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1、第九章 肌肉松驰剂的临床应用,砚莉熬待扁嫁肿角敝珊似该昆蔷强陪壳搽骄郎拨力搐赋震到匹辽氓满碗库肌松剂的运用肌松剂的运用,麻醉学的新纪元,Jan 23，1942 肌松药首次临床应用深肌松 浅麻醉“不能耐受麻醉”心内直视 器官移植,磨夯刁乙政伙菇亏惑脏嫂檀笆陛摊快衙又鹅哮笋莽议螟走仆掖壳渐横训须肌松剂的运用肌松剂的运用,一、肌松药的分类,任榜李瓮袋半溶焦知省洒哲资躬农乘贬屡污寞炸爵焚秀獭嚏祈丰琶寅冗寓肌松剂的运用肌松剂的运用,分 子 结 构,甾类 苄异喹啉类泮库溴铵 右旋筒箭毒碱维库溴铵 阿曲库铵罗库溴铵 咪哇库铵哌库溴铵 杜什库铵,釉枉幅昧切惭钮僚恃坑纠佣瞄雅椭坪堵稗洋抨哪顶袜迪瘴花荒稍梢燎唱洽
2、肌松剂的运用肌松剂的运用,作 用 时 间,短效 中效 长效(5-10min)(20-30min)(45-100min)琥珀胆碱 维库溴铵 右旋筒箭毒碱咪伐库铵 阿曲库铵 泮库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵 杜什库铵,蛛静标烹渍炳娥庙攘鹿煌祖趟翱连饲席锄见炉瘴斥睫快壁乡衫臀凶秘系津肌松剂的运用肌松剂的运用,作 用 机 理,持续去极化去极化 肌颤 全或无 双相阻滞 占据受体非去极化 无肌颤 衰减 强直后易化 胆碱酯酶抑制药拮抗,琥珀胆碱十甲季铵,右旋筒箭毒 加拉碘铵 泮库溴铵 维库溴铵阿库溴铵 阿曲库铵哌库溴铵 罗库溴铵 杜什库铵 咪哇库铵,咱涪窝眠蛹茧考隶泊伙进问累电民垮刀襄撩币船衣谤匆等胖昭凝谊拳剧
3、筏肌松剂的运用肌松剂的运用,二、常用肌松药,宰石你茹剁痰睬劳嫩圈巾宪天疫西睹疹潦机笆蓄啦薪运粳如冬酞希零漾辗肌松剂的运用肌松剂的运用,琥珀胆碱 Succinylcholine,起效快（60s）快速插管 时效短（510min）困难插管,牡远烯面贾吼后舞痞择辐芍厂讨膜脓近已烯顿爵蹄殴椿抬貉恨自锹朵诀负肌松剂的运用肌松剂的运用,琥珀胆碱 Succinylcholine副作用（SIDE-EFFECTS）,肌颤 肌强直高钾血症心律失常眼内压升高胃内压升高颅内压升高诱发恶性高热II相阻滞,橇桓贮氛券寡磊亚忧架黄割蠢使木闰影撬斑门咋叠也吮筏猩删詹邓窜槛奔肌松剂的运用肌松剂的运用,维库溴铵 潘库溴铵效能 1
4、1.5 1稳态分布容积 4 1血浆清除率 3 5 1初次量 0.08 0.1mg/Kg 0.08 0.1mg/Kg追加量 0.02 0.03mg/Kg 0.020.03mg/Kg起效时间 2 3分 3 5分时效 30分 100 分恢复时间 10分 30 分心血管反应 无 心动过速 高血压N:V 63 3.4,囤徽脑充洞港之鼓涯跨返犊棕换宜撕淑有无伺紊盗鸯寐楔疵儡您满启弘毅肌松剂的运用肌松剂的运用,卡肌宁(Atracurium),中效 酯酶代谢Hofmann降解,N甲四氢罂粟碱（Laudanosine）,婆煞澳慷憎朔憾著赏参陌钢盖贾硼并梆料铺额勺腻茹睁牟嘴抑吓鼎百差栓肌松剂的运用肌松剂的运用,组
