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1、内镜中心管理及质量控制（试行）一、内镜中心管理1内镜中心的布局应合理，要符合卫生部内镜清洗与消毒规范。2内镜中心人员要岗前培训。3内镜中心作业程序。A操作规程：1、内镜的操作规程（电子胃镜，肠镜）每例按操作规程操作。2、内镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒。B记录登记：1、内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查。2、内镜中心消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：A消毒用的酸化水每天进行浓度监测：登记备查，不低于标准。B储镜室每周清洁消毒一次：登记备查。C消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查。D活检钳一次性使用。消毒后的内镜细菌总数20cfu件，不
2、能检出致病菌。灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌。E内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），并记录。3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记。5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求记录备查。6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备查。7、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查。8、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施：设记录本按要求记录备查。9、科室会议记录：设记录本记录备查。C职责及制度：1、内镜室工作制度。2、内镜室清洗消毒灭菌制度。3、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责
3、。4、其它：内镜室进修医生管理办法；内镜室进修医生进修要求及实施办法等。二、质控措施A质量目标1、术前准备：诊断性内镜：如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备，满意率达80%（肠腔排空理想，粘膜显示清楚，不影响进镜及观察）以上。不满意率在20%（肠腔有糊状稀便或大量粪水,肠腔粘膜显示不清楚,影响进镜及观察）以下。胃镜检查者术前只少要空腹6小时以上才行检查，以确保胃排空。治疗性内镜：除上述要求外，还需做好相应术前准备如心电图，血常规等检查。2、操作：电子结肠镜检查插镜成功率（镜至回盲部以上，或明确看到狭窄性病变）达95%以上；胃镜插镜成功率达99%以上。3、主要疾病的误漏诊：消化道进展期癌内镜诊
4、断与病理或手术的正确诊断率为95%以上；早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上；进展期胃肠癌无漏诊病例发生。4、活检率：对质控中规定的活检指征活检率达100%（除非患者及家属不愿检查），报告中要说明之。5、治疗内镜：成功率在95%以上，严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%以下。B质控措施1、内镜医生对不规范填写的内镜检查申请单（申请单未写明病史、体检、与化验结果、申请检查的目的与要求，及病人有关的资料如EKGB超等）有权重新要求临床医生重填申请单。2、内镜室在接受申请单时，必须按“常规”审查该检查是否具有禁忌证，从源头上杜绝发生事故的隐患。3、内镜检查“告知签署内镜诊疗知情同意书。
5、4、术前准备：包括病人术前准备是否做好；各种设备、器械性能是否良好；必备的抢救药物及设备是否准备；医护人员检查前须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其它影像资料，必要时可再次询问病情，以掌握病人病情。5、术中的质控：严格操作规程，插入内镜后，必须先环扫整个检查区域，对每个解剖位置应确认无疑，不要遗漏检查部位；对病变区域应进行重点检查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病变，及黏膜色泽的改变，并对可疑病变处做活组织检查。附活检指征（a.所有溃疡性病变特别是胃内单发溃疡性病变者，十二指肠或食管溃疡如溃疡巨大或疑有恶变者，结直肠溃疡性病变者；b.所有粘膜隆起性病变（除外血管瘤、曲张静脉）；c.所有粘
6、膜单发糜烂性病变；d.所有粘膜浸润性病变;已所有萎缩性病变者f.所有可疑性病变，特别是疑为恶性者。活检取材：溃疡性病变原则于其四周钳取；隆起性病变于隆起的顶端及其四周钳取；糜烂性病变于其糜烂面及其四周钳取；浸润性病变于其不规则粘膜处钳取；萎缩性病变于其病灶最明显处钳取；活检一般46块，最少2块以上）。发现疑难病变或可疑恶性病变要请上级医生或主任会诊，会诊者以在报告上签字为证。高危病人检查应由高年资医生进行。检查时护士应在旁协助操作，并观察病人情况的变化。6、术后质控：丸向病人或家属说明检查结果，交代医疗上注意事项,静脉麻醉者应留观至清醒为止；b.按要求填发报告（字迹清楚、术语准确、完整贴切、诊断结论要中肯妥当、做过病检者原则上胃镜报告与病理结果一起拿）。C.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。7、成立质控管理小组，主任担任组长，诊疗组长及护士长为组员，实行全员全程（指从接诊病人开始到追踪随访）质控。
