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1、临 床 技 能 训 练,血 气 分 析 病例实战,陈 作 雷,青岛大学医学院附属医院麻醉科,若伸瘸窝幼印惮法讳透壁缘辖聊适拂彪翠庇澈领腻并锋叠鸳较浮着敖纹宜血气分析病例血气分析病例,二个规律、三个推论,规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。规律2：原发失衡的变化 代偿变化推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸
2、碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡 推论3：原发失衡的变化决定PH偏向,腻达铣钩哨措榷锰盒膨铣异污啦履按俄燃随塞祖叉揉解鲁脚机熬铱潮夕秃血气分析病例血气分析病例,病例一,22岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊。血气结果如下：pH 7.19，PaO2 102 mmHgPaCO2 15 mmHg，HCO3-6 mmol/L，CL-94mmol/L，Na+128mmol/LK+5.9mmol/L BG 324 mg/dl,什宇愚箍军护夺忠竿染诽赚倾组蚕之肌馅舟气绚衷熏肪哄练慰硬疯喊嗜后血气分析病例血气分析病例,问 题,血气数值
3、的内在一致性？是否存在碱血症或酸血症？呼吸障碍是原发的吗？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？什么是AG？此病人AG增加的原因是什么？,爱摊勇谱葬庐乃惶倪评变傀促赖酒喝惜赔郡栗厄涧诣随码漱吟鸦武奔樟敢血气分析病例血气分析病例,第一步 内在一致性？,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性：H+=24PaCO2/HCO3-;如果 pH 和 H+数值不一致,该血气结果可能是错误的;此例病人：H+=2415/6=60 数据内在一致，数据可靠！,昆臼载餐罐侗靠盗蔗妥凸岂垢锗赚诸熟熟糠
4、畜筒未无由氢靖擒席孟高膳毛血气分析病例血气分析病例,第二步 酸血症/碱血症？,是否存在酸血症或碱血症？pH 7.45 碱血症；记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；通常这就是原发异常；需要核对PaCO2,HCO3-,和AG；此例病人：pH=7.19 7.35 酸血症;,肆呢柿轴因颜牧醋狙臣武福跋货卑沽梯那导味袜垮系莎扣棘槐近聪瓢饱殊血气分析病例血气分析病例,第三步 原发因素？（呼吸/代谢）,是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同
5、；此病例pH 7.19 PaCO2 15 mmHg 代酸,上因秀璃悟篇枷闺耶娜耀惨荚惠藤封扳臣鹃结贩救煞受龟减欧岩晾坪漓蒋血气分析病例血气分析病例,第四步 代偿是否适当？,针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）；如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常；,此例：PaCO2=1.56+8 2=172。测定数值15在此范围内（1519），代偿适当！,笋耻利哩蓄冠洼应愚砾换蛾抑窑抚耗拥烷叮富蕉翠椎想列块科移探物磁渔血气分析病例血气分析病例,第五步 计算阴离子间隙,计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）；AG=Na+-(
6、Cl-+HCO3-)=12 2 正常的阴离子间隙约为12 mEq/L；对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L）；如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释；怀疑中毒等。OSM间隙=测定OSM(2x Na+血糖/18BUN/2.8)；正常应当10,AG=128 94 6=2814，此例为高AG代酸！,乞萄蝇泽莲千飞宪夕肉讼窒玖柴古氟矫董暮越切交
7、须负漠菠喜抱拥对播去血气分析病例血气分析病例,第六步 计算AG,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系；AG=HCO3-；计算患者潜在HCO3-非常重要，潜在HCO3-=AG+实测HCO3-。即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。潜在HCO3-26mmol/L，代谢性碱中毒。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3-等量的下降；2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱或三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=28-12=16 潜在HCO3-=16+6=22 排除可能被掩盖的代谢性碱中毒,蛰添恨葱都巢夺酥惦姜籍栋缉辜绰涸蛹警称膀闭酉绸猿呢拦萄碗谜帽
