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1、子宫内膜异位症MRl诊断主要内容子宫内膜异位症(endometriosis,内异症)是育龄期妇女的常见病和多发病，近年来其发病率呈明显上升趋势，常因慢性盆腔疼痛、痛经和不孕就诊，严重影响了女性的健康和生命质量。因此，及时、准确的诊断对内异症的治疗和预后判断具有重要意义。MRI是内异症的重要诊断方法之一，具有很高的准确性和特异性。MRI具有较高的软组织分辨力和多参数、多方位成像的优点，能够准确地显示病变的部位、大小、形态、边缘、范围及与邻近组织的关系。对比增强MRI(CE-MRI)、扩散加权成像(DWI)、磁敏感加权成像(SWl)等MRl新技术为内异症评估提供了更丰富的信息。一、内异症概述内异症
2、是具有活性的子宫内膜组织种植在子宫腔以外的部位，能随体内性激素水平的变化而出现反复周期性出血并引起一系列临床症状。在病理上，异位子宫内膜病灶反复出血，周围纤维组织增生并形成粘连，病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质性结节或包块，这些特征是MRI诊断内异症的病理学基础。内异症主要发生于盆腔，包括卵巢型、腹膜型和深部浸润型内异症(deepinfiltratingendometriosis,DIE),以卵巢型最常见，称为卵巢内异症囊肿，因囊腔内可见暗褐色、黏稠性的陈旧性出血，状如巧克力，故又常称之为巧克力囊肿。腹膜型内异症是指种植于盆腔腹膜和各脏器表面的异位内膜病灶；DIE是指
3、异位的子宫内膜组织浸润到盆腔腹膜下深度超过5mm的内异症,发生率为5%-20%,常累及邻近重要脏器，是不孕和盆腔疼痛综合征的重要原因。二、MRl检查技术MRI检查前应进行呼吸训练和肠道准备，包括检查前4-8h禁食、检查前清洁灌肠和应用抗平滑肌痉挛的药物（如胰高血糖素等），这样可以降低肠管蠕动产生的运动伪影。此外，检查前适度充盈膀胱也很重要，既能纠正子宫前倾的角度，又可以向上推移肠管，有利于发现膀胱内病灶和更好地显示盆腔解剖结构；但是膀胱过度充盈会刺激膀胱肌肉收缩而产生伪影，因此，MRl检查时要避免这种状态。另一些学者认为，在阴道和直肠内放置超声凝胶有利于显示病灶。常规成像序列包括：横轴位、矢状
4、位Tl加权成像（Tlweighted-imagezTlWI泳口T2加权成像（T2weighted-image,T2WI）,还可以根据需要进行冠状位和子宫轴位像扫描。除了这些基本成像序列外,MRI脂肪抑制成像能够更好地区分囊性病变中的脂肪成分和出血，提高小异位病灶的检出率。三.常规MRl在内异症诊断中的价值MRI常规成像序列对软组织分辨率高,具有多方位、多参数成像特点,能够清楚显示内异症的病灶部位、形态和与周围组织的关系，还可以反映病变的组织成分特征，是内异症诊断中重要的影像学检查方法。(一)内异症囊肿内异症囊肿常为多发，50%同时累及双侧卵巢。囊肿大小不一，直径多在6cm以下；囊壁厚薄不一，但
5、无壁结节。囊肿内反复出血，压力增高，可导致囊壁破裂渗血。囊肿穿破后流出的血液被重新包裹，在大囊周围形成不同数量、不同大小的小囊，因此，多发囊肿或囊内分隔是内异症囊肿的形态特征。液-液平面是内异症囊肿的另一个相对特征性的MRI征象，红细胞破裂后所形成的碎屑沉积于囊肿底部而在T2WI呈低信号而上层呈高信号。MRI还可根据病变的信号特征初步判定肿块的成分，如脂肪、出血及蛋白等，有助于病变的定性诊断。内异症囊肿内及各囊腔间出血时间不同，造成囊液成分复杂，MRl信号多样，但仍有一定特点。大多数囊肿信号的特征性改变为TlWLT2WI均呈高信号或以高信号为主的混杂信号，而脂肪抑制成像技术可明确肿块内高信号是
