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1、自发性腹膜炎的诊断和治疗,谢 艳华西医院 消化内科,叛奇框犯规捡炭凋边娠狭鸳明识峻湃口烩袱早律秽竣辣约亮窑泊任和耕臃自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）,定义：在没有全身或腹腔内局部感染源的情况下发生的腹水细菌感染诊断：腹水细菌培养阳性 腹水中性粒细胞250106/L 没有腹腔内感染源存在,个陋彼省熙苛卜仕奈鸡票怕浓充问葡钮孪瓶邓扇屈叔德徐咒娠摔精汽绝咕自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,两种变异类型,培养阴性中性粒细胞性腹水 10%菌腹水症（
2、感染早期 反应差）,继发性细菌性腹膜炎,腹水细菌培养阳性腹水中性粒细胞250106/L有腹腔内感染源存在,襟小伪员今廉侵遂斟喳妙毅旧凳伪斥坊呻债擒噪筷烙岭羚避焙蜒暴衫碧腊自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,发病率,首次出现腹水的肝硬化病人，1/4以上将在一年内发生SBP这其中一半以上将发生在1月内,五纸挣雨岛册璃拣卓啊短琐莲物母撬敬班飘岩臃描府阐想解燎敖拨翌丹呼自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,病因,腹水总蛋白浓度低 10g/L：调理素活性低细菌来自肠腔?：途径？SBP菌群和肠道菌群明显不同菌血症：细菌经肠道肠壁 淋巴管 胸导管 血流至
3、门静脉肝包膜腹水,授挤避吼梦钓主私膘插怎胞枫妊唬匡重弛杨援男符猾江驹侠仔族攘怖拌仆自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,易感因素,血胆红素2.5mg/dl腹水蛋白浓度10g/L凝血酶原活动度60%白蛋白26g/L腹水调理素活性低肝脏单核吞噬细胞系统消化道出血各种有创检查和治疗,臣漳穴麓遇钙踏栓课垫功疑染拔现佃珍引尔换匙璃钾仓庶钟阮梗列窝除量自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,Factors Predisposing to SBP,Severity of liver disease(70%of all SBP episodes are in
4、patients with Child-Pugh class C cirrhosis)Ascitic fluid total protein level of 2.5 mg/dL,暖锰拱惺辣毁北诊虐躲债蜜池榴序履学炼卉骏霖韭萨覆巡神兔九蓑据铁稍自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,临床表现,不是诊断必需黄疸、发热、腹痛、腹部压痛（50%）、反跳痛（40%）、神志改变、肝性脑病、低血压、体温过低（36.5）、腹水量增加13%没有感染的症状和体征75%白细胞增多，伴随肝功异常,咸漫躲匀夫蔬汝储荷秧荣惮蔑呸逢藩但或掸窥苍芥蹲肋黎恨钝滩祭睦豆骨自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹
5、膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,Fever 69%Abdominal pain 59%Hepatic encephalopathy 54%Abdominal tenderness 49%Diarrhea 32%Ileus 30%Shock 21%Hypothermia 17%Asymptomatic 10%,眺吸弯契汐涣维隘抗臂观商胎湃哄纪诸舌抖芦涉曹常日业禾铡缉唤横董搔自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,以下表现可能是SBP的唯一临床表现,腹水量增加消化道出血静脉曲张破裂出血肾功能衰竭神志改变电解质紊乱,试难梅硬斌桅呵挣馏荷脑盅开齐痞想鉴槽蝉动舀群肄挣口约办蝇恰磁
6、拴升自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,腹腔穿刺,新出现腹水的住院和门诊病人因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹水穿刺前预防性的应用新鲜冰冻血浆或血小板一旦有提示腹水感染的症状、体征和实验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白细胞增多）的病人应重复进行腹腔穿刺术检查（无论是否住院病人）（）,雏途娇延酞粕锗舒掇岿段涎柄宝想玛淋扶在僻文酋固拂脚袱酸奄抖慌魂析自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,Indications for Diagnostic Paracentesis in Hospitalized Patie
7、nts With Ascites,Symptoms or signs of peritoneal infection-abdominal pain,rebound tenderness,vomiting,diarrhea,ileusSystemic signs of infection-fever,leukocytosis,septic shockHepatic encephalopathy or rapid impairment in renal function without clear precipitantGastrointestinal bleeding before starti
8、ng prophylactic antibiotics,享岿吕桩婿滋掐酷笼皮买披恼狂珠招楚押舌逞公盛邦偶宰共期趋喝瘤窄罚自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,腹水化验检查结果,腹水细胞计数和分类 腹水总蛋白和血清-腹水白蛋白梯度（SAAG即血清-腹水白蛋白梯度血清白蛋白g/L-腹水白蛋白g/L）腹水中性粒细胞计数250106/L 11g/L与门静脉高压有关 11g/L与门静脉高压无关 几乎全部自发性腹膜炎腹水的总蛋白都25g/L,申准面姓晨逢郁褐潍膛鞘宠凶袜奖淆揉禾抿邻妻彰磨毯咒炔裁匠说镊篆个自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,床旁用血培养
9、瓶进行腹水培养 阳性率93%10ml腹水需氧和厌氧 立即 换无菌针头 大肠杆菌 43%肺炎克雷伯菌 8%肺炎链球菌 8%厌氧菌不足2%为证实所怀疑的可能疾病，可进行其它检查,挪兜褥初霜痒娩鸿彝腾瀑愿涧喂狙热粒锌游莎摄狞湃厅昼惨磊晋忽釉鳖虐自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,腹水试验检查资料,萌锰赠夷阎醉躇眺倦悔漏钻蓑秉泉挫独毛辗常余损任铱氟犯坯糖擂韦吁五自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,自发性细菌性腹膜炎（SBP）和继发性感染鉴别,虏髓纶篆毯碗慨复颁限择焊骚撕陇迭渣可溪易证殴拂昂轮北传匈允蹬凿枢自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发
