功能性空肠代胃吻合等。Roux-en-Y重建是全胃切除最普遍采用的重建方式;根据吻合方法的不同，食管空肠吻合
5、分为手工缝合、直线吻合食管空肠功能性端端吻合（FEEAOverlap和吻合等和圆形吻合（荷包缝合法、反穿刺法、OrViI法1具体的重建方式与操作方法可参见相关专家共识14-15。二、消化道重建过程中的并发症及其防治（-）肠系膜扭转1 .常见原因：最常见的原因为手术过程中肠管方向错误摆放。在腹腔镜手术中，视野相对较局限，缺乏开放手术的整体观，不易察觉系膜扭转。2 .预防措施：发生系膜扭转的多为用于吻合的空肠。在与空肠吻合前，应确认肠系膜无扭转。检查可从系膜根部起至吻合口处，确保系膜无扭转或旋转、上提张力不大和肠管血供无异常方可进行吻合。全胃切除时，建议先行食管空肠吻合，再行空肠-空肠吻合。3 .
6、治疗措施：在消化道重建完成后，如发现空肠系膜扭转超过180。或吻合口血运障碍者建议拆除吻合口重新进行吻合。（强推荐支持率为100%）如术后才发现肠系膜扭转并导致肠梗阻或缺血，则应尽早再次手术。术中判断肠管是否缺血坏死，若肠管坏死，则应切除坏死的小肠；若肠管无坏死，亦应切除吻合口，将系膜复位后重新吻合。（二）食管黏膜下假道形成1 .常见原因：黏膜下假道形成多发生于食管-空肠（残胃）吻合中，因食管肌层与黏膜层之间存在潜在的间隙，吻合时，若未辨认清楚食管壁层次,便可能出现黏膜分离，将食管肌层与空肠（残胃）的全层进行吻合，形成黏膜下假道，使吻合口被食管黏膜阻隔。2 .预防措施：在进行食管-空肠（或食管
7、-残胃）吻合时，为避免食管黏膜下假道形成，需要明确全层切开食管壁并显露食管黏膜。推荐术中置入胃管，从食管切开处引出，以胃管引导协助辨认食管腔以保证全层吻合。（强推荐，支持率88%）3 .治疗措施：发现形成假道后，可切开假道上方的食管黏膜，将切开的黏膜断缘与食管肌层-小肠全层缝合加固。注意切开黏膜时应彻底止血，以免渗血影响视野。若经处理后吻合口漏的风险仍较大，则慎重选择离断吻合口，重新吻合。（三）错误吻合1 .常见原因：错误吻合多指在食管（残胃）-空肠吻合时，错误地将回肠认为是近端空肠，与食管（残胃）进行吻合，致术后出现类似于短肠综合征的症状。2 .预防措施：消化道重建前，应显露屈式韧带，辨认近
8、端空肠。若局部存在粘连，可分离粘连以显露屈式韧带或十二指肠水平部，确认空肠上段后才能吻合。（强推荐，支持率100%）3 .治疗措施：若发现与胃或食管吻合的肠段非近段空肠，应立刻拆除吻合口重新吻合。（强推荐，支持率100%）（四）吻合肠管机械性穿破1 .常见原因：肠管机械性穿破多因肠管系膜张力较大、吻合过程中操作粗暴、吻合器意外戳破肠管或食管，尤其多发生在进行食管-空肠吻合时。2 .预防措施：在进行消化道重建时，动作要轻柔。若感到肠管有阻力，切忌强行吻合。全胃切除者，应确保提至食管裂孔处进行吻合的空肠张力不大,必要时于根部离断12根空肠系膜血管。（强推荐，支持率94%）进行食管-空肠吻合时，若为