6、脂肪成分还是出血，有利于定性诊断。王芳等认为，含铁血黄素沉积或纤维性包囊所致的囊肿周围低信号环具有较高的诊断价值。常规MRI成像序列也可发现囊肿周围粘连征象。内异症囊肿破裂后血液外渗，引起邻近腹膜的炎性反应和纤维组织增生，导致周围组织的不同程度粘连，这是鉴别卵巢其他囊肿或囊性肿瘤性病变的重要依据。囊肿与周围组织粘连表现为：囊肿边缘毛糙，邻近组织结构线样及条索状增厚，周围脂肪间隙消失或模糊不清。总之，内异症囊肿在常规MRI上有一定的特征性，能很好显示囊肿的形态、不同时期的信号特点及与周围组织的关系，对病变的诊断具有重要价值。(=)DIEMRI是评估盆腔内异症多发病灶的最佳非侵人性手段，是筛选或诊
7、断DIE的首选辅助检查方法。常规MRI成像可以从病灶的形态和信号特征来评估DIE,在显示深部病灶和盆腔粘连中具有一定的优势。Takeuchi等研究显示,MRI对DIE的诊断敏感度和特异度分别为94.1%和100%,对盆腔粘连所致子宫直肠陷凹封闭诊断的敏感度和特异度分别为90.9%和77.8%,提示对诊断DIE具有重要价值。1 .DIE的MRI形态特征：DIE形态与病灶的解剖部位有关，准确掌握DIE的好发部位对病变的定位、定性诊断都具有重要的价值，是全面、准确评估的重要前提。D正发病部位依次为宫t氐韧带(52.7%)、肠道(22.7%)、阴道Q6.2%)、膀胱(6.3%)、输尿管(2.1%),其
8、中肠道依次为直肠及直肠乙状结肠交界处(65.7%)、乙状结肠(17.4%)、阑尾(6.4%)、小肠(4.7%)、盲肠和回盲括约肌交界处(4.1%)、网膜(L7%)。Chapron等将盆腔DIE按照解剖部位分为前部(A)和后部(P):A包括膀胱腹膜反折和膀胱病变，P分为Pl(宫舐韧带病灶)、P2(阴道病灶)和P3(肠道病灶)。前部DIE主要累及的器官是膀胱，MRI表现为膀胱后壁局部增厚、边界模糊或膀胱子宫陷凹封闭。膀胱与子宫之间的脂肪组织形成的高信号消失或不连续是DlE侵犯膀胱的重要征象。前部DlE侵及输尿管可出现输尿管扩张和肾积水，MRI能直观、清楚显示这一征象。宫舐韧带位于腹膜下，横轴位不易
9、显示病变，但MRl多方位成像有利于病变显示，表现为韧带局部厚度9mm、结节状增厚或双侧不对称性改变。当盆腔存在卵巢内异症囊肿或盆腔粘连等病变时，MRl对宫能韧带病变的诊断很困难。阴道DIE表现为子宫颈后方的低信号结节或肿块，同时可出现子宫直肠陷凹粘连征象。D正累及消化道时，病变由外向内从浆膜面向黏膜层侵入，但很少浸润到黏膜层，结直肠肠镜检查可显示为阴性。如病灶侵犯到肠道黏膜或黏膜下层,T2WI呈蘑菇帽征(mushroomcapsign)l即在T2WI图像上，受侵犯的固有肌层局部增厚并向肠腔内突起，呈不均匀低信号，而表面覆盖的黏膜和黏膜下层为高信号，外观似蘑菇；该征象是DlE侵入肠道的特异性征象
10、，可与肠道黏膜下肿瘤相鉴别。Donnez和Squifflet还提出了一种依据MRI和直肠超声检查结果的分型方法,具体分型为：I型，阴道直肠隔病灶；型，阴道后穹隆病灶；I型，沙漏形状病灶，该型病灶常浸润直肠(78%);这种分型有利于MRI为临床手术治疗DlE提供重要参考信息。2 .DIE的信号特征：DlE的MRl信号复杂多样，反映了病灶成分的复杂性，信号特点与病灶成分的关系如下：纤维组织为主的病灶在TlWI和T2WI呈现信号与盆腔肌肉信号相似；内部出血灶在TlWI和脂肪抑制TlWI中均为高信号;腺体成分在T2WI表现为高信号。3 .盆腔粘连征象：盆腔粘连是DIE的常见和重要并发症，粘连征象也是M
11、RI诊断DIE的重要依据。MRI诊断粘连的直接征象是相邻器官间脂肪界面消失或模糊不清、出现低信号索条影，间接征象主要是粘连所致的子宫生理位置改变、相邻肠管扭曲、成角及阴道后穹隆抬高等。D正引起盆腔广泛粘连时，可使子宫陷凹和膀胱子宫陷凹封闭，称为冰冻骨盆，MRI诊断有一定困难。Takeuchi等通过向阴道和直肠内注入超声凝胶后再进行MRl成像，有利于显示阴道及直肠的轮廓，提高了盆腔严重粘连的诊断准确性。Kataoka等进一步提出了MRl诊断子宫直肠陷凹封闭的重要标准：肠道向子宫侧的固合现象，肠道与子宫间的纤维连接及子宫浆膜面的纤维斑块。由此可见，MRI能够反映盆腔组织粘连状况，为DIE的诊断提供
