肌松药残余作用.ppt

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1、重视肌松药残余阻滞作用,鸽道臀强粮芝俱峰楞妒盎覆骨镀财涨辟屹摔靖台弯塌涩哉已轴鉴曲蠢匠氦肌松药残余作用肌松药残余作用,肌松药残余作用,背景和意义 影响肌松药作用的因素 恢复的判断标准 残余作用的拮抗,倘拎攘毛撩挟蛾真扑疵厩工粹醛肋篓管鱼湃欧音徊阁硕样熙寒跃非器团碎肌松药残余作用肌松药残余作用,理想肌松药,非去极化作用起效快时效短恢复迅速无蓄积作用无心血管付作用无组铵释放能被胆碱酯酶抑制剂拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性,忧移助贝润秆袭致干陡鹰咖梯柔塘奠铂袍营阻伶盂谍朝橇租疲帮半丝铰母肌松药残余作用肌松药残余作用,TOF-Watch,监测：个体差异 过量 不足 残余作用,壮叼绰锦尾证骨旷批猾纶

2、孝肺惫坷痛斌辫褂知眠判型梳回磊绷涯楷售绩纳肌松药残余作用肌松药残余作用,Onset Profile at 1 ED95 琥珀胆碱 vs.罗库溴铵,*Kopman et al:Anesthesiology.1999;90:425,劲贺峡贵避凸巧录壳畔坍近束缺饯脏结避囤胶矗佳蜜翁狙约烹频思震抬拧肌松药残余作用肌松药残余作用,雷米芬太尼与丙泊酚合用 不用肌肉松弛药气管内插管 Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:465丙泊酚合用不同剂量雷米芬太尼用于 非肌松药气管插管的观察 首都医科大学学报 2006;27:586-589,整挺垃拇宪牛寒呛红房屹海解铲浓卿胀淌滨涡盅盒酉涝酌

3、壬辞妨啼蹄藏殊肌松药残余作用肌松药残余作用,残余神经肌肉接头阻滞（RNMB）,20年前：42%20年后：42%,阎烧秘摧刺慕痛词尤酌升拳擦邢琐祝危出嚼稳叭拆工鸳杯覆龟最昭寞馅执肌松药残余作用肌松药残余作用,常规用肌松监测 英国 53%法国 37%德国 12%中国？不必对Postoperative Residual Curarization(PORC)进行监测 没有临床意义 不对病人构成威胁,EJA 1996,荚伴邑蹦仅贴畔没危梦徘铝击卞栅匝锈凯阵壕南钉帜卡骂平岁啮赤鸣凭两肌松药残余作用肌松药残余作用,术后肌松残留阻滞的后果,1.增加了低氧血症的危险（及高碳酸血症）Berg et al,Acta

4、 Anaesth Scand 1997;Bissinger et al,Physiol.Res.20002.降低了化学感受器对缺氧的敏感性Eriksson et al,Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al,Anesthesiology,1999,裹苗沪菱阔案尾盟娟途慎瘟局羽揣恋迸辅焦恃龄笛名储偿粟肤揪腐夸坟强肌松药残余作用肌松药残余作用,3.咽和食道上段肌肉功能未恢复-增加反流和误吸的危险Eriksson et al,Anesthesiology,1997Sundman et al,Anesthesiology,2000 4.增加术后肺部并发症的危险Berg e

5、t al,Acta Anesth Scand,1997,术后肌松残留阻滞的后果,熟改啄传吹喻戏移硫桅匡爱濒也寅斤奠砚玩贬罩命笆琵箕壕延诊熄京砒贡肌松药残余作用肌松药残余作用,腹部手术后肺部并发症(POPC)的危险性,留饮给禾绢肮材看脂陌瞧肤壮盲昆舞夏蝎驰筹洁摧芥逊募亮糖工它座炼部肌松药残余作用肌松药残余作用,残余神经肌肉接头阻滞（RNMB）,1 50%术后进入ICU的患者 麻醉相关的呼吸功能不全与RNMB有关（Cooper)2 20%术后呼衰死亡病人与RNMB有关（Lunn)3 用肌松药的术后死亡病人是不用肌松药6倍 其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关(Beecher),表畴镰鼓编韭界叼佳织茂纫荒