9、OVerlaP法吻合，建议采用45mm的直线切割闭合器进行吻合。可适当打开食管裂孔和膈肌脚以利于暴露，吻合完成后应仔细检查肠管与吻合口是否存在破口，钉合是否完全。置入直线切割闭合器的空肠开口距离盲端应有合适的距离。建议直线切割闭合器的钳口钉仓面置入空肠，以避免戳破肠壁。（强推荐，支持率98%）3 .治疗措施：进行胃-空肠吻合时，发现吻合口或肠管破损,一般直接缝合修补即可。（强推荐，支持率88%）进行食管-空肠吻合时，发现吻合口或肠管破损，根据破损部位的高彳既口严重程度，可行缝合修补破损处（弱推荐，支持率74%）或拆除吻合口重新吻合。（弱推荐，支持率26%）（五）胃管被钉合入吻合口1 .常见原因
10、：胃管被钉合，可发生于采用直线切割闭合器行胃空肠吻合、胃十二指肠吻合或食管空肠吻合时。2 .预防措施：在离断胃和吻合前应先退出胃管；在关闭共同开口前应检查吻合是否满意、胃管是否能顺利拔除（退1（强推荐，支持率100%）3 .治疗措施：如术中发现胃管被钉合，可在腹腔镜直视下拆除。（弱推荐,支持率82%）吻合完成后才发现者，可在胃镜协助下拆除胃管；当无法直视下拆除时，可拆开吻合口，直视下拆除胃管后重新吻合（弱推荐，支持率56%1术后才发现胃管被钉合而无法拔除，不宜强行拔除胃管，可在胃镜下看清楚钉合程度再做处理。三、术后近期并发症及其防治（-）吻合口漏及十二指肠残端漏吻合口漏是吻合口处组织缺损从而在
11、胃肠腔内外形成的异常通道。包括胃空肠吻合口漏、胃十二指肠吻合口漏、食管空肠吻合口漏、食管残胃（或管胃）吻合口漏等。胃空肠吻合口漏是远端胃切除Billroth式吻合以及近端胃切除术后双通道吻合常见的并发症。胃十二指肠吻合口漏是远端胃切除术后BillrothI式吻合所特有的并发症,可合并腹腔出血。十二指肠残端漏是远端胃或全胃切除术后最严重的并发症之一。术后出现消化道漏的临床征象，即应考虑漏的发生。腹部引流管引出或腹腔穿刺抽出消化液即可判断存在消化道漏，口服亚甲蓝后观察腹腔引流液情况可做初步判断，上消化道造影与CT等检查可帮助进一步了解漏的情况。L常见原因：漏的发生与多种因素有关，除了与患者全身状况
12、欠佳（如术前低蛋白血症等营养不良情况、重度贫血、术前曾行新辅助化疗、放化疗或转化治疗、长期使用糖皮质激素、合并肥胖、糖尿病、肝硬化、慢性肾病等基础疾病)有关之外，其他常见的原因有：(1)吻合口或十二指肠残端张力过大；(2)局部血运欠佳；(3)系膜或周围组织嵌入吻合口；(4)器械选择和使用不当，缝合层次错误，缝合针距过大、过宽或漏针等；(5)患者合并十二指肠溃疡且局部瘢痕较广泛，或肿瘤侵犯幽门部导致切除后十二指肠残端缝合和包埋困难，或缝合后张力过高；(6)吻合肠管梗阻，如空肠输入祥梗阻，胆汁、胰液和肠液淤积，十二指肠腔内压力升高造成十二指肠残端缝合处破裂；(7)局部积液合并感染、合并胰腺炎或胰漏
13、，也可诱发吻合口漏；(8)术中能量设备意外造成肠壁组织热损伤也是漏发生的原因之一。2.预防措施:(1)术前应用预康复措施，包括改善患者营养状况，纠正重度贫血，控制血糖并处理相关基础疾病16。对于术前存在重度营养不良或NRS2002评分5分者，建议暂缓手术行术前营养支持7d以上。(强推荐，支持率100%)(2)术中注意血流动力学管理、优化术中液体管理等；选取合适的肠管、位置和吻合方式以减少吻合口张力；吻合前应注意肠管的血运情况。(3)胃空肠吻合常采用结肠前吻合，吻合口距离屈氏韧带的长度应保证吻合口无张力为宜。尤其是准备进行Braun吻合的病例，其长度应适当延长。行BiIIrothn式吻合者，一般
