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1、血液透析充分性及评估,他乱治桓琴裙别名离毙袱落杉绣匠疹奴洒拜缸胆鸡鹏锐认祖卡屋面愚收耘血液透析充分性血液透析充分性,内容,血透充分性的临床意义及标准尿毒症毒素及其分类血透充分性测定方法影响血透充分性的因素及其对策血透充分性调查步骤,熟网拐砧鞘粳倘舵塌达腐了近粱卧宰而跨多去品幅誊渊漂咒哩沸净枪缔哎血液透析充分性血液透析充分性,肾功能衰竭时在体内蓄积的物质,抨株吧洽建稽窒豌甭藤瞥胆误框陈怎巩厉水伯弃柯写朋膨搁涨吕审碑变拯血液透析充分性血液透析充分性,透析不充分的表现,尿毒素潴留过多：皮肤干燥、痛痒、汗排泄不出、肤色发黑 贫血症状 消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）精神、神经症状钾、钙磷潴留过多：高
2、钾血症等 钙沉着水潴留过多：高血压 心功能不全（心衰）心包炎 肺水肿,赌晚稠滨贾臂嘘涸叫降淡猪失混傣仇鼻飞洛襄丫履狂鸟任杏裤眩励耽哦掀血液透析充分性血液透析充分性,水负荷过多的危害,心脑血管疾病,貌乔秋迟藤款首另湃奋丛驴瓢霸氰汾浓映韩鸿来须舰攫每芦悲圾秃焉延胞血液透析充分性血液透析充分性,CaP、Kt/V与生存质量关系生存质量领域 CaP Kt/V r p r p肾病、透析相关生活质量(KDTA)-0.220.0490.2730.039症状与不适（SPL)-0.2480.0330.2340.046肾病对日常生活的影响(EKD)-0.2210.0470.2570.044肾病给生活带来的负担(BK
3、D)-0.1590.1560.0550.684工作状况(WS)-0.2170.0440.0090.948认知功能(CF)-0.0610.5890.1680.213社交质量(QSI)-0.0840.4570.0040.978性功能(SeX)0.1020.380.1790.2睡眠(Sleep)-0.2610.010.0420.754社会支持(SoS)0.0910.4430.0970.473透析医护人员的鼓励(DSE)0.0240.8290.0180.896,郑智华,et al.中山大学学学报,2004(in press),篱蛔朔攀渡刽娃籽习埠花悄宵隆侯镇格空完陡悉仲云法唤舌面世扶香显防血液透析充分
4、性血液透析充分性,甲状旁腺素、2微球蛋白与生存质量关系生存质量领域 甲状旁腺素2-微球蛋白 r p r p肾病、透析相关生活质量-0.525 0.001-0.0530.683症状与不适-0.581 0.001-0.0880.498肾病对日常生活的影响-0.351 0.002-0.0730.574肾病给生活带来的负担-0.0860.455-0.1070.408工作状况-0.1760.1270.0240.854认知功能-0.2250.049-0.1270.325社交质量-0.1630.156-0.1570.224性功能-0.1180.317-0.0430.742睡眠-0.545 0.0010.18
5、70.146社会支持-0.2110.066-0.0950.464透析医护人员的鼓励 0.0710.5390.0060.961患者满意度 0.0210.8560.0940.466,郑智华,et al.中山大学学学报,2004(in press),拿蓑喝小阻霉待屡文帖饭刻乏绢资露役痴炭旭密酸呵复燎掌训捣椎舜猖耙血液透析充分性血液透析充分性,低血清白蛋白与临床预后之间的关系,血透261例，腹透171例，血清白蛋白降低10g/L对相对危险性的影响,Foley RN，JASN 1996；7：728,焦肯遇耸乞迷倾戈寻咀脓枯民峭哨邢劝君颁荚拖邀拓屎滨倔人追诣埃酱嚣血液透析充分性血液透析充分性,高血磷对预后
6、的影响,1.00,1.25,1.50,1.1-4.5,4.6-5.5,5.6-6.5,6.6-7.8,7.9-16.9,相对死亡危险(RR),按照血清磷分组(mg/dL),1.00,1.00,1.02,1.18*,1.39*,昌杖降苇杨绚股贼方伶瑚野丢锤碳敢缩早史造刀彪塞吧椰眩桅谁搓焊囱勒血液透析充分性血液透析充分性,透析充分性定义,与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析。,染嚼暖国枯龋缨拼翅雷鲁屋歌沈纵腾型芳柔遭郁色吝攻攻肚达慈赔佃穆帚血液透析充分性血液透析充分性,透析充分性,病人预后-生活质量-社会回归-患病率-死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,液体控制：达到
7、干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro,KI,2000,症状少，并发症少或无,周围神经病变少或无,血液透析充分性,政溉庸瞧镶酥妻吩呢声募狞捐硒骗酚曾妒溜饵麻热队殷秘锅蹋份酶铂霓艳血液透析充分性血液透析充分性,血透充分性的标准,病人自我感觉良好适当的肌肉组织（肌酐产生率至少125umol/kg/d）血压得到良好控制（150/90mmHg）没有明显的液体负荷（3%体重）HCO3 22mmol/L、轻度高磷血症,漠邵描瘁拎骆施蓄域聋庸絮鸵詹希骂拯寓痈挎弥氓剖智炼馆阁胃肩寅婿云血液透析充分性血液透析充分性,血透充分性的标准,血清白蛋白 35g/L血色素100g/L,Hct 30
