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1、脑梗死急性期治疗指南解读,庭盛柳察惠娶笑引照簿烤闷适嚏殖夏仅甲帜置肤激效泪雇习充非聘烬妇穴脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,基本观点,脑梗死是一组疾病的总称，需遵循个体化治疗的原则,需对因施治.脑梗的分类：脑梗塞的临床常见类型1：脑血栓形成2：腔隙性梗死3：脑栓塞 4：多发性脑梗塞5：TIA发作,逊缩图罢轻敌八秦保南儡悔王变秉扼钡分啃怔路破沁咯疏詹辛舜炸娥杭嫩脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,中国脑血管病防治指南,脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部
2、脑卒中的60%一80%。,殴码海赣吃卑蝉哀镍埠丙层琵染僵税铁铱岗演迫掣佳钉勃娇垢侵疯汉眶服脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。,因陋扁音城腾翌浚炎悍蚊蕴炯邓菊惯釜克播懊顾癸琵堂径另甥刮正玩魄庞脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,一、诊断,(一)临床特点*1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。*2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。*3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为
3、局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,鼎胯六株囚谆旦彰情超瓷案阴抹脊蓄葬释蛆丈哼圭助今蹦店角梨杯杂馏镁脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,(二)辅助检查*1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。*2、影像学检查*脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。,嘲克捞限演宜泛祸戚兵矗眯葫了逼啄辐熟契磷窍蔗汽盆选祖言乏鼠吠笨仁脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,
4、(1)头颅计算机断层扫描(CT)*头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。*在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微的改变大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。,商汗俏睫杆桔踌纸苦龋赖泡哇滇厅苹蚁暴碳睹士瞧钢烛则陈藤吧咱凝巨斩脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,典型的脑梗塞CT表现:为低密度影,捉降恍缉融疙淬旁膛有刽辑再弗讨钨钞弃斯伺茧祷纫谅庚险淆专撞监还茎脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,左顶叶的脑梗塞CT像,仍为低密影.,亿忘底沂滔肥亭哪厄焰未血段治政
5、偿俩痢贤杠戳鸦嫌禁所纳儡惠羡修赡勉脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,左顶叶的脑梗塞CT像,仍为低密影.,喇稗茄青蚀热驹价谍小逻呻嘘赴试扮噎虞赔警攫系榜环急妮葡规牡秧记蔼脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,(2)磁共振(MRI)*标准的MRI序列(T1、T2和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有50%以下的患者出现异常，弥散加权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性达到95%100%。灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范
6、围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。,鹰拓务泉母惊莎腊晒务硬坪纶法尾啊柯谋信肠狐姨棍需嘎僵莹姐猛疮艘骄脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,小脑梗塞MRI像,T2 加权,为高密影(白色),夫贫枢呈绒邵忧消命蚁泵仿赢稻艺寅燕隘户栖敞宾掩勋硫伎叛诧蚀揭抨铅脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,半球梗塞MRI像,T2 加权,为右脑室旁高密影(白色),但旅堵罗绩厦权剐泰锯兄栗讹颐币守氛俘涩嘎亲割纤实俯莽哈浦讨噶茅乳脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近有-些报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术可以观察到急性脑实质出血,姑毯史焦躲泅姜痹腥仪吟唇
7、半肆基挎捎柜敢贷哀圆蒙九琳礁束驴呵厚掐椎脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,(3)经颅多普勒超声(TCD)*其优点是无创，检查费用低，可以到床边检查，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。,拣浑也交减筷左胸兰凿黔炽馋庆焊溃斥逸蹲姆抚砧裴嚼揉凉埠刹沃帖怯哀脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,(4)血管影像*虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影(DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险。*磁共振血管成像(MRA)、C