14、建议距离屈氏韧带1520cm(弱推荐，支持率68%);拟行Billroth+Braun式吻合者，胃空肠吻合口距离屈氏韧带的长度建议为2030cmo(弱推荐，支持率52%)(4)严格把握BillrothI式吻合的适应证。对于术中发现存在十二指肠残端缺血以及吻合口存在张力过大风险的患者，应及时改行BilIrothn式吻合、ROUX-en-Y吻合或UnCUtROUX-en-Y吻合等重建方式。对于远端胃癌，怀疑肿瘤已侵犯十二指肠球部，不推荐行全腹腔镜胃切除手术。(弱推荐，支持率72%)(5)近端胃切除者，术中应充分游离远端胃，在保证肿瘤根治的前提下，尽量保证残胃足够容积。制作管胃，与食管吻合14。(6
15、)全胃切除者，吻合前应充分游离松解空肠系膜，必要时根部离断12支空肠血管以减少系膜和吻合口的张力。(7)选用合适的和术者熟悉的器械和吻合方式，在清晰的视野下进行吻合或缝合。(8)在使用直线切割闭合器时，应确保全层吻合或闭合，必要时行全层或浆肌层加固缝合。(强推荐,支持率为96%)如十二指肠的肠壁组织条件允许，建议常规行十二指肠残端缝合加固或包埋。（弱推荐，支持率84%）建议对胃闭合端和胃小弯侧裸区行浆肌层缝合加固。（弱推荐,支持率66%）（9）避免超声刀或电刀等能量器械的意外热损伤。（10）在吻合口附近妥善放置引流管，术后保持引流通畅避免积液合并感染；存在吻合口漏高危因素者，建议停留胃管胃肠减
16、压。（强推荐，支持率90%）（11）对十二指肠球部切除后残端关闭困难、缝合时张力过大者，应做Kocher切口游离松解十二指肠球降部以减轻局部张力,并于肝下放置腹腔引流；可经残端放置导管作十二指肠造屡减压。（弱推荐，支持率76%）（12）术后充分镇痛和止呕，防止低血压和彳氐氧血症,及时纠正水电解质平衡紊乱和贫血以及低蛋白血症，合理给予肠内肠外营养支持治疗。3 .非手术治疗：对吻合口（或残端）微小漏，患者无明显腹膜炎和全身炎性反应者，可首选保守治疗。（强推荐，支持率100%）（1）一般处理：一旦发现消化道漏，首先给予一般的处理，包括充分引流、禁食、胃肠减压、营养支持及抗感染治疗等。（2）保证引流通
17、畅：如果引流管位于漏口附近，一旦发现消化道漏，若引流管通畅，可在发生漏的早期予局部冲洗，必要时行低负压吸引。（弱推荐，支持率82%）若引流不畅及发现腹腔积液，可通过超声或CT引导下穿刺置管引流。（强推荐，支持率100%）（3）加强营养支持治疗：建议应用肠外肠内联合（或序贯）营养支持，以补给足量热卡和蛋白质。（强推荐，支持率96%对于存在吻合口漏高危因素的患者，建议术中留置鼻空肠营养管或空肠造瘦管。（强推荐，支持率为100%）对未建立肠内营养通道、且预计漏口愈合病程较长的患者，在病情稳定、漏口远端肠道无梗阻的情况下，应尽早在胃镜或介入下置入空肠营养管，或再次手术中放置空肠造屡管。（强推荐，支持率