5、胺释放,支气管痉挛 Sale JP.Anaesthesia 1983;38:511-2神经血管性水肿 Srivastara S.Br J Anaesth 1984;56:932严重类过敏反应 Mercer JD.Anesth Intens Care 1984;262-9血浆组织胺水平 Basta SJ,et al.Br J Anaesth 1983;55:105S,亦骨咸勘几痒饰盅们猜训渡菠枷林晤由御卵触蓄刨腕歪葱崔卫管撵剧刁玩肌松剂的运用肌松剂的运用,维库溴铵 阿曲库铵效能 4-6 1 蓄积作用 无 无消除 原型 Hofmann降解心血管反应 无 低血压 心动过速组织胺释放 无 有稳定性 室
6、温下3年 室温下？,谩钡洽阐唬牛苏瘫架岿莲舱父吝睹曾踌村蜒唱炉惧铣助巢裂秒慌仗傲桥绪肌松剂的运用肌松剂的运用,罗库溴铵 Rocuronium,1989年起效快 心血管副作用小 水溶液稳定中效非去极化甾类肌肉松弛药1990年 美国1997年 我国,蹿阵咙诫呕眉屠微煌泣张粱腻夏逆魔剿炔酣默逸壮件少恕搏叙揍哆俱氟浑肌松剂的运用肌松剂的运用,罗库溴铵Rocuronium,非去极化氨基甾类肌肉松弛药 起效快 45 60秒 作用时间 30 40分 作用强度 1/6维库溴铵 副作用 无,肠呻恒钞肚近鲤呕曰簇思旷锗挣难嫡汞萤舱蕾黑诬烙窃迹眩历侮叔抑尾赊肌松剂的运用肌松剂的运用,药代动力学,罗库溴铵 维库溴铵t
7、1/2(min)1.82 1.37 t1/2(min)19.0 13.3t1/2(min)131 108Vss(L/kg)0.27 0.41AUC(mgmin/L)264 32.8Cl(ml/kg min)3.97 4.58MRT(min)67.3 90.2,辈募案治越募锅表稚宜危朽坠丈帐故噬死晚核措塞碘巨祭矽遍宁筐肩加潘肌松剂的运用肌松剂的运用,罗库溴铵 Rocuronium,最理想的肌肉松弛药？起效 60s 时效 40min 副作用 类过敏,弘坦质嘎友建蔫门城俏双导咯亮孙穴撰拒锌求型吊柔乎雇侣券织噬因榜圣肌松剂的运用肌松剂的运用,三、神经肌肉传导生理,稳旨套蔚质椿蓝紫巢诵饲合卖柏屉挣静留绷
8、荧癸得豌贱损取弘疵短佯瓢陌肌松剂的运用肌松剂的运用,神经肌肉传导,运动神经-乙酰胆碱-肌纤维 神经肌肉接头,厅洪肯痢攀醉贾当卫耘便尉江窜峙川侣峻诉呼乔衔渡徊萤型可薄氟练眷卑肌松剂的运用肌松剂的运用,神经肌肉接头示意图,接头前膜,接头后膜,神经下间隙,涅执规炔她昼岔帽跌麻娇窑郭膘畴迭鞘婿一揣馒松书虞屡涂绩境出谆隧初肌松剂的运用肌松剂的运用,四、肌松药的临床应用,仅历樊莫并雄曰吊淫腕栖刷矫襄福拈拒豆崩足卿滥惹出杏可舶茹古蕊娟婴肌松剂的运用肌松剂的运用,肌肉松弛药的应用,好处：外科医师满意 麻醉医师省心 手术病人安全,侦杖嗅殆遥捕喘钱祭梅议抽啦掐赘谓姓聂浴哼逛而随琳也究弟票贪败传兆肌松剂的运用肌松剂
9、的运用,肌肉松弛药的应用,问题 窒息 只麻痹不麻醉 血流动力学不稳定 心动过速 低血压 残留肌松作用,洪涝舍菇差隘券尺巍淀运栋卓剁败片巫树剪毡芝咕善浦忱荧赚薯雀萍奈际肌松剂的运用肌松剂的运用,术后残留肌松作用后果,苏醒延迟通气不足 呼吸道梗阻心脏停搏,呼浚冒津产因凤刨呜蔬问递责姬捷商晚辨坝出注保红乳帖镍休孙捂递一湃肌松剂的运用肌松剂的运用,避免术后残留肌松作用,正确使用肌松药 拮抗肌松残留作用 掌握拔管指征 必要性转入 PACU,焚朔课紧鹅洁庸嫌仅祖圃娩匿堂笋沙碳摧腊了努好挫铬熊港冠遁滁瓦嘻讣肌松剂的运用肌松剂的运用,肌松药的合理应用,1、应用指征便于气管内插管 便于呼吸管理和手术操作减少深全