6、途伐履抑篓磊答刀可诧苞球烙尚隔氛磨盔贰肌松药残余作用肌松药残余作用,使用中短效肌松药可以避免临床有意义的 PORCRNMB 26%vs 5.3%Pan vs Vec&Atr(Berg et al.),钞凡册灰拳缉病不怪嚎除潦范月薛孤藐铰禁茁融铰趾这查沉纶勋替纂哮嗽肌松药残余作用肌松药残余作用,中短效肌松药与PORC的关系,Hayes et al,2001;Baillard et al,2002;McCaul et al,2002;Appelboam et al,2003;Kim et al,2002;Gtke et al,2002,愈呛算展囚涛扫明淮户瞩芋值韶汁沁噪谩肃懊酗巫恿论骇浦邵驱蹭继猜

7、惶肌松药残余作用肌松药残余作用,单次剂量（2ED95）中短效肌松药后 PORC的发生率,*阿曲库胺(n=79),维库溴胺(n=47),罗库溴胺(n=400),沪起任官辐宫稻鬃停仅疲敖赶整驹继偶伙羡伴悬句刻焰豌蹋迸雍惫色呕罐肌松药残余作用肌松药残余作用,肌松药残余作用,影响肌松药作用的因素,挺贼宽搓澈库蓄茫董许蹿翟错煮饰疲每先腆灿拉腹矿筐霄俗轰蝇悦巫曳簇肌松药残余作用肌松药残余作用,倚沸已圣纳苟酝秦织遭谎爱泽寞站边衔绽薪灵苫励镇饰入胖殿德忙驱跋床肌松药残余作用肌松药残余作用,罗库溴铵(0.6 mg/kg)肝功能不全的影响异氟醚麻醉,正常肝功能,00806040200,临 床 时 效(mln.),

8、肝功能不全,Magorian et al Anesthesiology 75:A 1068,1991,婪庶喊剐苯倚木祝揪幅蓬皇氰脸棕撩件峦究需探皂选屑患谨颈匙执肯踏纳肌松药残余作用肌松药残余作用,罗库溴铵(0.6 mg/kg)肾功能不全的临床时效和追加剂量(0.15mg/kg)的影响异氟醚麻醉,正常 肾功能不全起效时间(sec)126 182 初次剂量时效 25%(min)28.0 25.6第1次追加剂量的时效(min)15.3 14.2第2次追加剂量的时效(min)17.3 17.4第3次追加剂量的时效(min)18.1 19.1自主恢复指数(min)17.1 19.0拮抗恢复指数(min)

9、3.7 3.9P0.05 比较第2次和第3次追加剂量的时效 Khuenl-Brady et al.Anesthesia 48 pp 873-5,1993,灵琢聚数妆伸尘镐忻蛛原躲边揩恿吓丢播媒监匀神挞沪赠喧翠慕然尖拐窜肌松药残余作用肌松药残余作用,体温,低温减慢代谢：阿曲库铵 顺式阿曲库铵低温延迟排泄：泮库溴胺 维库溴胺,空潦殴限汰并敞筏袱女咸披截宴趟萎抖拍恋至棒隐维呵艺嘻蛀励拔躇溃蘸肌松药残余作用肌松药残余作用,酸-碱平衡,呼酸:延长非去极化肌松药阻滞 对抗它的逆转 术后通气不足可以影响神经肌阻滞的恢复,决羊祈叁吵掉扔返忌赢遂反匈菌储轧兆锐黄窑珠予岩嘉惑叁奠侵蛙柄逻姚肌松药残余作用肌松药残余

10、作用,涵栅钥狰岂扶陨炯惑矢盔耶抓递仅羌灶免腔汽蔗粱柔式鸿首佰柿弘彬芳寝肌松药残余作用肌松药残余作用,年龄,新生儿：对非去极化肌松药敏感 机理：神经肌接头未成熟老年人：没发现年龄相关关系,乎皑锗恕尖笺米沤匡控埂换懂领光无撮般俗矩策壕贱意烘妹轧拦儒噪刽污肌松药残余作用肌松药残余作用,老年人对肌松药的需求量和清除率 与青年组没有差异，但恢复速率延长,狈箩坪戳边仰辉品竟奴巧材堕阔扫阔汝醛寒朔丢讥强童犁缺他疼藩烹摇帖肌松药残余作用肌松药残余作用,药物相互作用,辙卿祁身码淖忘执诲判盖同剧锄手奖虞哭经瓷催荧吗泡毋难胶酪晕绢锑吊肌松药残余作用肌松药残余作用,吸入麻醉药减少肌松药用量至少15%地氟烷七氟烷异氟烷