18、100%）（4）其他：若漏出量较大，予以禁食、充分的吻合口腔内减压及质子泵抑制剂和生长抑素的应用，可以减少漏出量，有利于炎性病变的控制，从而促进漏口愈合1刀。4 .内镜治疗：包括内镜下检查漏口情况、置入肠内营养管、放置胃肠减压管、内镜下漏口夹闭、组织黏合剂注射或支架置入术等。对于漏口较小，且无周围脓肿形成,可考虑行内镜下漏口夹闭术、尼龙圈套扎、漏口缝补、组织黏合剂注射或支架置入术等。还可以采用内镜真空治疗，通过内镜放置含有引流管的海绵，采取冲洗加持续负压吸引方式，从而有效引流脓腔，促进漏口愈合18。5 .手术治疗原则：对于术后早期（72h以内）发生明显腹膜炎等消化道漏的表现、全身情况不稳定或合
19、并大出血者，应尽早再次手术。（强推荐，支持率100%）术中充分冲洗并放置引流，酌情进行漏口修补、造瘦、转流，吻合口切除或重新吻合等处理。漏口较小，局部炎性水肿不明显，腹腔感染较轻，吻合口无张力，血运好，可考虑直接修补漏口，并使用血供丰富的组织覆盖吻合口。若吻合口血运差或缺血坏死，则应切除坏死组织重新吻合，必要时改行全胃切除术。若漏口较大，感染严重，患者情况差，则不宜直接缝合漏口，可行各种造屡术，并在漏口周围建立充分有效的引流和放置空肠营养管。等待患者一般情况和漏口周围组织条件好转后再择机行修补口9;或行确定性手术。6 .特殊情况的处理：不同吻合口与不同吻合部位的漏发生率和严重程度不同，其处理措
20、施也各不相同。（1）术后早期（术后72h内）胃空肠吻合口漏：术后早期发生的胃空肠吻合口漏，最可能的原因是术中缝合或闭合不全，若引流不畅、腹膜炎表现明显，则应尽早手术探查。（强推荐，支持率100%）（2）胃十二指肠吻合口漏：由于其自愈的可能性较低，容易合并出血和狭窄，后果较为严重；故一旦发生，应尽早再次手术，术中酌情行漏口修补、十二指肠造瘦+胃空肠吻合术、改行BilIrOthII式吻合或全胃切除术等，同时行胆囊造瘦和放置空肠营养管。（3）高位食管空肠吻合口漏：高位食管空肠吻合口是指吻合口位于下纵隔或胸腔内，一旦发生漏,可出现胸腔和纵隔积液合并感染,全身症状重。建议尽早行胸腹部CT检查了解有无胸腔
21、积液或纵隔脓肿，并在超声或CT介入引导下放置引流管。（强推荐，支持率100%）对合并顽固肺部感染者，支气管镜检查可以明确有无合并支气管漏，并做相应处理。（强推荐，支持率88%）（4）食管残胃（或管胃）吻合口漏：其内镜治疗值得关注。有报道显示，早期应用覆膜支架可以促进漏口愈合20。吻合口缺损2cm或1/3吻合口周长，可经内镜放置覆膜支架。（弱推荐，支持率68%）吻合口2cm的缺损则采用内镜引流21。炎性改变轻微的急性吻合口漏和L5cm的小漏口，可以经内镜下采用内镜夹治疗，也可采用纤维蛋白胶封闭，但需要结合内镜夹等内镜下治疗18。手术治疗适用于经保守和（或）内镜治疗失败以及漏口经久不愈者。早期吻合
22、口漏如果不存在残胃缺血坏死,可直接缝合漏口。如果存在局部缺血坏死,则需切除坏死组织后重新吻合。当出现残胃弥漫性缺血坏死,可行残胃切除,食管空肠吻合；若患者全身情况差，如严重的脓毒血症时，则行残胃切除术，食管残端造口和空肠营养管置入。（5）十二指肠残端漏：易合并出血，经引流管（如双套管）应用生理盐水进行冲洗，同时持续低负压吸引，可稀释胆汁、胰液和肠液，降低消化酶浓度，减轻对周围组织的腐蚀，具有促进漏口愈合和减少合并出血的可能性。一旦合并大出血，更建议直接再次手术；但也可先尝试介入栓塞止血。（均为弱推荐，支持率分别为56%和44%）如患者出现明显腹膜炎，则须及时进行手术处理。修补漏口常不可靠，可将