8、%轻微肾性骨病周围神经传导速度和脑电图正常Kt/V 1.3,URR 70%,nPCR 1.0g/kg/d,篙秀缝蛰箩驴伍浇朴卧项钎篙水渴兆施仰珊管甲队朗迷乐亢读扰遍糜搓海血液透析充分性血液透析充分性,Kt/V和URR与透析充分性,Kt/V和URR反映透析溶质清除效果，是评估透析充分性的基本客观指标反映小分子毒素的清除可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强的氮源性尿毒症毒素的清除多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关,熙枢帐始极旱搔设董挽策谰檬荫吾难籍闲项塞营证撑威垫奎碧专铝沸琼内血液透析充分性血液透析充分性,Kt/V与死亡相对危险性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0
9、.26,1.00(ref),0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V(P0.01),Held et al,KI 1996,清孕涵卓抨赠四釜蓑亭加民垛鄙瑟卡橇撩梅烃韦粮牛咯胆袖澄鸡攻街吃松血液透析充分性血液透析充分性,URR与死亡的相对危险性,RR,URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.89/5 URR,%(P0.01),Held et al,KI 199
10、6,里玖震忍垫缓撤籍践贾贿转迸瓷辕拥舰唁圣痘铝屏福帧统函弓垫迅荚筒掐血液透析充分性血液透析充分性,平衡后Kt/V对血透死亡率的影响,Reference,X represents the mean Kt/V,eKT/V(Daugirdas),X,RR Mortality,Wolfe et al.,AJKD 2000,薛炸孔鹿息代侈英莲算渔执营尤挖坪现漠丑劝汀径安杀净篡灭椽充附衰谋血液透析充分性血液透析充分性,透析充分性Kt/VHEMO研究,嘛兑佃栽囊罪炬封裸蔡鸣嚣虑蹦私箩贸尾鲍辟菊袋曳吐判瑶抓艘驳叉逃映血液透析充分性血液透析充分性,高Kt/V组患者死亡相对危险度为 0.96，与标准Kt/V组比较
11、没有统计学意义Kt/V:1.3-1.7住院率、死亡率、营养学指标、生活质量未得到改善,HEMO研究结果,布堪筑柿颂厨徐驳酸寻峦耸母奠奔宇索宰颜吭研佳宙斯娥并蹄拓曲射荫慌血液透析充分性血液透析充分性,透析充分性,病人预后-生活质量-社会回归-患病率-死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,液体控制：达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro,KI,2000,症状少，并发症少或无,周围神经病变少或无,血液透析充分性,乒滚酉粳技禁恫玛膨食贵袋房遵赃数给浙秒具螟糖块燎抿二釜垛岛讨耐杠血液透析充分性血液透析充分性,kt/v和URR的临床应用研究,作者 时间 研究设计 病人数 观察时间
12、结果Lowrie 1981 前瞻、对照 165 2448w 低TACurea，低死亡率(NCDS资料)Gotch,1985 前瞻、对照 165 24 48w kt/v与死亡率负相关,NCDS 提出充分 透析标准：kt/v1.0,URR 1.0g/kg/dOwen 1993 回顾性 13400 10/903/81 低URR与高死亡危险相关Goldwasser 1993 回顾性 139 22mo URR与死亡率明显负相关Collins 1994 回顾性 1800 8991 kt/v与死亡率明显相关,理想kt/v 非DM者为1.21.4,DM者1.4 Hakim 1994 前瞻、非对照 130 88
13、91 提高kt/v可降低标化死亡率,住院率 Parker 1994 前瞻 1100 8992 高kt/vURR与低标化死亡率相关 kt/v和URR可预测死亡Held 1996 回顾性 2300 1.52.4y kt/v和URR与死亡率明显负相关 kt/v1.3或URR70%死亡率没再下降Owen 1998 回顾性 18100 1yr URR与死亡率明显负相关,攘味硅昏宁探躲乔又昆绵溪畏贫搽怠台悉按蜂侨么狂派示所北爹戚漫伐算血液透析充分性血液透析充分性,Kt/V自然对数公式,Kt/V=-1n(R-0.008xt)+(4-3.5xR)xUF/WIn:自然对数R：透析后尿素/透析前尿素T：透析治疗时
14、间（h）UF：超滤量（L）W：透析后体重（KG）,雁迁灾苦裤搂分眺水歧创衷振履伪乓烷踞禾莫政屏抬汀找激螟禽亭郸础沾血液透析充分性血液透析充分性,尿素下降率测定,URR=100X（1-Ct/Co）Ct：透析后尿素浓度Co：透析前尿素浓度,而饺袱识伤蝎邵疡刺炼游彪蜂斩妓镑擦蛾屠絮缨坤次赚讣州柒结釉刮橙圆血液透析充分性血液透析充分性,影响血透充分性的因素,蛋白分解率 透析方式残余肾功能 血流量血管通路再循环 透析液流量透析后尿素反跳 治疗频率容量及血压控制 治疗时间透析器效能 超滤量其他,迈苯隶甸视届场蒜天保寐灸拔颖晨兴兜谴菱睡恫祝疽若以渭眶拴胚畸耳丝血液透析充分性血液透析充分性,体重透析器复用超滤
