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姓名性别出生年月日婚否半身一寸脱帽照片文化程度民族职业籍贯现住处及通信处原毕业学校或工作解位既往病史（以上由体检者自己照实填写）五官科眼裸眼视力右改正视力右改正度数：医师建议（署名）左左改正度数：其余眼病色觉检查耳听力右米耳疾医师建议（署名）左米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭门齿口吃医师建议（署名）其他外科身长cm体重kg皮肤医师建议（署名）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他内科血压心率医师建议（署名）发育及营养情况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他化验检查（要附化验票据）血型化验员署名胸部放射线检查医师署名：其余检查医师署名:体检结论负责医师署名：（盖印）备注
