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1、,未做皮试使用抗生素不良事件案例分析,汇报内容,1,案例呈现,2,原因分析,4,5,有效措施,对策实施,3,对策拟定,1 案例呈现,某医院内科病房，一肺部感染病人，3月20日长期医嘱示0.9%NS100ml+哌拉西林2.5g静滴Q12h，4天后复查，治疗效果欠佳，于3月24日8：00医嘱停用哌拉西林，改为0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠2g静滴Q12h，临时医嘱医生未开具头孢哌酮舒巴坦钠皮试，办公室护士处理医嘱时也未发现，责任护士刚休假1周结束后第一天上班管床，见到输液卡，遂为患者输入头孢哌酮，直到次日护士长查对医嘱时才发现。,2 未做皮试使用抗生素原因分析,参加人员：张桂华、刘丽萍、
2、周碧兰、赵昕、张小英、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉萧、刘成瑛、颜美玲时间：2015年5月25日,人员,2 未做皮试使用抗生素要因分析评分表,2 数据说话,2 主要原因,参加人员：张桂化、刘丽萍、张小英、周碧兰、赵昕、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉萧、刘成瑛、颜美玲时间：2015年3月25日,人员,3 对策拟定,注：全体参加人员12人，就每一项评价项目依可行性、经济性、效益性等进行对策选定，评价方式，以1-3分，优为3分，一般为2分，差1分，总分108分，以80/20定律，86分或86分以上为可行对策，以上均为有效对策。,4 对策实施（一）,4 对策实施（二）,4 对策实施（三）,4
3、对策实施（四）,5 XX科室为了正确使用抗生素进一步采取的有效措施,严格执行医嘱查对制度与抗生素使用流程。（见下图）制定本科室特殊药、专科药知识手册，达到应知应会全科护士。治疗室、治疗车警示标示清楚醒目：做皮试了吗？护士长每日10:00新增一次对新医嘱查对。每月就安全用药进行考核一次，体现持续质量改进，提高临床用药的安全性。,5 医嘱查对与抗生素使用流程,考评标准医嘱核对正确,考评标1、操作正确2、患者用药中，用药后出现不适及时报告医生处理,患者的用药安全至关重要，我们护理人员责无旁贷细节决定健康 优秀的护理人员是优质护理的前提，完善细节是防止危害发生的基础，行之有效的管理措施更是实施“以人为
4、本”和以“医疗质量”为核心的护理目标，在保证患者用药安全精益求精的细节背后，在各项行之有效的精益管理下，实施精益管理，质量上我们要求尽善尽美，管理上我们要精益求精，向零失误无限接近，向零失误目标不懈追求。保证每一位患者的用药安全，在临床护理工作中确保万无一失。,零失误的不懈追求 精益管理保证患者用药安全,收获,培训前 不会使用PDCA 工具 不会使用鱼骨图在科室培训上形 式单一科室管理上不具体，方法单一。,培训后了解了PDCA工具的使用能熟练掌握鱼骨图的使用方法培训方式要多样化，让护理人员共同参与才能真正掌握并使用。要以具体的标准，可操作性的方法来进行管理，才能取得良好的效果。警示标识，温馨提示。,