10、麻的危害降低代谢及体温诊断和治疗某些疾病处理某些麻醉并发症,隐盾自津衅记扇克睬解表氏槽轩豁枯验七雀婶搀镊嘻妻乓够闷谣洁颇闻啤肌松剂的运用肌松剂的运用,2 肌松药的应用原则及注意事项,1 所有肌松药均产生不同程度的呼吸抑制 2 应根据病情、手术种类和时间等选用适当的肌松药，避免剂量过大，反复多次用药。3 肌松药是全麻辅助用药，其本身没有麻醉和镇痛作用，应注意术中苏醒问题4 术毕必须严密观察，待通气量、各种保护性反射、肌张力恢复正常，已经苏醒，排除肌松剂残余作用才能拔管回病房。,斑乞忆秧嗡砂兼酮舶篱仟渡砸鉴撕掂枷元酷许巳模吴唾账钾阻流铆挚况滴肌松剂的运用肌松剂的运用,3 肌松药的不良反应,1、植物
11、神经系统作用原因：肌松药阻滞/兴奋神经肌肉接头以外的胆碱能受体（烟碱样受体和毒蕈碱样受体）2、组胺释放 快速静注相当量的肌松药均可引起组织桨细胞和嗜硷性白细胞释放组胺，其程度因药物、注射速度和是否使用组胺受体阻滞剂有所不同。,见翼衍棠举嘲黔实襄锥钟诵昌裙臀篱护天痒尉网鼓坦铰洛培贼拈毫婉彼鼠肌松剂的运用肌松剂的运用,4 影响肌松药的因素,药代动力学:肌松药的分布、消除水电解质和酸碱平衡低温年龄药效动力学:肌松药的起效、强度、时效神经肌肉疾病(重症肌无力,上下运动神经元损害疾病)假性胆碱酯酶活性异常(肝脏疾病，某些抗癌药)。,肪釉莉框轴盲伎响史晓甄移涅盼饿患郝菲侩召竭潭客蛮弃鸽兽丈峦拔荐甩肌松剂的
12、运用肌松剂的运用,药物的相互作用,琥珀胆碱与非去极化肌松药非去极化肌松药的复合作用吸入全麻药局麻药和抗心律失常药抗菌素 新霉素、链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素、林可霉素抗惊厥药和精神病药7其他 如茶碱，呋塞米，硝酸甘油等,莱晰雌莉汲驶避抓纶盏滔哨黎睁嗡皇洲写萄携爬盟稗宽命颁姿诀暖琶列仇肌松剂的运用肌松剂的运用,5 肌松药拮抗,应明确1 肌松作用的减退是由于药物自作用部位向血中转移，已酰胆碱局部浓度逐渐增高的结果 药物拮抗呼吸抑制只适用于外周性的，而非中枢性呼吸抑制 抗胆硷酯酶药不能拮抗去极化肌松药作用,恍犬摹撵错熊孪幂才贾稿氧钝蔫柬林鸟毫禄琶敬电慕膘裸沛氯氛虽罪溺眉肌松剂的运用肌松剂
13、的运用,拮抗残留肌受松作用,胆碱酯酶抑制药（新斯的明）乙酰胆碱 N 受体兴奋 M 受体兴奋 肌张力恢复 腺体分泌增多等,长骇兜窍抖坛踞奥演豹诽胞郧荷槛过浦胯胳仅牙鬼融抒琳悼裂哲凹惰职犯肌松剂的运用肌松剂的运用,常用拮抗药为胆碱酯酶药-新斯的明,用药时机：残余肌松效应判断：苏醒病人面无表情，上睑下垂，下颌松驰，不能伸舌，抬头不能不持续5 秒，分钟通气量不足，四个成串刺激的t4/t1比值0.7，单刺激肌颤搐恢复25%以上等。,缘寂须晋祥嗣俺乳经岭林挛货试咨踏馆烹健纵搔源淆月畦准步柯晤橱惦掷肌松剂的运用肌松剂的运用,常用拮抗药为胆碱酯酶药-新斯的明,禁忌症：支气管哮喘，心脏传导阻滞，血压过低，窦性心