23、蕈状管自十二指肠残端漏口放入十二指肠腔内行减压和引流，同时在漏口附近放置双腔套管或三腔引流管，于近段空肠放置空肠营养管以备术后肠内营养。（强推荐，支持率100%）可以考虑放置胆囊造瘦管以减少漏出量。（弱推荐，支持率36%）因输入神过长造成扭转者，如肠壁水肿不重，可切除扭转肠段行空肠端端吻合术，将胃管放入胃肠吻合口以下进行减压，或扭转复位后行输入和输出伴空肠侧侧吻合。(二)吻合口狭窄或梗阻消化道造影检查提示吻合口直径10mm、且吻合口黏膜连续而光整，即可判断为吻合口狭窄。不同部位的吻合口狭窄发生率差异较大，食管胃吻合口狭窄发生率为5.5%35.0%22-23、食管空肠吻合口狭窄发生率为0.6%8
24、.0%24-25、胃空肠吻合则为1.2%4.9%26.1 .常见原因：(1)吻合器直径过小，吻合组织嵌入过多或吻合口两端黏膜对合不齐。有研究指出，直线切割闭合器吻合的吻合狭窄发生率低于圆形吻合器2刀。(2)吻合口扭曲或成角过大，关闭共同开口时采用线型切割闭合器角度欠佳或缝合不当。术后吻合口周围粘连导致吻合口成角，或术后合并感染、吻合口漏等导致瘢痕形成。(3)全胃切除术后狭窄的原因主要是由于吻合口处的食管和空肠残端张力过大引起28。女性和使用小管径的吻合器，是食管空肠吻合口狭窄的独立危险因素29。在术后早期发生的吻合狭窄中，吻合器械使用不当、缝合时包埋过多及吻合口漏均是重要因素。(4)胃空肠吻合
25、口梗阻，多为操作不当所致。输入拌梗阻通常是由于输入神过长；输出拌梗阻最常见原因是术后黏连。胃肠吻合口成角畸形也可导致输入拌或输出神梗阻30。2 .预防措施:(1)术后应鼓励无其他并发症的患者尽早开始进食，并尽早过渡至普通饮食。术后早期进食对于吻合口狭窄的预防有一定作用，术后1个月饮食由半流向普食的过渡，有利于吻合口的机械扩张与定型。(2)胃空肠吻合时，根据残胃胃腔以及空肠的大小，选用适当的吻合方法以及合适的吻合器，并熟悉各种吻合方式的技巧。行全腔镜手术者，建议采用线型吻合器进行胃空肠吻合。(强推荐，支持率100%)(3)BillrothI式吻合时，采用线型切割闭合器关闭残胃-十二指肠共同开口，
26、应注意器械角度以及切除的吻合口范围；缝合残胃-十二指肠共同开口时，应注意缝合层次，避免缝合过深或前后壁黏膜错误缝合而造成吻合口局部闭合。(4)近端胃切除者，在使用器械吻合时需要选择合适的吻合器。圆型吻合须根据食管直径慎重选择吻合器型号。加固吻合口或关闭共同开口时须注意勿包埋过多以免影响吻合口口径。有报道，采用线型吻合器行Side-overlap的重建方式，可以有效克服吻合口狭窄，但是该研究为小样本临床研究31。(5)全胃切除者，采用线性吻合器重建吻合时，适当牵拉肠管，避免对面黏膜被钉合造成狭窄；在共同开口关闭时注意缝合层次。若使用圆型吻合器，则应根据食管以及空肠的管径选择合适口径的器械。完成吻