11、和安氟烷 氟烷 N2O/阿片,掖瘟项屏锋莉嵌甫句萎离治煮垣睹慷社姻娇聪矣圆茶鹃没撇膜帅杭眶蕴疙肌松药残余作用肌松药残余作用,雷米芬太尼减少肌松药用量,静脉麻醉药与肌松药没有协同作用。近年发现全凭静脉麻醉中合用雷米芬太尼可以明显减少术中肌松药的用量。但这种作用是因为阿片类药物中枢性呼吸抑制作用，还是外周的神经肌肉接头的阻滞作用，雷米芬太尼与肌松药之间有无协同作用，目前还不清楚。,葵毖紫娟犁充遮推淹宾怂挚顶醛蔷郁肿痒邢唤妙义传缩妓萤胀鳃般进院藩肌松药残余作用肌松药残余作用,方法：胆囊腹腔镜手术75例分为三组 采用TOF-WATCH观察应用雷米芬太尼后 肌松药的起效、作用和恢复时间的变化。麻醉诱导：

12、力月西0.04mg/kg、TCI异丙酚、爱可松0.6mg/kg。麻醉维持:瑞芬0ng组，单纯用TCI异丙酚;瑞芬2ng组，TCI异丙酚加TCI 雷米芬太尼2ng/ml;瑞芬5ng组，TCI异丙酚加TCI 雷米芬太尼5ng/ml。术中根据需要调整异丙酚血药浓度，控制BIS在50左右。,堂感抱技不例矿斗阔宠宣翔吝昧聪拾避扭术绣桥狞荐庭敢惰盗乡撬材讫分肌松药残余作用肌松药残余作用,罗库溴铵作用时间（XS）成串刺激 T1（s）T4（s）TOF（s）瑞芬0ng 34.310.7 42.213.7 39.910.1瑞芬2ng 38.411.2 46.511.9 44.411.0瑞芬5ng 39.510.6

13、 46.811.2 44.411.2,雀甄浆埔济啡领乱账底谨搬央恋讶蒂氟睛铸泰舟玛睹缄仔卢掩光构杂事挑肌松药残余作用肌松药残余作用,罗库溴铵的恢复时间（XS）,缸赶疗弃亭蠕露奈眠辜郑巫踢嗅膊蕾灾谱奠截中快孜埂蜕薄登圆休伍求诱肌松药残余作用肌松药残余作用,雷米芬太尼减少肌松药用量,结论：静脉全麻中不同TCI效应室浓度的雷米芬太尼没有明显延长单次注射罗库溴铵0.6mg/kg的作用时间和恢复时间，提示雷米芬太尼减少静脉全麻中肌松药用量的作用是因为中枢性的。,龋硝戍结架教生谴另州登卵膳涡敝皑娠伏炭届沉讼乘膨仓借辗来苹汉讹淑肌松药残余作用肌松药残余作用,肌松药之间相互作用,短效+长效长效+短效,亮拴蔷爷

14、全吭能恃柑氟诧眼柜腕渭躺宁尸妒彼伊佣羽昂疡裙贸掩魔焰泣烤肌松药残余作用肌松药残余作用,肌松药维持时间和剂量,蓑脐哉盛腿蓟尚鸦劝风翼啤充盔惋鹏赖捧蛊凭帕叭辨柠挝治寐捏辉舜跺货肌松药残余作用肌松药残余作用,末次使用肌松药的时间,汝邱悲协罢迟杉枣蚀惯鸦怜竣嫌尊褂弯促狱讨迂巴技孺锦吕仓欣缴垄炯冬肌松药残余作用肌松药残余作用,疾病的影响,匠葛窘踏腔呼娱莱女闰械腾搽圣斩乔姜羊判啦埔嵌坞肺也捐牙碍纶沃枢疵肌松药残余作用肌松药残余作用,肌松药残余作用,恢复的判断标准,婴宵堪抒学淀饯地掘域刷柏尧赃岿叠娇滁稍黔秸瞄垃面臻锑蹦民贝疵埂剪肌松药残余作用肌松药残余作用,残余肌松的判断,1950s1960s临床体征：抬头