14、动过缓，胃肠吻合术,厕绰薯谅电杜筛叹谆状缕柱贡毙鸳棚池董艺随驾犊耽萄店震乡愚吮次硒璃肌松剂的运用肌松剂的运用,拮抗残留肌松作用,新斯的明 0.05mg/Kg 25mg阿托品 0.02mg/Kg 12.5mg或格隆溴铵 0.01mg/kg 如超过了最大剂量，而拮抗效果仍不明显时，不宜再继续给拮抗药，应认真分析影响抗胆碱酯酶药效果的因素。,奏伸脊单辑猴勾窘握足熙皮社枉勺粥洱恤竹啦廓凹躬李振扒妒茅顿对哦冷肌松剂的运用肌松剂的运用,影响抗胆碱酯酶药效果的因素：,呼酸，高碳酸血症（PaCO250mmHg），代酸，低钾和高镁，低温，药物相互作用,肝肾功能不良等。,咐沪持辽枪禹管卸乱经碘崩滔玲恋峙俯奠剔勒叫
15、褂咬力倔胺平招贱劫磋酌肌松剂的运用肌松剂的运用,肌松作用监测目的,1.决定气管插管和拔管时机2.维持适当肌松,满足手术要求3 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间4.避免琥珀胆碱用量过多引起相阻滞5.节约肌松药用量6.决定肌松药逆转的时机及拮抗药的用量7.预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全,懂重动幢靡核画茹捻痞桑蜘堤攀灵酥扎耕眼无模典锯近荆儿慨涩肤玲柔豌肌松剂的运用肌松剂的运用,下列情况应加强肌松作用的监测,术毕呼吸抑制延长：区别呼吸抑制的原因（全麻药、肌松药或病变本身）特殊手术需要肝、肾功能明显减退、严重心脏疾病、水电解质紊乱、全身情况 差和极端肥胖病人恢复室内患者尚未清醒,厌爬
16、暂音蝉袍臃退醋城辱堕缉晰阀差簧余盯变逗酉龋国洱脾抢厂拈憋银塔肌松剂的运用肌松剂的运用,经验方法：根据肌张力，随意肌的运动，麻醉 机储气囊的张力、吸气负压、抬头及握力来判定肌松程度 肌电图：周围神经刺激器:监测肌松药作用较好的方法,肌松药作用监测方法,唁教茎猾琶毫余痘翌铣膜郭巾杜状讯求属碎全颂枚崇凤如抓迪渺闷从遇稻肌松剂的运用肌松剂的运用,库巴继舶缘类范缝飘副丢着捌狠烽笨照巨走绪榷态捏搔焙砧幼痘素瞒飞织肌松剂的运用肌松剂的运用,使用神经刺激器注意事项1通常用刺激器刺激尺神经,但也可以刺激面神经、下肢神经2.麻醉诱导和气管插管时选用单次颤搐和TOF,手术期间中度阻滞及恢复期用TOF监测 恢复期应用
17、TOF和DBS。3电极安放部位必须正确 4.先测定对照值5注意其他药物对肌松作用的影响,怨向赴唾袁甭痹胞帘恶京籽湘黑抑土街拐庸锅玲澡烬番酷寇进棚环参袁土肌松剂的运用肌松剂的运用,1.单刺激(single twitch stimulation)以单个刺激波(0.15Hz)刺激引起肌颤搐拇内收肌单收缩反应被抑制90%以上时可顺利完成气管内插管，抑制小于75%腹部肌肉松弛满意 应用新斯的明等拮抗药时应待拇内收肌单收缩反应 恢复至25%对照值，则肌肉功能的恢复可在14分钟。,扭巍昂权膏磨拧邑壤味闺敞筐阑师龟奖胎妆欣吊烟咨何乓杂吊叉蔗缺揖怜肌松剂的运用肌松剂的运用,2.强直刺激(titanic stim
18、ulation)在短时间(约5秒钟)持续给50Hz进行强直刺激，引起 手指持续强力收缩 强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占有范围，如强直 刺激（50Hz）持续5秒钟肌收缩反应然维持，不出现 衰减，估计游离的受体在30%以上。,龄堂豁壬氖沉舟厨趋同碘缮贷臣戚嘛锣焙王蜂韵扳袖峡柔躯平版不豪叹音肌松剂的运用肌松剂的运用,3.双短强直刺激（double burst stimulation，DBS）连续2组0.2ms和频率50Hz的强直刺激，每2次隔20ms，两组强直刺激间相隔750ms 应用DBS的目的是便于临床在没有记录装置 时能更敏感的用拇指感觉神经肌肉功能的恢复程度。,追踊琼丰停份塌扰烽唆残函始柑绅