27、合后，可现场插入胃管，了解其是否能顺利通过吻合口。(弱推荐，支持率74%)若不确定，或置入胃管有困难，必要时可行术中胃镜辅助检查以了解吻合口情况。（强推荐，支持率100%）（6）吻合口漏愈合后继发瘢痕增生也是导致吻合口狭窄的重要原因。如何预防吻合口漏详见文中相关内容。（7）Billroth式吻合输入拌或输出拌梗阻的预防，关键在于选择适当的输入神长度，一般为1520cm左右，输入拌空肠避免形成锐角，并应尽可能选择输入神对大弯的顺蠕动吻合32。根据术者经验，可加Braun式吻合术。（弱推荐，支持率74%）3 .一般治疗：部分由于吻合口水肿引起的狭窄，经禁食、胃肠减压、营养支持和补充白蛋白等处理可获
28、得治愈。有文献报道，全身性类固醇治疗可以改善远端胃切除三角吻合术后水肿性吻合口狭窄33。4 .内镜治疗：内镜治疗是吻合口狭窄首选的治疗方式，包括探条扩张术、球囊扩张术、金属支架放置术以及狭窄切开术。球囊扩张术是目前应用最为广泛的方法。对于缝合层次错误引起的吻合口狭窄，可以通过内镜下剪除部分缝线以获得改善。（强推荐，支持率100%）5 .不同部位狭窄或梗阻的处理：（1）胃空肠吻合口狭窄：如经过上述保守治疗后梗阻症状无法缓解或反复发作，内镜或介入治疗是一种安全可行的方法。常用的方法包括在内镜或在DSA引导下分次球囊扩张、内镜下吻合口瘢痕性狭窄切开以及支架置入术等26,34o对于内镜或介入治疗失败的
29、患者，可根据临床实际情况，考虑行吻合口切除、消化道再重建或短路手术。(2)胃十二指肠吻合口狭窄：经过上述治疗均无效或重度狭窄患者，应考虑再次手术处理，多采取切除狭窄的吻合口，重新吻合或者改行ROUX-en-Y吻合。如因炎性粘连较重致分离残胃非常困难，则可行结肠前胃-空肠吻合加Braun吻合35。(3)食管空肠吻合口狭窄：多数可经内镜引导下球囊扩张术治愈。如经过规律的扩张仍无效，可采用支架置入术或内镜下狭窄切开术。小样本研究表明，Y型全覆膜金属支架可减少支架滑落的风险,并有较好的疗效26。如内镜治疗无效，则考虑再次手术。但再次手术前应详细评估患者的全身状态以及有无肿瘤残留或复发。(4)食管残胃吻
30、合口狭窄：内镜治疗是处理食管胃吻合口狭窄的重要手段，往往需要多次的扩张治疗。为了减少反复扩张的次数，联合局部类固醇注射可降低术后吻合口狭窄患者重复扩张的风险36。支架置入术也是一种治疗方式，但存在取出困难、穿孔和支架移位滑脱等风险。内镜下狭窄切开术是在内镜下用能量工具将狭窄处部分切开，该技术可有效避免出血、穿孔等并发症，并减少复发37。内镜治疗无效的患者须考虑手术治疗。手术方式有狭窄部纵切横缝和狭窄部切除再吻合等多种方法。如吻合口狭窄部位的周围组织分离较困难，且分离后局部的血供较差，吻合口漏发生率较高，有此情况应当选择切除重新吻合。（5）输入裨或输出神梗阻：输入神梗阻诊断明确后，一般需要立即行
31、剖腹探查术。引起梗阻的小肠仍有活力时，行肠造口解除梗阻；若远端十二指肠或空肠出现坏疽，应尽可能切除失活组织，行Roux-en-Y十二指肠空肠吻合术。出现十二指肠降部或水平部坏死者，则需行胰十二指肠切除术。输出裨不完全性梗阻，可先行保守治疗。有明显机械性梗阻者，应及时再次手术。（三）吻合口出血胃癌术后吻合口出血的发生率为02%38.可分为早期出血（术后24h内）和延迟性出血（术后超过24hl一般出现在术后72h内，而且大多数发生在术后1224ho1.常见原因：（1）术中止血不确切：胃黏膜下有丰富的毛细血管网，血供较为丰富，使用单极电刀或超声刀切开胃壁时，其毛细血管断端未必彻底封闭，可能导致迟发性
