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1、,抗菌药物临床应用管理,1,2,3,各类抗菌药物特点,外科抗菌药物使用问题,第一部分 各类抗菌药物的特点,青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗生素 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类抗菌药物 利福霉素类 糖肽类 大环内酯类 喹诺酮类 合成抗菌药物 磺胺类 合成抗真菌药,-内酰胺类,青霉素类,主要作用于革兰阳性细菌的药物,适应证 1.青霉素:适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感(不产青霉素酶)金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括猩红热、丹毒等。,也可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、鼠咬热、回归热、钩端螺旋
2、体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。,A型链球菌（化脓性）治疗效果最好，因其不产酶。,2.耐青霉素酶青霉素:仅适用于产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌感染，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。,因头孢菌素的广泛应用而很少用,3.广谱青霉素类:氨苄西林与阿莫西林对部分阴性杆菌(如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、)亦具抗菌活性。但近年来大肠埃希菌本品耐药已达到80%以上。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。肠球菌和李斯特菌作用优于青霉素。,氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。,哌拉西林、阿洛西林和美洛西林 除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用;,适用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的 感染。本类药物均可
3、为细菌产生的青霉素酶水解失活,头孢菌素类,头孢氨苄,头孢克洛,头孢丙烯,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,第一代头孢菌素 主要作用于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性。,均具有不同程度肾毒性；对-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进CSF（脑脊液）,头孢硫脒 体外对肠球菌有抗菌活性,第二代头孢菌素 对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;对绿脓无活性。肾毒性降低。,头孢呋辛低毒、耐酶、入脑,第三代头孢菌素 头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性;不适用于社区获得性肺
4、炎。,头孢他啶：抗铜绿假单胞最强的，也远比哌拉西林强。用于严重的院内感染，特别是囊性纤维化合并感染。为粒缺发热患者经验治疗的重要选择。头孢哌酮：在胆汁浓度高。主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致感染。戒酒硫反应突出,戒酒硫反应,戒酒硫的通用名为双硫仑（disulfiram），又称双硫醛，作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。乙醇进入体内后，先在肝脏内经乙醇脱氢酶作用转化为乙醛，乙醛再经醛糖氧化还原酶（也有文献称乙醛脱氢酶或乙醛去氢酶）作用转化为乙酸，乙酸进入枸椽酸循环，最后转变为水和二氧化碳排出。而双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。,主要药
5、物包括,文献报道，有患者在应用头孢唑啉（先锋霉素V）期间用酒精棉球消毒换药后也发生了戒酒硫样反应。头孢孟多、头孢美唑（先锋美他醇）、头孢甲肟（倍司特克）、拉氧头孢（噻吗灵）、头孢替安（泛司搏林）、头孢尼西、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟等在应用期间患者饮酒也可引起戒酒硫样反应。,除上述头孢菌素类抗菌药物外，应用甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、灰黄霉素、氯霉素、酮康唑、磺脲类降糖药、丙卡巴肼，期间饮酒也可抑制酒精代谢，引起戒酒硫样反应，同样也应引起注意。,不得应用含乙醇的药品,含有乙醇的常用药物总结如下：注射剂类肾上腺皮质激素：氢化可的松注射液、醋酸氢化可的松注射液（醇型）
6、、泼尼松龙注射液（醇型）；心血管系统用药：硝酸甘油注射液、尼莫地平注射液、去乙酰毛花苷注射液、洋地黄毒苷注射液、银杏叶提取物注射液、银杏叶提取物注射液、血塞通注射液；呼吸系统用药：盐酸溴己新注射液、盐酸溴己新葡萄糖注射液、细辛脑注射液、穿琥宁注射液；神经系统用药：地西泮注射液、尼麦角林注射液、盐酸吡硫醇注射液；抗肿瘤药：依托泊苷注射液、紫杉醇注射液、多西他赛注射液；抗菌药物：阿奇霉素注射液、阿奇霉素氯化钠注射液、注射用阿奇霉素枸橼酸二氢钠、氯霉素注射液；,第四代头孢菌素 常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单 胞菌的作用与头孢他啶相仿；对金葡菌等的作用较第三
7、代头孢菌素略强。对AmpC酶稳定可用于中性粒细胞减少致难治性感染,非典型-内酰胺类,美罗培南,厄他培南,单环,-内酰胺类,氨曲南,窄谱：只对需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌耐酶、低毒、入CSF与青、头孢无交叉过敏，不必皮试作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染对青、头孢过敏者G菌感染,头霉素类（美唑、西丁、美唑）,抗菌特点 对超广谱内酰胺酶(ESBL)稳定 对厌氧菌有效适应证 超广谱内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染,-内酰胺酶抑制剂,酶抑制剂品种 舒巴坦（Sulbactam)克拉维酸（Clavulanic acid)他唑巴坦（Ta