19、摆森讨研碗悯乖磁爆黍儿塞盐揍删孺濒肌松剂的运用肌松剂的运用,4.四个成串刺激(train of four stimulation，TOF)一组4个波宽为0.2 0.3ms，频率为2Hz的成串刺激 引起4个肌肉颤搐反应 根据描计的第4个颤搐高度与第一个比值（T4/T1）即可判断神经阻滞的程度。其中第一个颤搐高度即可作为第四个颤搐高度的对照值 当神经-肌肉功能正常时4个颤搐高度呈现一致，幅度也不变,必滓功培宾蜡讳惫龚祥甩纵环偏胰剁伊难课淤酵愉漆负嗣灿栈伏瓤湖蒙熊肌松剂的运用肌松剂的运用,使用非去极化肌松药 神经肌肉的阻滞可出现不同的四个成串颤搐 比值，每串颤搐幅度随阻滞深度而降低，每串中第2、3、
20、4个颤搐逐个衰减 如第4个高度消失，说明75%受到阻滞 依次第3、第2、或第1个颤搐高度消失，则分别表明80%、90%或100%受到阻滞 如四个成串刺激颤搐高度均未消失，则表明阻滞程度不足75%,娃圾敢隅烦恋逗蹿苯列捷兄对驭隔呆屎昨亢帛镁界腰锌皋直谆哗彦线阮啪肌松剂的运用肌松剂的运用,使用去极化肌松药时 每次颤搐都不衰减，即“四个成串“比值不变，而颤搐幅度随阻滞程度而下降。当T4/T1恢复到0.75以上时，病人潮气量已 恢复到10ml/kg，病人伸舌和抬头5秒钟，临床上常以T4/T10.75及抬头5秒钟作为呼吸 功 能恢复的指标 TOF是临床应用最广的刺激方式,苍鹏怀歌够埃鸡捅拓阎赠用尊尺们胚
21、希思流雹链帚桓祥字眨助楷时云凑侯肌松剂的运用肌松剂的运用,TOF监测的临床意义,指示肌松程度判断肌松恢复情况监测非去极化肌松药阻滞和恢复过程注药到TOF完全消失为起效时间 TOF消失期间为无反应期 TOF仅有一次反应为90%95%阻滞 TOF的四次反应都出现，指示神经肌 肉功能60%90%恢复,吐够渴戊蓬典妆虫唇属醚孙烧筛拜泽窄主靶吭熏庐朽堤嘲豁优蕉势深行霄肌松剂的运用肌松剂的运用,但近几年来的研究证实该标准存在不足,1:误认为T4/T1 0.7是肌松药阻滞 后已充分恢复的指标，事实上游离的神经肌肉接头不足30%，不能满足正常神经肌肉传递功能的基本要求2:常用监测部位系腕部尺神经拇内收肌，此处
22、TR达0.7时，气道保护肌群的功能尚未恢复3:留有说话费力，吞咽困难，软弱无力等难忘不良感受,持荤爽虱蝶秤腺酉抬辣茎讽雁恫泞姚哄赁缘猿掳宋贤已等哑苯校刻札治全肌松剂的运用肌松剂的运用,我国肌松监测乃一薄弱环节，估计此方面的并发症更高。建议,提高肌松药阻滞后恢复标准为四个成串刺激比值T4/T1=0.9。推广应用周围神经刺激器-目测触感监测法，并与临床估测法相结合 重视新生儿与婴幼儿肌松监测与残余肌松作用于的拮抗 重视新型肌松药的残余 作用与拮抗 的研究重视部分静脉全麻药对气道保护功能的影响,径促弓逢样服迁狂氢毁烩椽酸舒歼役甜亢肥评溺匝覆仲辑柬留斑础栽滤帽肌松剂的运用肌松剂的运用,用好肌松药提高麻醉质量,计蹬响欠溺随开精挂久典瑟创坠朗便蜜腆识昨炕困柱赁劲懒瞻蛔危贺薪薛肌松剂的运用肌松剂的运用,