32、的出血。（2）吻合技术不恰当：消化道吻合的方式包括手工缝合和吻合器钉合。在手工缝合中，缝合技术不当如针距过宽、张力不当、进针深度不当和缝及系膜缘血管等，均可导致吻合口出血。使用吻合器进行吻合吻合口出血的原因，一是吻合器类型选择不当，管状吻合的成钉层数较少，止血效果可能不如线型吻合器；二是吻合位置选择不当，若吻合位置过于靠近系膜血管，则吻合后可能将系膜血管切断，并卷入吻合口中，导致吻合口出血；三是成钉高度不合适,若吻合器成钉高度过低，则组织容易受压榨坏死；成钉高度过高，则容易因闭合不全致出血。（3）在吻合口漏的基础上合并出血：多见于十二指肠残端漏，一般出现时间较晚。渗漏的消化液腐蚀周围血管，可导
33、致腹腔内和（或）消化道出血。2 .预防措施:（1）切开胃壁或肠壁以备吻合时，对黏膜下血管妥善凝固止血，切忌为追求手术速度而快速切开。（2）吻合时，应选择合适的吻合部位，不宜过于靠近系膜或供血血管。若为手工缝合，应注意适当的缝合间距和张力，并在缝合过程中注意黏膜下有无渗血，于渗血明显的部位加全层缝合止血。（3）选择合适的吻合器械，管型吻合器的成钉层数可能相对较少，术后出血的风险较高；线型吻合器成钉的层数较多，止血效果相对较优，但应选择合适的成钉高度，且使用线型吻合器吻合时需妥善暴露，避免钉合到系膜血管致血管性出血。进行吻合时，击发前吻合器可预先压榨1015s以确保止血效果。如果行侧侧吻合，可经过
34、共同开口观察吻合口是否有出血，可将腹腔镜镜头经共同开口伸入腔内，直视观察吻合口有无渗血，必要时可用生理盐水冲洗或纱布擦拭吻合口反复观察。有证据表明，缝合加固吻合口，可减少吻合口出血风险39。3 .治疗措施:（1）内镜治疗：为吻合口出血首选的治疗措施。（强推荐，支持率96%)术中吻合完成后，若怀疑吻合口出血，可借助胃镜直视下观察。发现吻合口有渗血或活动性出血，可缝合止血或电凝、施夹止血。术后发生吻合口出血，胃镜有利于明确出血程度并为下一步的手术指明出血部位。内镜止血措施包括对出血部位应用去甲肾上腺素注射止血、电凝灼烧止血和金属夹夹闭止血，具体方法根据出血部位和出血程度进行选择。(2)介入治疗：在
35、急性出血的情况下，采用数字减影血管造影(digitalsubtractionangiogr叩hy,DSA)对腹部血管进行选择性造影，可识别出血的动脉分支。成功识别后，可使用微线圈栓塞和(或)明胶海绵颗粒栓塞的方法进行止血，但注意应精准栓塞出血的分支，若栓塞主干血管，则可能会导致该血管供血组织的大面积缺血。由于胃黏膜下血管网络丰富，即使对目标血管进行有效栓塞，亦仍然存在止血失败的可能，但可以为手术止血赢得时间。(3)手术治疗：对保守治疗、内镜治疗或介入治疗失败的患者，手术是唯一的选择。吻合口出血多为腔内出血，手术中从腔外观察往往难以明确出血部位，建议术中联合胃镜进行止血。(强推荐，支持率96%)