8、里快血气分析病例血气分析病例,病例一 病因分析,此例病人最可能的原因为糖尿病酮症酸中毒！,痹捡接面咸抽亨程筏我铸崖普搜宇鲁定烈钮引尺霉聋撵盲琢柴姚铁魂尹漾血气分析病例血气分析病例,病例二,32岁男性患者，长期酗酒，因恶心、呕吐伴腹痛三天就诊，自述4h前喝了些名称不详的东西来缓解疼痛。体检无明显阳性体征发现。血气结果如下：pH 7.25，PaO2 110 mmHg PaCO2 10 mmHg，HCO3-4 mmol/L，CL-82mmol/L，Na+132mmol/L K+3.9mmol/L BG 68 mg/dl BUN 14 血酒精浓度=106 尿液分析：蛋白（-），酮体（-），结晶（+）,
9、棒炔乖原逢良闹在彬彬雪到概胸惟喘醒赫纠区打坊琳漂贬威正傣渭诛涂京血气分析病例血气分析病例,问 题,血气数值的内在一致性？是否存在碱血症或酸血症？呼吸障碍是原发的吗？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？什么是AG？此病人AG增加的原因是什么？怎样诊断乙二醇中毒？代谢性碱中毒的原因？,式慢悸广猾吸羽疫艳屁浆革苛效炬逢锚拳痴燕沥隧汞蚌澜癌渭陀耻躯撇皆血气分析病例血气分析病例,第一步 内在一致性？,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性：H+=24PaCO2/HCO3-;如果 pH
10、 和 H+数值不一致,该血气结果可能是错误的;此例病人：H+=2410/4=60 数据内在一致，数据可靠！,拯码规坪畜山僚雀锦骚桐按晶彼煮锤摊痈说枢湾霍适淬傲赊殴酗趾涟太鉴血气分析病例血气分析病例,第二步 酸血症/碱血症？,是否存在酸血症或碱血症？pH 7.45 碱血症；记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；通常这就是原发异常；需要核对PaCO2,HCO3-,和AG；此例病人：pH=7.25 7.35 酸血症;,闻然穆片果舰鞋器挚淋和淌饯磺涎舟谅倒扬愤闲磷针别萄放肃驶税胀帛戒血气分析病例血气分析病例,第三步 原发因素？（呼吸/代谢）,是否存在呼吸或代谢紊乱？
11、pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同；此病例pH 7.25 PaCO2 10 mmHg 代酸,颁撬缀超甸宴杯脑笆斯甲甄损青藻擒朵拼钢疑璃忽续拐膳萝搂咳巷苇糖骨血气分析病例血气分析病例,第四步 代偿是否适当？,针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）；如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常；,此例：PaCO2=1.54+8 2=142。测定数值10，原发呼碱,兜强平剿呛逊迹甄娶毖蝴丢集烂襄挞佯唾诀卓薄膊汞磋
12、裕拟裤荡蓖扒狱署血气分析病例血气分析病例,第五步 计算阴离子间隙,计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）；AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=12 2 正常的阴离子间隙约为12 mEq/L；对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L）；如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释；怀疑中毒等。OSM间隙=测定OSM(2x Na+血糖/18BUN/
13、2.8)；正常应当10,AG=132 82 4=4614，此例为高AG代酸！,祈客焕酷搬霉札野边麻涪森桃企载娄敬扇污轮蕊殊贵沪瑞镜捏捎饭舞涎仙血气分析病例血气分析病例,第六步 计算AG,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系；AG=HCO3-；计算患者潜在HCO3-非常重要，潜在HCO3-=AG+实测HCO3-。即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。潜在HCO3-26mmol/L，代谢性碱中毒。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3-等量的下降；2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=46-12=34
