内镜中心质量控制.docx

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1、内镜中心管理及质量控制(试行)一、内镜中心管理1内镜中心的布局应合理,要符合卫生部内镜清洗与消毒规范。2内镜中心人员要岗前培训。3内镜中心作业程序。A操作规程:1、内镜的操作规程(电子胃镜,肠镜)每例按操作规程操作。2、内镜清洗与消毒规程:每例内镜诊疗后按规程清洗消毒。B记录登记:1、内镜清洗消毒登记:设登记本,每例按要求登记备查。2、内镜中心消毒灭菌效果监测:设登记本,按以下具体要求登记:A消毒用的酸化水每天进行浓度监测:登记备查,不低于标准。B储镜室每周清洁消毒一次:登记备查。C消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测:登记备查。D活检钳一次性使用。消毒后的内镜细菌总数20cfu件,不

2、能检出致病菌。灭菌后内镜及附件合格标准为:无菌。E内镜操作室空气每天消毒一次(消毒机定时设定),并记录。3、内镜诊疗登记:设登记本每日登记所检患者资料;每月按要求统计工作量并上报。4、内镜使用维护登记:设登记本每天按要求登记。5、内镜诊疗质控及分析:设质控本按要求记录备查。6、科室继续教育(业务学习):设业务学习本按要求记录备查。7、科室医院感染培训记录:设院感培训本按要求记录备查。8、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施:设记录本按要求记录备查。9、科室会议记录:设记录本记录备查。C职责及制度:1、内镜室工作制度。2、内镜室清洗消毒灭菌制度。3、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责

3、。4、其它:内镜室进修医生管理办法;内镜室进修医生进修要求及实施办法等。二、质控措施A质量目标1、术前准备:诊断性内镜:如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备,满意率达80%(肠腔排空理想,粘膜显示清楚,不影响进镜及观察)以上。不满意率在20%(肠腔有糊状稀便或大量粪水,肠腔粘膜显示不清楚,影响进镜及观察)以下。胃镜检查者术前只少要空腹6小时以上才行检查,以确保胃排空。治疗性内镜:除上述要求外,还需做好相应术前准备如心电图,血常规等检查。2、操作:电子结肠镜检查插镜成功率(镜至回盲部以上,或明确看到狭窄性病变)达95%以上;胃镜插镜成功率达99%以上。3、主要疾病的误漏诊:消化道进展期癌内镜诊

4、断与病理或手术的正确诊断率为95%以上;早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上;进展期胃肠癌无漏诊病例发生。4、活检率:对质控中规定的活检指征活检率达100%(除非患者及家属不愿检查),报告中要说明之。5、治疗内镜:成功率在95%以上,严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%以下。B质控措施1、内镜医生对不规范填写的内镜检查申请单(申请单未写明病史、体检、与化验结果、申请检查的目的与要求,及病人有关的资料如EKGB超等)有权重新要求临床医生重填申请单。2、内镜室在接受申请单时,必须按“常规”审查该检查是否具有禁忌证,从源头上杜绝发生事故的隐患。3、内镜检查“告知签署内镜诊疗知情同意书。

5、4、术前准备:包括病人术前准备是否做好;各种设备、器械性能是否良好;必备的抢救药物及设备是否准备;医护人员检查前须核对患者的姓名,了解检查目的,阅读有关化验及其它影像资料,必要时可再次询问病情,以掌握病人病情。5、术中的质控:严格操作规程,插入内镜后,必须先环扫整个检查区域,对每个解剖位置应确认无疑,不要遗漏检查部位;对病变区域应进行重点检查,注意粘膜隆起性和凹陷性的病变,及黏膜色泽的改变,并对可疑病变处做活组织检查。附活检指征(a.所有溃疡性病变特别是胃内单发溃疡性病变者,十二指肠或食管溃疡如溃疡巨大或疑有恶变者,结直肠溃疡性病变者;b.所有粘膜隆起性病变(除外血管瘤、曲张静脉);c.所有粘

6、膜单发糜烂性病变;d.所有粘膜浸润性病变;已所有萎缩性病变者f.所有可疑性病变,特别是疑为恶性者。活检取材:溃疡性病变原则于其四周钳取;隆起性病变于隆起的顶端及其四周钳取;糜烂性病变于其糜烂面及其四周钳取;浸润性病变于其不规则粘膜处钳取;萎缩性病变于其病灶最明显处钳取;活检一般46块,最少2块以上)。发现疑难病变或可疑恶性病变要请上级医生或主任会诊,会诊者以在报告上签字为证。高危病人检查应由高年资医生进行。检查时护士应在旁协助操作,并观察病人情况的变化。6、术后质控:丸向病人或家属说明检查结果,交代医疗上注意事项,静脉麻醉者应留观至清醒为止;b.按要求填发报告(字迹清楚、术语准确、完整贴切、诊断结论要中肯妥当、做过病检者原则上胃镜报告与病理结果一起拿)。C.术者应亲自过问病理检查结果,以便修正最初的诊断,必要时可进行复查,或作其它检查,直至明确诊断为止。7、成立质控管理小组,主任担任组长,诊疗组长及护士长为组员,实行全员全程(指从接诊病人开始到追踪随访)质控。

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