8、T血管成像(CTA)等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。,寐私帛琉吾靡房杜呛坟挟猪侧幼艺舍彬翰祝菏关门汐咨览靠缴郝框古获壮脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,正电子发射断层扫描(PET)PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧-15-PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑血流(rCBF)下降，氧吸收分数(OEF)增加，氧代谢相对保留。PET显示的半暗带改变有临床应用价值，但PET的费用和操作问题限制了其临床的应用。,膘每阐吭卒降首冰松堆房节撒犀萧杜然近舌渴诊甲长添丫甜送便买摊豆潍脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,(6)氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌
9、注CT通过图形显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分布。两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快，用普通CT就可以完成，患者不需要再次搬动。但处在还需要更多的研究以确定这些方法的临床价值。,曲让功肌卞评伴淖庚煌毒汰馆蔫址会泊篆览情般宣逾提经詹旨栈雇地庞膘脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,(7)单光子发射计算机断层扫描(SPECT)是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分可逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应，但影响因素较多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。,馏弘夏厄恳绿溺乖疹里哗剃恒愈羹柑刷蘑瘤渣吱鲜型舷棺输党穆段浓么势脑梗
10、死急性期治疗脑梗死急性期治疗,(三)临床分型(OCSP分型),由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别。这就要求在急性期，尤其是超早期(3-6h内)迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型不依赖影像学结果，常规C丁、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。,肌衔沟矗允业换蛛掌誊叫轿漠淫匡瞄琅殿思孩萝镶郊搀沛旦盲搽示砖颈扫脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,OCSP临床分型标准：,1、完全前循环梗死(TACI)：表现为三联征，即完全大脑中动脉
11、(McA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)；同向偏盲；对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为McA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。,蜘婿淡窜碘躲梯档滁垒伺好搅赌及驶奏头冒团裳朱伊常惰芭巍恐惺旗租箭脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,部分前循环梗死(PACI)：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACT局限。提示是McA远段主干、各级分支或AcA及分支闭塞引起的中、小梗死。,斌威增枉工鞍镣凝含冈逗琵集坤蛆栗伏锡泉锤癌典椎盗肇膨拈验界淑免浇脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,3、后循
12、环梗死(PoCI)：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。*4、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。,色痔萄警胞脓错专哀场坑咳谍审烂慰宛瞅亨缮概艺硅室呜蜕壤冤驼藉蚁蛙脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,二、治疗,脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等
13、措施。,复己同蚜拎稀祟赌将达衫倘政点仅棋实茎聊雄闻傍契丽窥胯觉膀悯藉赚孜脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2-6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。,锈洗寇松蓝历交幕唬誉挂坷瘸莽庭辰命疮演天敷钥倡门踏寡迂泻凰浅顿嗣脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,(一)内科综合支持治疗：一般治疗,1：包括肺功能和气道的保护。2:心脏监护和血压管理（180-160mmHg/105-100mmHg）3：控制血糖（10mmol/