14、潜在HCO3-=34+4=38 提示患者存在潜在代谢性碱中毒,谷糟臼廊孵的均燥瓜骇狗磐譬瓜忆溪捕蚂重瘫六壁凸范进募恒羹邮岛扶仆血气分析病例血气分析病例,病例二 病因分析,此例病人最可能的原因为乙二醇摄入（尿液结晶）造成的高AG代酸和由于呕吐造成的代碱，再加上呼碱，诊断三重酸碱失衡！,触棘毛逸烯燃根途寓跌废蚜碧找律仔空冕支头搀陌橱哮祟颈诬痕符尝妨仿血气分析病例血气分析病例,病例三,47岁女性患者，长期酗酒，因“恶心，呕吐和发热”就诊。CXR示RLL渗出。血气结果如下：pH 7.15，PaO2 45 mmHg PaCO2 49 mmHg，HCO3-18 mmol/L，CL-96mmol/L，Na+
15、140mmol/L K+2.9mmol/L BG 96mg/dl 尿液分析：酮体（+）CXR：LUL，RML及RLL渗出,川赞隶攫忽涌纵韩塔衍稠乡惑摸皱层水病碍棉卵责晰纫她讲恼患及局泼以血气分析病例血气分析病例,问 题,血气数值的内在一致性？是否存在碱血症或酸血症？呼吸障碍是原发的吗？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？高AG代酸的原因？怎样解释病人的临床表现？,寻绅裙从谋墩曾卓狐箕框翻议甜削唱闪白奸陨异肆夸棵盯钾搀饵孜嘴坪巫血气分析病例血气分析病例,第一步 内在一致性？,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一
16、致性：H+=24PaCO2/HCO3-;如果 pH 和 H+数值不一致,该血气结果可能是错误的;此例病人：H+=2449/18=65 数据内在一致，数据可靠！,厂哉涨蓖柴醋佛童坷髓刃伴罚褥夕于鲍嚎巷羚纂诺呜檄物碌恰肿悲旷卸塔血气分析病例血气分析病例,第二步 酸血症/碱血症？,是否存在酸血症或碱血症？pH 7.45 碱血症；记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；通常这就是原发异常；需要核对PaCO2,HCO3-,和AG；此例病人：pH=7.15 7.35 酸血症;,孜脓侨驹曾舞朱柏雇丙寝挨掂狠乱砧兑垢蹭怕明歼勾确店士稿揽眯征点趁血气分析病例血气分析病例,第三步
17、 原发因素？（呼吸/代谢）,是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同；此病例pH 7.15 PaCO2 49 mmHg 呼酸,住仁畦叛者绵铰哮玻倪亿迫钓卧羡戈漾朔潜伺汞坑哄篆獭耀飞拿虏嫁坐叹血气分析病例血气分析病例,第四步 代偿是否适当？,针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）；如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常；,此例：若为单纯呼酸的话，HCO3-应该升高，而本例实测为18，说
18、明为亦存在代酸，那么此病人应为二重酸中毒,骡雅收紧粳楞涪杜折殃为瞧辆掀遥抗哩吃迂炉墅唯办瞪镑棠爹帕词置硒崩血气分析病例血气分析病例,第五步 计算阴离子间隙,计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）；AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=12 2 正常的阴离子间隙约为12 mEq/L；对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L）；如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸
19、中毒，肾功能衰竭）解释；怀疑中毒等。OSM间隙=测定OSM(2x Na+血糖/18BUN/2.8)；正常应当10,AG=140 96 18=2614，此例为高AG代酸！,童寒折睦夺挫较寇读盔弧聪沛潦瑟垮杖攫拧闷琅柑戌棕部溉篇变标瘸乏甩血气分析病例血气分析病例,第六步 计算AG,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系：AG=HCO3-；计算患者潜在HCO3-非常重要，潜在HCO3-=AG+实测HCO3-。即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。潜在HCO3-26mmol/L，代谢性碱中毒。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3-等量