36、若为吻合口渗血，可在内镜直视下，从腔外采取贯穿缝合的方法进行止血,通过内镜下冲洗，直视评价止血效果。对于出血较严重、缝合止血困难、且吻合口位置的暴露相对容易者，建议切除吻合口后重新吻合，并在吻合过程中严格止血，避免再次出血。(四)术后食管反流胃癌术后的残胃、十二指肠或空肠的内容物反流入食管，可引起食管黏膜的炎性反应。临床表现有烧心、反酸、胸骨后烧灼痛和进食困难等。与远端胃切除相比，全胃切除和近端胃切除由于切除了贲门，食管反流发生率更高。文献报道近端胃切除术后食管反流发生率高达6.0%54.5%14.1 .常见原因：(1)近端胃切除及全胃切除术后，由于贲门结构的缺失，缺少抗反流屏障；(2)胃部分
37、切除后残留胃神经功能不全，残胃排空迟缓；(3)胃部分切除术后胃容积减小和动力减2 .预防措施：目前主要通过改变重建方式进行预防。为预防术后反流，对远端胃癌根治术患者,采用Billroth式+Braun吻合、Roux-en-Y吻合或UncutRoux-en-Y吻合；对近端胃切除患者,采用食管管状胃前壁吻合、残胃食管间空肠间置和食管残胃双肌瓣吻合；对全胃切除患者，多考虑采用Roux-en-Y吻合并延长空肠伴长度，也可采用功能性空肠间置代胃术或食管-空肠储袋抗反流吻合术(JPEAA)等40-41。3 .治疗措施：术后改变进食习惯，包括减慢进食速度、少量多餐、避免刺激性食物、餐后保持直立和减少夜间及睡
38、前进食等。对于术后出现明显反流症状者，应用质子泵抑制剂、长效生长抑素和胃肠道动力药物等，并加用黏膜保护剂以减少黏膜损伤。对于近端胃切除后反流严重患者，可考虑改行全胃切除术。对于远端胃切除、BillrothII式吻合者，可考虑改行Roux-en-Y吻合术42。(五)术后内疝形成腹腔镜手术的腹内疝发生率高于开腹手术，可能与腔镜手术腹腔黏连减少、术后肠神活动度增加有关43。全胃切除手术的Petersen疝的发生率高于远端胃切除手术，可能与全胃切除术后主要采用Roux-en-Y重建方式有关。据韩国文献报道，胃癌术后腹内疝的发病率为L7%,最常发生于Roux-en-Y消化道重建术后44。1 .常见原因:
39、(1)胃癌术后由于消化道重建导致正常解剖的改变，形成系膜裂孔或缺损，腹腔内脏器和组织疝入后容易形成腹内疝，严重者可发生嵌顿或肠绞窄45。(2)Roux-en-Y术后腹内疝的发生主要与消化道重建时空肠系膜间隙未闭或闭合不佳形成系膜缺损有关46。据报道，男性患者的Petersen疝发病率更高，可能与胃癌术后体质指数下降、肠系膜脂肪减少导致内脏脂肪占优势的男性肠系膜缺损更加显著有关43,47;也有文献认为，胃癌术后体质指数的显著下降才是其主要危险因素48。2 .预防措施：国内外对Roux-en-Y重建后是否常规关闭PeterSen间隙，尚无统一意见，但有临床研究证实,胃癌消化道重建术后关闭Petersen间隙可以有效降低Petersen疝的发生率49。有学者认为，胃癌术后腹内疝发生率虽低，但后果严重，建议胃切除重建后、尤其是Roux-en-Y重建应关闭Petersen间隙45和空肠系膜裂孔间隙。（弱推荐，支持率分另1J为66%和76%3 .治疗措施：术后腹内疝几乎没有自愈的可能，一经确诊均建议及早手术。（强推荐，支持率96%）对于未发生肠坏死的腹内疝，以疝复位和关闭系膜缺损为主要手术方式；对于已发生肠缺血或肠坏死者，需切除相应的肠管，重新吻合和关闭系膜裂孔。（强推荐，支持率96%）