8、zobactam)酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性 扩大抗菌谱，增强抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦 不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性,适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧菌与厌氧菌的混合感染。,碳青霉烯类,碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。,厄他培南,导致产ESBL细菌感染的危险因素：,年龄大于60岁、严重疾病状态如器官移植、机械通气、住院大于7天，最主要因素是近14天使用过三代头
9、孢。产ESBL的细菌多见于肠杆菌科细菌，在肠杆菌科中又以大肠埃希和克雷伯菌最常见。2010年产超广谱内酰胺酶细菌感染防治专家共识,其他碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆）用于：,多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染,绿脓、鲍曼不动危险因素：,近期入住ICU、近期使用广谱抗菌药物7天、长期住院的、粒缺、进行侵袭性操作、合并多种基础疾病的。多重耐药的绿脓、鲍曼不动的危险因素：机械通气超过一周,注意：用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌 株可出现耐药。,亚胺培南-西司他丁 可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神
10、经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。,美罗培南、帕尼培南-倍他米隆 可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。,氨基糖苷类-临床需求,假单胞菌的联合治疗,-优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）,肠球菌感染性疾病的联合治疗,-抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）,体内分布：骨髓组织浓度最高,林可霉素和克林霉素,敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染,盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）,需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题,连续使用不宜超过710天,浓度不可超过6mg/ml,适应证适用于厌氧菌、链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致感染.,万古霉素和去甲万古霉素,
11、适用于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌(难辨梭状芽孢杆菌)所致假膜性肠炎患者。,喹诺酮类药物,优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发生，抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。目前临床应用的主要有：环丙沙星、左氟沙星、莫西沙星。呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。,常用喹诺酮类综合评价（肖永红教授）,药物
12、诺氟沙星洛美沙星氟罗沙星氧氟沙星左氧沙星环丙沙星莫西沙星吉米沙星,药效,药代,临床,安全性,耐药,价格,综合10661315131413,喹诺酮药物的不足,（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、视觉障碍、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严惩时可出现癫痫样发作。（2）因有潜在影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。（3）造成跟腱断裂，光毒性、心脏毒性、肝毒性甚至肝衰竭等。（4）不良药物相互作用，比如升高血糖、茶碱浓度等。,（5）耐药严重，近年大肠杆菌耐环丙沙星株高达70%以上 因喹诺酮有交叉耐药性，此种现象如持续发展，后果不堪设想。,38号文件规定氟喹诺酮类药物临床应用,经验性治疗可用于肠道
13、感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,四环素类,米诺环素、多西环素（注射剂）立克次体病、鼠疫、霍乱，泛耐药铜绿、鲍曼不动杆菌的联合用药。,抗真菌药物,选药主要根据感染的病原体定多数念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。如果是毛霉，建议选择两性霉素B。,临床常见的条件性真菌感染,念珠菌病:曲霉菌病:,最常见，血源感染的第4位。常见于干细胞移植、实
14、体器官,移植、大剂量化疗患者。,隐球菌病:,艾滋病人患病率为10-20%。,接合菌病（毛霉病）:多见于重症糖尿病、烧伤病及器官移植病人。选两性霉素B,第二部分 抗菌药物临床应用管理,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,非限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,限制使用,1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价
15、格昂贵的抗菌药物,特殊使用,一、抗菌药物分级管理制度,(二)分级管理办法1.临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；,严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,2.临床医师可根据诊断和患者病情开具 非限制使用抗菌药物处方;患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师签名;,患者病情需要应用特殊使用抗
16、菌药物，应具有有药敏支持，经抗感染有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。,(三)相关指标,综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每40DDDs以下,增加专科医院及急诊抗菌药使用指标,加强微生物标本检测和细菌耐药监测,抗菌药物治疗病例,微生物标本送检率30%,特殊使用级抗菌药物 送检率 80%,限制使用级抗菌药物 送检率50%,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）,抗菌药物品种选择和使用疗程合理,手术预防使用抗菌药物时间,（四