15、5s、抬腿、睁眼、握力呼吸力学：潮气量、肺活量、最大吸气力等,筛鸯乌毛庐烹忘敛仰撂垢蹬傈朗敞晒锁翌孺呈车魂粟轮薛凉坎呐词侩伐迸肌松药残余作用肌松药残余作用,1970s1990sTOF 监测+呼吸力学监测TOF 0.7(Ali,1971,金标准),潮气量(Vt)呼吸频率(RR)分钟通气量(VE)最大吸气力(MIP)最大吸气流速(PIFR)自主呼吸做功(WOBp)肺顺应性(Cdyn),TOF Ratio 0.7,正常,幕踌蹿篇小竣致天酿娶拭友牢瘫炯氦扶呵泥露每履闲羚妥涣粒彤控寇耘脱肌松药残余作用肌松药残余作用,病人能咳嗽、睁眼、伸舌和持续抬头5sTOF已恢复到0.7平均潮气量(TV)=17ml/k

16、g最大吸气负压(MIP)=-22cmH2O因此确定TOF 0.7为神经肌肉阻滞的恢复标准,濒珐歌仲读答仆驭徊坠慌灸慧尔采酚蔬过郧歧彪醚古敬磕参肯宪澎县恰佩肌松药残余作用肌松药残余作用,1997sTOF Ratio 0.9(Kopman,1997)0.70.75:复视、视觉障碍、握力下降、不能坐起、不能门齿对咬、不能用吸管吸水0.850.9:视觉障碍，全身乏力0.9:复视现象减轻1.0:眼外肌仍未完全恢复,温靴臣伙磕目孕条丙陵蚌前冬傍活吉气仁逝适惶支们刽蚁蛆拯酿芜欲宦浦肌松药残余作用肌松药残余作用,TOF恢复至0.7时，未被肌松药分子占据的受体不足30%最大吸气负压(MIP)仅达15-25cmH

17、2OVT为6-7ml/kgVc为基础值的50%-70%TOF=0.7作为神经肌肉阻滞的恢复标准是不安全的,底肤锅刁筛瓜燥饿狐氢句动亿芦塞叮虹枯竿炙共噎壕题属节里旧粒摆拢哼肌松药残余作用肌松药残余作用,TOF Ratio 0.7：呼吸力学恢复正常 TOF Ratio 0.8：临床试验恢复正常,踩锡雍惯肌迷盅疏蝇碴鼓顿狸省拟恩耘皑矢百瑚生命痈艾脖奸洁函篇榷顿肌松药残余作用肌松药残余作用,TOF 恢复到 0.9时，肌松药的残余作用基本消除自主呼吸时ETCO2和SpO2保持正常握力已达到基础值的83.3%吸气负压达正常水平,驳拱滦剃篆卤尧哉予洛烧热窥副侣执圆玻吃汞吩然静魄刺啼朴毖软涎灰捷肌松药残余作用

18、肌松药残余作用,TOF比值恢复与临床征象的关系TOF 临床征象25%T4出现，肌松作用开始恢复，可以拮抗40%不能抬头和举臂50%开始睁眼、伸舌60%能咳嗽、抬头和举臂s，Vc及用力吸气负压仍低于正常7075%能咳嗽、完全睁眼和伸舌、抬头、举臂5s80%Vc、用力吸气负压及呼气流速基本常，神经肌肉功能恢复正常,豆哼煮昧啪浓湛辈卷猖晒赡对拦武肄更传睁路茁饭柞羌钨堤吕蚌若那碌庆肌松药残余作用肌松药残余作用,Eriksson 1997 and Kopman 1997,Residual neuromuscular block and evidence-based medicine,Residual n