12、参考信息。（三）腹膜种植异位病灶腹膜种植表现为器官或腹膜表面的斑点或小囊状的表浅内异症病灶。常规TlWI和T2WI图像结合脂肪抑制成像技术对这些病灶中的出血成分很敏感，表现为高信号；但是当病变以其他成分为主时，由于病灶体积小且信号与周围组织结构相似，MRI诊断有一定的局限性。四、MRl新技术在内异症诊断中的价值1 .CE-MRI:CE-MRI检查通过静脉注射对比剂来提高病变检测的敏感性、特异性和准确性，是MRI检查中最重要的方法之一。动物实验研究显示,超小型超顺磁性氧化铁(ultrasmallSuperparamagneticironoxides,USPIO)在CE-MRl成像时能够发现腹膜上
13、3mm大小的内异症病灶。Scardapane等对104例临床疑诊为结肠内异症的患者进行前瞻性研究探讨了CE-MRI结肠成像(Ce)ntrastenhancedMRI-CoIonography,CE-MRl-C)在结肠内异症诊断方面的价值，证实CE-MRI-C较常规MRI序列更易于发现病灶，提高了诊断的准确性，并且不同诊断医师之间的诊断一致性很高。Vimercati等也有相似结论，CE-MRI-C不但能发现结肠D正，而且可以准确显示肠管狭窄程度和侵犯范围。因此，CE-MRI有助于内异症诊断,是常规MRI成像的有益补充。2 .DWI:DWI是一种能够无创性在体检测活体组织中水分子扩散运动的成像技术
14、，不但对病变的定性诊断有重要价值，还可通过表观扩散系(apparentdiffusioncoefficient,ADe)对病变进行定量评估。席艳丽等研究显示，内异症囊肿的ADC值明显低于其他卵巢病变的囊性部分，可能与囊内血红蛋白浓度较高及铁离子的顺磁性效应有关，但Moteki等通过离体实验研究证实，囊内高血红蛋白浓度可能是ADC值明显降低的主要原因。Busard等研究发现，内异症囊肿和功能性卵巢囊肿的ADC值分别为1.1010-3和2.14l0-3mm2s;子宫颈后、直肠和膀胱的异位病灶ADC值分别为0.70x10-3、0.77x10-3和0.79l0-3mm2s统计结果证实,盆腔内不同部位D
15、IE的ADC值没有明显差别，但低于卵巢内异症囊肿和功能性卵巢囊肿的ADC值，DWI对内异症诊断有一定价值。Busard等的另一项研究结果显示，侵犯消化道的DIE在DWI上呈低信号，而结直肠癌为高信号，并且前者ADC值明显低于后者，提出DWI信号特征和ADC值定量评估对内异症侵入消化道和结直肠癌的鉴别诊断有重要价值。3.SWI:SWl是一种利用磁场中组织局部或内部间磁敏感差异（特别是利用去氧血红蛋白与氧合血红蛋白磁化率不同）而产生磁共振影像对比的T2脉冲序列技术,可反映组织磁化属性，对于显示静脉血管、血液成分（如出血后各期代谢产物）、钙化、铁沉积等非常敏感，目前主要应用于脑部病变的诊断及脑灰质核
16、团铁含量的定量分析。研究证实，SWI对超急性期（出血时间6h）出血极为敏感,比常规MRl检查能更早发现出血病变，对微小出血灶的检出也更敏感。Takeuchi等研究了SWI鉴别内异症和其他盆腔内囊性病变的价值，结果表明，SWI比常规MRI成像序列能更好地显示内异症病灶，检出率达97.6%,表现为囊壁上斑点状、曲线状无信号影。研究同时还发现，图像信噪比随场强增高而增加，但高场强时肠腔内气体造成的伪影会更明显。SWl在女性盆腔检查中的应用尚处于起始阶段,应用价值还有待进一步证实。总之，MRI在内异症的诊断方面具有自身优势，能够反映内异症病灶的影像学特征。MRl常规序列能够直观、全面显示盆腔内异症病变的部位和严重程度，MRI新技术能够提高异位病灶的检出率和准确率，因此，MRI是内异症术前评估重要的影像学手段，结合术前妇科查体和超声检查,能够为内异症评估提供更全面的参考信息。