17、）手术患者是重点,预防使用抗菌药物比例不超过 30%,原则上不预防使用,腹股沟疝修补术（包括补片修补术）,甲状腺疾病手术,关节镜检查手术,乳腺疾病手术,颈动脉内膜剥脱手术,颅骨肿物切除手术,经血管途径介入诊断手术,I类切口手术患者,外科抗菌药物使用问题,第三部分,围手术期抗菌药物预防应用，常见哪些问题？,围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？,外科手术预防用药目的,预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓
18、度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。,手术部位感染的定义,手术部位感染(surgical sitei infection，SSI)SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。SSI的概念比“伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。,
19、类 别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷(如开胸心脏按压）者类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,手术切口分类,类切口手术仅在下列情况时考虑预防用药,（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（
20、二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、乳腺癌根治术，眼内手术等；（三）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；（四）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者；（五）有感染高危因素者，如高龄(70岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（六）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发
21、病率异常增高。,普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,预防性应用抗菌药物的适应证,类清洁-污染切口及部分类污染切口手术：上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药。,围手术期选药的原则,临床围术期选药要结合手术部位常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素，原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相
22、对低廉的抗菌药物头孢菌素类抗菌药物为首选头孢2代对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁-污染手术的预防,2023/9/7,Dr.HU Bijie,62,常见手术预防用抗菌药物表,围手术期预防用药的选择应注意,病人对-内酰胺类药物类过敏 G+球菌（葡萄球菌、链球菌）克林霉素 G-杆菌氨曲南万古霉素一般不做为预防用药耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,首剂用药时机极为关键应在手术开始前30 min 2小时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效
23、浓度(MIC90)在手术室给药而不是在病房给药 应静脉给药,2030 min 内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,围手术期抗菌药物应用方法,手术时间较短(1500 ml)，应给第个剂量，必要时还可用第次，如选用半衰期长达78 h 的头孢曲松,则无需追加剂量,抗菌药物用多长时间？,短时间预防性应用的优点,减少毒副作用 不易产生耐药菌株 不易引起微生态紊乱 减轻病人负担 减少护理工作量,抗菌药物的“局部预防”应用,局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高
24、耐药）,68,预防手术切口感染,手术前,手术后,增加手术部位感染的因素,病人因素 老年人 肥胖 营养不良 糖尿病 免疫系统损害 疾病 其他因素 皮肤病,手术因素 皮肤未充分消毒 紧急情况 人工植入 手术时间拖延 手术技术欠佳 未预见的污染,术前原因 术前过长的准备时间 备皮 预防用抗菌药物用量不足,环境因素 金黄色葡萄球菌 在手术室过度活动 防腐剂受污染 通风不足 手术设备消毒不充分,抗菌药物 治疗选药依据：感染的部位和种类估计是哪一类细菌引起该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感患者其他情况原先用药情况和效果,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验
25、 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,经 验 性 用 药 选 择,获得细菌培养及药敏试验结果后进行要始终坚持以临床为主的原则，不能简单地“对号入座”,抗菌药物 治疗,产超广谱酶（ESBL）的克雷伯菌、大肠杆菌轻症首选：加-酶抑制剂的混合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦）次选：头霉素类（头孢西丁，头孢美唑）重症首选：碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）氟喹诺酮类,产AmpC酶细菌阴沟肠杆菌是高产AmpC酶的菌种，其次为枸掾酸杆菌、铜绿假单胞菌及沙雷氏菌。青霉素类和2、3代头孢无效-酶抑制剂或头霉素类也无效可用4代头孢（吡肟）+阿米卡星碳青霉烯类效果最好,常见的非发酵菌有哪些？,汪复，张婴元.实用抗感染治疗学 2004,假单胞菌属铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,不动杆菌：可用替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类嗜麦芽窄食单胞菌：用莫西沙星、替卡/克拉维酸、复方新诺明,常用药物诱酶能力大小,具有高度诱导性 轻 中 重,