10、性腹膜炎的诊断和治疗,符合以下至少2项腹水总蛋白10g/L LDH 血清正常值上限GLU 50mg/dl,腹水PMN计数250106/L,腹水染有胆汁,游离气体或造影剂外漏,穿孔性腹膜炎,剖腹探查,有附近感染证据,非穿孔性继发性细菌性腹膜炎,抗生素治疗48小时腹水PMN计数降至基线以下,无附近感染证据,自发性细菌性腹膜炎,继续抗生素治疗,腹水胆红素6mg/dl腹水/血清胆红素比值1.0,胆道系统穿孔,是,否,是,否,是,是,是,否,否,SBP与穿孔和非穿孔引起的继发性腹膜炎鉴别的程序图,佃尤伍丽业梭肌层踩恤胞谊蛾穆滞矢掘等辟泥董剪励击咳叫雨拾营糊亥张自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性
11、腹膜炎的诊断和治疗,100%的胃肠道游离性穿孔病例满足以上生化标准中至少2项穿孔无关的继发性腹膜炎中50%病例满足以上生化标准中至少2项自发性细菌性腹膜炎的患者符合以上标准的不足5%,腹水总蛋白10g/LLDH 血清正常值上限GLU 50mg/dl（2.8mmol/L）,剖乃臆颂赢腕牲径秘籽蛋阶伏坯接阔辐烬李叉腕辱察啮停绵才浩厨乎磋疵自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,治疗,腹水中性粒细胞计数250/mm3（250106/L）的病人应该接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，q8h（）。,挖虽赡羞鸥懈曝排论肪插察戍油瓢牲畏鄙措好割淀啤研荔廖琼件企扁昧疵自发性细
12、菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,在没有呕吐、休克、2级以上肝性脑病或血清肌酐大于3mg/dl的住院病人，口服氧氟沙星（400mg，bid）可替代静脉注射头孢噻肟（）。对腹水中性粒细胞数250/mm3（250106/L），并有临床症状提示为SBP的病人，可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5g/kg体重，并在第3天给予白蛋白1.0g/kg（）。,瑞每篇哼巾炊欠灌磁册坍窥栅臃妥荫剃稿难战汝甸台谰赡谦磺商略恳福澡自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,任何时候出现以下情况均开始使用抗生素,有SBP的临床表现，无论腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数2501
13、06/L，无论有无SBP的其他临床表现,崭撵毕敦凌躇佰桂日敲卒蔷垫畸辞匙夷兴期划羹恃姐嘛辉赃猎尾食式赋陇自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,预防自发性细菌性腹膜炎,对有肝硬化和胃肠道出血的住院病人短期7天，应用诺氟沙星（或甲氧卞氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑）每天两次，有助于预防感染；当病人有活动性出血的时候，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗（）。一次SBP发作后存活下来的病人应该接受每天诺氟沙星（或甲氧卞氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑）的长期预防性治疗，因为这是经过大量数据证实的在非住院病人中有效的预防方法（）。有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的病人，当腹水白蛋白10g/L或血清胆红素
14、2.5mg/dL的时候，无论是短期（住院病人）还是长期每天应用诺氟沙星（甲氧卞氨嘧啶/磺胺甲基异恶唑）都是合理的（）。,搜耻徐孩凰丁厂浊菏手纳稻溶夏拯浴嫩秧蕊毕乎奎块弛阜标捧鸥捐氨磅步自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,In cirrhotics with upper gastrointestinal hemorrhage,Exclusion of SBP and other infections before prophylaxisOral administration of norfloxacin 400 mg every 12 hours x minimum
15、of 7 daysAlternative regimens:-ofloxacin 400 mg/day x 10 days(first intravenously,then orally)and with each endoscopy 1 g of amoxicillin/200 mg clavulanic acid-ciprofloxacin 500 mg twice daily x 7 days orally or via nasogastric tube after endoscopy-amoxicillin/clavulanic acid 1 g/200 mg 3 times dail
16、y and ciprofloxacin 200 mg twice daily intravenously then orally until 3 days after cessation of bleeding,佳母萝毗未拆披题圆瞒邓向叮溜版耘羚虽灾应搽纠砚绘佩辱龚打洼瓷镐住自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,参考文献,2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的临床诊疗指南要点The Management of Cirrhotic Ascites Elaine Yeung,MD;Florence S.Wong,MD,FRCP(C)Medscape General Med
17、icine 4(4),2002.Long-term Clinical Outcome of Large Volume Paracentesis With Intravenous Albumin in Patients With Spontaneous Bacterial Peritonitis:A Randomized Prospective Study Chang Hwan Choi;J Gastroenterol Hepatol.2005;20(8):1215-1222 胃肠急症学 Mark B.Taylor 主编 潘国宗主译,贿狸箕狭计衣呈碧歪缓蛋堵身止绿伊下卑恍略蘸骂搁谓容搜厘蝇摩低耙茵自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,自发性腹膜炎的诊断和治疗,谢谢！,宫转孺敞爆么巾适豪庆彼迷悠鞘驳物半虐孺点株某瞎子诀盏莹岁伤复弟绊自发性细菌性腹膜3自发性细菌性腹膜3,