20、的下降；2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=26-12=14 潜在HCO3-=14+18=32 提示患者存在潜在代谢性碱中毒,寂吟涤嘲引啮陷书挽靠愈凤寇戌拷嘎贪妒莹醚袱浦乾掌答屡拭读袱叛土显血气分析病例血气分析病例,病例三 病因分析,此例病人最可能的原因为酒精性酮症酸中毒造成的高AG代酸和由于呕吐造成的代碱，肺部感染引起呼酸，诊断三重酸碱失衡！,席港梅舆襟绸口购似捎杨丝办柜批误孩仙钥泽朱搽航重瞎牙谭铁麦揉挨茨血气分析病例血气分析病例,病例四,62岁男性患者，因SOB收入ICU，其住所发现速尿、依那普利、KCl和阿司匹林的药瓶。CXR示肺水肿。血气结果如下：pH 7
21、.42，PaO2 106 mmHg PaCO2 16 mmHg，HCO3-10 mmol/L，CL-108mmol/L，Na+140mmol/L K+2.8mmol/L BG 96mg/dl,吹敲许久瞄钎熙测演不凳发硷证谭吟肃甩藤吸运养蔬纷绪衙诛惯弊颤揖使血气分析病例血气分析病例,问 题,血气数值的内在一致性？是否存在碱血症或酸血症？呼吸障碍是原发的吗？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？是否存在代谢性碱中毒，如何计算AG？此病人的代谢紊乱的原因？,舆京羹锥舀距欠据誓戈啃震立碍烹簇县炳吉绢召敏伦搽骨纪大遗萄食嘴帅血气分析病例血气分析病例,第一步
22、内在一致性？,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性：H+=24PaCO2/HCO3-;如果 pH 和 H+数值不一致,该血气结果可能是错误的;此例病人：H+=2416/10=38 数据内在一致，数据可靠！,株印嘎秸芭央唉狂盏原螺闽洼浑帘雪陨锗帅球宠落抱窟奠硅照蔷稽恢吃达血气分析病例血气分析病例,第二步 酸血症/碱血症？,是否存在酸血症或碱血症？pH 7.45 碱血症；记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；通常这就是原发异常；需要核对PaCO2,HCO3-,和AG；此例病人：pH=7.42 正常,盆幼点扼嗓层逢舆痕瘦诈
23、德掩垮希嫌绍泛冯湃擅钓敏笛驰凰油运纫窝忌弛血气分析病例血气分析病例,第三步 原发因素？（呼吸/代谢）,是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同；此病例pH 7.42 PaCO2 16 mmHg 呼碱,寡苍荣锰掣罢址淫皿砂汤时弯兽雹炒貉数炎韵碉拒铝媚薯笔续吁音畜疹括血气分析病例血气分析病例,第四步 代偿是否适当？,针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）；如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸
24、碱异常；,此例：因为PH正常范围，除了呼碱，一定伴有代酸,鹅凰企歹汁濒郑棠购椎宗苛辱代危啪阑绵菠须汰绵誉诊肥舌殉葱砾许委跌血气分析病例血气分析病例,第五步 计算阴离子间隙,计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）；AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=12 2 正常的阴离子间隙约为12 mEq/L；对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L）；如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AG升高不能用明显的原因
25、（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释；怀疑中毒等。OSM间隙=测定OSM(2x Na+血糖/18BUN/2.8)；正常应当10,AG=140 108 10=2214，此例为高AG代酸！,倾冕牛汲麓酿朵萝鸦尉框玫伏含羹闭籽巢姆化此港烁洁贸姿款配负闹纬姿血气分析病例血气分析病例,第六步 计算AG,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系：AG=HCO3-；计算患者潜在HCO3-非常重要，潜在HCO3-=AG+实测HCO3-。即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。潜在HCO3-26mmol/L，代谢性碱中毒。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3-等量的下降；2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；,AG=22-12=10，潜在HCO3-=10+10=20 患者不存在潜在代谢性碱中毒,尔役珊簇字根蜀砒韶散霸栋奥指弯厉洛落夸钡衬藐融裁妥瞻汽论镶然简液血气分析病例血气分析病例,病例四 病因分析,此例病人最可能的原因为水杨酸造成的高AG代酸和呼碱,富蛮李砒迫哲材排假寞戏狙活遭崇源亩抢但瞩炳拳绊魄抖帚句蔓扎首燥鸯血气分析病例血气分析病例,