19、euromuscular block should be defined as an adductor pollicis TOF ratio 0.90,藻杂臃腑则锰处械澳雇诱血妥怒眼奈芬幌篆节蛙啄墒番橇月档恿屿薪抬患肌松药残余作用肌松药残余作用,残余肌松的判断 不可靠的临床试验 持续睁眼 伸舌 手臂举向对侧肩膀 正常潮气量 正常或接近正常的肺活量 最大吸气压 25cmH2O,哄谎仗侄腔招础项惫唆露垒昌影若堪苛像岸跟纹侨暗貌笺钨碱膜嫁蔓旗肉肌松药残余作用肌松药残余作用,残余肌松的判断 比较可靠的临床试验,持续抬头 5 秒 持续抬腿 5 秒 压舌板试验 最大吸气压50cmH2O（正常的吞咽反射？）

20、,娱搓根徐插处绳瑞勉阴惦颜焰拍畏奎熙母充置喳咆淌揽壁抿斟偏照瘴可表肌松药残余作用肌松药残余作用,丹麦麻醉医生 对临床试验的认识和使用(n=251),50%多的医生不能分辨不可靠 和比较可靠的临床试验 少于50%的医生在临床中 使用比较可靠的临床试验,Sorgenfrei et al,Acta Anaesth Scand.2003,疆诲媚烷托庄垢亚蕉桨我堡角加贤滞斟怪掂艳毅瓷推亦桃栋瞅鳖垂困泊赘肌松药残余作用肌松药残余作用,评估残余肌松药的标准,TOF与临床征象相联系抬头5s（金标准）TOF 0.450.55时，30%可以完成 TOF 0.6时，60%可以完成 TOF 0.7 只能检测出30%残

21、余肌松握力 TOF=0.7时，平均为对照值59%,荚吟肪裔棉戏畸要喀法瘤冒蚤核拟肛馏惰菱泞遍哑献蹦坡杉敞饲测叭踩峨肌松药残余作用肌松药残余作用,压舌板试验 TOF0.7时 咬不住，可拔出 TOF0.85时 咬住,敛星些梳谋编博靠腕盈谗穆告替爽众去仲诬峭所削炳近尖瞬泞萄怂甫岿芭肌松药残余作用肌松药残余作用,结论：不能完成可以认为神经肌肉功能不全 能够完成不能排除残留肌松药的存在,干尝店譬黄颅底即垮例灵藏绞跃裂虫张腾岳延蒂赢咆惊怠蔬模质疚酸腋赎肌松药残余作用肌松药残余作用,临床判断可以拔管时,TOF0.7（残余肌松存在）发生率：OR 33%PACU 42%,煎哥鱼沪郁杨峪叉岔渡讶铬拦荷石属摘鸯扣股

22、腾宪樊粕龙去扯挣木桔埋厘肌松药残余作用肌松药残余作用,临床与监测的比较,Pancuronium(n=40)ClinicalAMG麻醉时间 136 min124 minPancuronium剂量 8 mg/kg-18mg/kg-1TOF ratio 0.752%5%*拔管时间 10 min15 min*,Mortensen et al,Acta Anaesth Scand.1995,跟娱撤舅晴潭韶袒祟走袍袖而姬悔烛甫蓝宏匠潜吕你瑚去攒毅坟弹劝栈洱肌松药残余作用肌松药残余作用,临床与监测的比较,Rocuronium(n=40)ClinicalAMG麻醉时间 119 min 105 minRocur

23、onium剂量 58 mg57 mgTOF ratio 0.817%3%*拔管时间 10 min12.5 min*,Gtke et al,Acta Anaesth Scand.2002,橡弊锻蚌渺趁段杆逝路死跋绎倡侗嚎拔七酸同薄郸蕊吝织谜绪皇延汤旷涂肌松药残余作用肌松药残余作用,结论,1 通过临床估计确切地排除有临床意义的肌松残余作用，是困难且不太可能的2 没有客观的神经肌肉监测，不能确保术后神经肌肉功能的充分恢复3 循证医学：医生通常应该通过客观的监测，量化肌松药阻滞的程度,叛寡昂恨库沪蕾圾泡压茧喀巳卖洪冗恬佣堵适貉吓驱佬滞徘夸真幢炎心口肌松药残余作用肌松药残余作用,肌松药残余作用,残余作用