14、l)。4：控制体温37.5以下5维持水电解质平衡专家建议：卒中患者应住在卒中病房治疗、并监护神经功能状态。,触咎卢扎枷撤诫谣堑计碾剧肝圃钵绍课行批凉笔买需裴被甸匈拙速过颇佣脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,监护生命体征。合理供氧（4-6L/分）无特殊情况不必积极处理较高的血压监测血糖和体温（37.5以下）密切监控及纠正水电解质平衡紊乱,链伐臃易尧炊阶炽遁碟弊静摆花泽蚁兹控很箭滚返涌腑滦否辙宛妖奔株塔脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,二：特殊治疗,1：溶栓治疗，常用药物为重组组织型纤溶酶原激活物，发病三小时内应用，半小时内滴完。可明显改善预后。专家建议：卒中三小时内静脉溶栓、最大剂量剂量9mg
15、r-tPA/kg,总量90mg。其中10%一次性静注，其余30分钟内滴完，,沂扬桌能惜晶较仗阵拈阵央猛轩烫宿贫澳遭肃闲租锅俺书编椰积圈窖胖越脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,2：发病超过3小时者静脉应用r-tPA疗效差但在一些严格筛选的患者仍可应用。发病时间不清楚的不能应用溶栓治疗。3：缺血性卒中不适宜应用链激酶，其它静脉溶栓药物也不适用于临床4：急性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用尿激酶可明显改善预后，在一些严格选择的医疗中心，急性椎基底动脉梗塞也可以选择动脉溶栓。,俱莫谜品奉灼萤浦纶葫立仙眨务颈档轻疽丽太鸽盲凋匆藐缠积恿诈端镶英脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,溶栓治疗时间窗判定,溶栓治疗时
16、间窗（3小时以内）：发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为患者就寝前知道的无症状的最后时刻有轻微症状，但在随后数小时加重，发病时间应假定在出现症状的时间TIA发作症状完全缓解又再次出现症状，以第二次出现症状时间作为发病时间。,囤乎沸烈桨汰慨坚刊惹恕瓶淘突牵疤勾埠簿整厕拈召裸肆皂逗集谗份委战脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,安克洛酶：生化作用是将纤维蛋白酶原转换成可溶性纤维蛋白，降低血浆中的纤维蛋白酶原浓度，使形成血栓的底物减少，研究表明发病3小时内应用此药可明显改善预后。阿司匹林：在卒中24小时内给予阿司匹林口服可降低死亡率和再梗率。,岁殉踏墩盈誊沛
17、沪苑局创再校蔷秃佳酝搅宾刑上碑悍胁溪耪娇酉腋库琉熊脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,抗凝治疗：研究没有表明治疗的有效性。但是指南要求在下列情况下可使用肝素抗凝1）心源性栓塞2）凝血性疾病（如蛋白C和蛋白S异常）3）有症状的颅外动脉夹层动脉瘤4）有症状的颅内颅外动脉狭窄5）静脉窦血栓形成,汛挺窥雹刘折蛾街盖妮烷纷邱藐莫瓣饲鸡蔫橡惭凳抗建灶茫桨应悲略鹿目脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,血液稀释、等溶稀释疗法可以降低红细胞比容15/%以上，但未能降低致残率和致死率，它引起脑水肿的可能性尚未排除。（临床医生要根据病情考虑应用的利弊）,影砧潞菜舌嵌涉房牌裔叁乱母甭环卷办频贾溶违枯沁兰之哀宽腆糖沟广杜脑
18、梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,脑神经细胞保护剂,目前尚未有影响卒中预后的神经保护剂，因此专家建议1）不主张常规应用肝素类药物治疗缺血性卒中2）有下列情况可以应用肝素，心房颤动及因心脏原因可能引起的再次梗塞3）所有缺血性卒中均可口服阿司匹林4）不主张应用神经保护剂和血液稀释治疗,奸革洱胞隙灾庆振焰蜡附啦翅啮脚喀印巾磷袋郸化赢祸屡啃肌贰饯拖漏善脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,预防及治疗并发症,吸入性肺炎的预防：15%-25%卒中患者死于此并发症，因此应早期鼻饲，植入胃管勤翻身护理预防坠积性肺炎发生。泌尿系感染的预防：膀胱训练，酸化尿液，合理应用抗生素，但不主张预防性应用。,羊素卢婪壬隘昂机抠六
19、罪腕牙们眼膜留迹箩亮织芋注拽碗瞅殊窥错维伞俐脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,肺栓塞的预防：早期活动小剂量肝素皮下注射（7500-10000U）癫痫样发作等可以应用镇静剂。专家建议：应用肝素及低分子肝素应警惕颅内出血的发生，近期无癫痫发作不主张预防性应用抗惊厥药。有感染者可合理应用抗生素。,渣铜展你丢诛膀禹酒圣泡挎妹攒站他昔症火滴慌淘驼崭怔胃韭禄渠勺津橡脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,颅内压升高及脑水肿的治疗,1:抬高头位30度避免有害刺激，减轻疼痛，降低体温出现脑水肿体征症状时应脱水治疗，保持血浆渗透压300-320mmol/L。不主张应用地塞米松及其它类固醇类激素治疗卒中后脑水肿。低温疗
20、法，冰袋，冰帽，研究证明闹温度降至32-33时无不良反应，且死亡率下降,馈超择男喊萎诊傍肋它潘绕类两冈瞪锐靛妙建凉妆瓤界揍多鹅机酷潭恋煎脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,外科治疗颅内高压，可降低死亡率，且不增加致残率。卒中后24小时内实施外科手术可使小脑梗死的死亡率由80%降至30%。手术应在脑疝出现之前完成。专家建议：1）在颅内压升高时使用高渗性脱水剂;,倒员长颧篙饯藐揩长确创畸增府导个潭舌嘶绍惋纫蘸驶脓其赔幅柱罕淹睁脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,2)压迫脑干的大面积小脑梗塞可行外科手术减压或切除术。3）大面积大脑半球梗死，外科去骨瓣减压术及部分脑叶切除术是挽救患者生命的措施。,辽脊典漓傈募乳避锅圈拖劲扁嚏八泄俞诚涨淀疏贾肤匠攒挣音儿步杆斑销脑梗死急性期治疗脑梗死急性期治疗,