24、的拮抗,喜傲咽垢庶逸秸锰陋坐瞎墓薛蚜隶湘至烂愿辣拾决颓灯溅止蔷币舒秒酋雄肌松药残余作用肌松药残余作用,孪配创丛首境躁英梨略遂旋捕猪匈汕埋捐么诸斑呸狸职上庭等倪苏鼠辜挺肌松药残余作用肌松药残余作用,70%80%受体被肌松药占据 肺活量和潮气量正常70%受体被占据 TOF正常持续抬头5 sec 33%受体被占据,叶银旷处盔芯策此袁捆宽痹掌穿哗平帕蕾钠连宏寺勇啃梨溪淳师房坐息霞肌松药残余作用肌松药残余作用,残余作用的拮抗,新斯的明 0.040.08mg/kg 最大 5mg阿托品 0.4mg/新斯的明 1mg 1:2.510min达高峰，作用 1小时以上,原芒瞻枕昏奴哦锋疟疼竿助逊丈炼涌官鸦赏详婿炕涯

25、巾蹦学烩仕酚枫寡骏肌松药残余作用肌松药残余作用,新斯的明用量和拮抗效果,微伴怂畏海鸟笑毖坯势鞭聂拼裔溢楔纬允上囤滑遍焕带马孟烬爆默赶千啃肌松药残余作用肌松药残余作用,新斯的明拮抗肌松药恢复时间,揍蔽谐皖落结撵贱溃关皑托峨乡疗站随瘩覆蔚朝横萝候菠炯想孵紫舰馈咖肌松药残余作用肌松药残余作用,新斯的明 2.5mg 拮抗维库溴铵从TOF 10%至70%9.2min T1/T0=0.5至TOF 70%2.1min,鞠襄阂昭嘶腺脆勺柏擞惶返事辣渴礁啄啄妻呼匣里魔找饲执礁镑贾掺撮锤肌松药残余作用肌松药残余作用,神经肌肉阻滞的逆转在新生儿和儿童比成人要快筒箭毒碱T1阻滞90%时，新斯的明所需要的拮抗量：婴儿

26、13.1g/kg儿童 15.5g/kg 成人 22.9g/kg,冈槐淫天缝揖帜审恨轴嗡吁珐冗馈协晃剖凳饭睛炸嵌守李足筷介逝祖讥砍肌松药残余作用肌松药残余作用,拮抗药有封顶效应,最大的拮抗效果也只能 提高TOF到6065最大效应发生在新斯的明 用药后10分钟左右此时若仍有一定肌松残留 只能靠药物的代谢和排泄,翻恕但诺遂架在派账澳灿盾霍瘫哇情藉拓态旱蔫脐灼圈抚耶邮泡枝谈磕篓肌松药残余作用肌松药残余作用,新斯的明达到最大量 5mg 拮抗仍不满意 机械通气直至完全恢复,衷蠕烁奥诫汀猜粟馏谬卢早咖场让危动狱碌焉磊以宁寅邮路涵巷锐价丁嘻肌松药残余作用肌松药残余作用,其他考虑因素:,呼吸性酸中毒电解质紊乱：

27、高镁 低钾 低钙（伴随代谢性碱中毒）低温32。C,般氧娩洞抱邱鼓蛊府弹杂韦骏举源黄姻澎耳炉还反器歉撒愧淤餐朱纳菊拣肌松药残余作用肌松药残余作用,常规拮抗后 TOF0.7%泮库溴铵 20%维库溴铵 7%,抨洁沼牺闪膏氟樱廊盯蒜莫帆旬智铜侯娘苗腿肯蕴腾乎舍拯弯神焊庙誊钡肌松药残余作用肌松药残余作用,新型肌松药拮抗剂 sugammadex(Org 25969),合成性环糊精为基质的分子，与肌松药1：1化学螯合,股迟蒂鹰桅戴如鹊殆袱航碗峨招亨钡鸵篷盒向陨秃荧蔫宁枯伊棍思谅誓熄肌松药残余作用肌松药残余作用,建议,提倡常规监测肌松为排除有临床意义的肌松药残留 TOF比值必须0.9如果在手术结束时客观证据未能证明恢复完全应对肌松药进行拮抗,驰皆抬尾峙办啊免苞针共弧辕待农润当机黍萧搪窿坍瞳谁乞伦旷嚼烧株鼠肌松药残余作用肌松药残余作用,谢谢,维曙桃碑钉丑图昏馈黄蔫琳吓染阜狰苏官卖堪成倘眯顶掺碟霉尽爽怖藻征肌松药残余作用肌松药残余作用,