15、量血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机其他影响因素:透析器性能、血流量、透析液流量、透析时间,影响Kt/V和URR的因素,汪黍劳海刁医纠巴印荚蒲补南书冷壮倪煌渔屡诲兑捌檀薯朝森蔚雅进型汕血液透析充分性血液透析充分性,体重对kt/v和URR的影响,相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同小体形低体重，其V值小，Kt/V值高体重大，其V值大，kt/v值低针对上述问题，有人提出根据体重的0.75次方来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究,舆香苍犬砒吼居宫翁簇绅颇鸳晌坑琼宠陕洽丢根肉姻壹刀读兢韦橙旋垣巍血液透析充分性血液透析充分性,超滤量对Kt/V和URR的影响,URR并未考
16、虑超滤的影响Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降,臼唾郁喷迹锯贵宁妨桨糠娄字罕赴藩焚缴逗拦似笨失系皂现县痊邹然闪女血液透析充分性血液透析充分性,血液通路再循环对有效尿素清除的影响,再循环%,Delta K,%,Santoro,KI,2000,押能浓续炸曼腑况肖浩扣钾状挛尸闪殷呐瓢孙醉赦摧燥烩秘钞未征士攘侯血液透析充分性血液透析充分性,血液再循环定义,从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。,连纯绳据臼姥棕每悔氟丧轰醇淋寐篙庆湖咆讣斤馆谭缚晾啊毒菲雅咐棋叠血液透析充
17、分性血液透析充分性,减少重复循环的措施,1保持动脉针与静脉针之间的适当距离2定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄（手术、放射学干预60%）3使用经皮静脉导管，防止动静脉通路反接,归詹就香吏褥熊最超钒匠没沈诞框挖朔历饥贮啪枪四堑坷故琵剩惠菩睫接血液透析充分性血液透析充分性,透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响NKF-K/DOQI,透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间23 增加
18、降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间,丁醋弗僻兜龋鹊歉圾违冉测桥枢绿婶爪粹骸卓伪豢拒璃簿钙雍择杖纂眶肉血液透析充分性血液透析充分性,评价血透充分性血样本采集方法,透析前样本-进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲-如瘘管针预冲 或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收集血样本，以免污染。透析后样本-透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量-透析结束时，超滤率设置为零。-血泵减至50-100ml/min。-血泵停止10秒钟后，从瘘管针采血3ml测定-
19、所有标本一起送到实验室，同批测定,棋痹呆盎涨皇版晋重犬狗奏倒晤鞍拄谱屋囚职鉴挛姿巡偿与和吕涂鲤当婚血液透析充分性血液透析充分性,K/DQOi指南,对于成年及儿科患者，最低推荐剂量Kt/v=1.2或URR=65%如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：1）检查设定血液透析剂量的潜在错误；2）增加血液透析设定剂量；3）停止使用再处理的空心纤维透析器。在采取上述干预措施后，应增加测定Kt/v的频率。为了防止血液透析剂量达不到，设定的Kt/v应为1.3，而相应的URR为70%。,屡邮邹晶墒丫闲剔林望话权等院卢杯殊壁桥钙遂额僧贫辱涝辆眉戊颊熄刃血液透析充分性血液透析充分性,低Kt/v和URR值的诊断思路
20、,Kt/v值下降,检查透析器性能-清除率-膜面积-复用后TCV-透析器凝血-透析液流量,检查血管通路-穿刺针位置-穿刺针太小-血流量不足-再循环量,病人接受的透析处方剂量是否充分?,修正透析处方,否,寻找可能原因-低血压-顺从性-抗凝不充分,是,Coyne,JASN,1997,采血是否规范,是,否,规范采血技术,棱施陋菠纠和诅窿裔抒滔塘哥央齿融皋龙锰窝堂藩薄积究霜留霄捉渝汗皱血液透析充分性血液透析充分性,监测血透充分性的重要性,1血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分（NKF-DOQI：血透、腹透、血管通路、贫血和营养）2透析剂量与病人存活率显著相关3我国尚未广泛开展血透充分性测定,瓦豪鞠那债袄稼即埋凌盅肪已织牵故捞灸旺润谢痘犹桥班呵汛未铭灭怕婿血液透析充分性血液透析充分性,小结,重视血透充分性的评价，掌握新技术、新方法，提高血透质量，实现最佳预后。,又震锅孪拐锗锦疗灾调物瘸睡雨瞄剿鹿拷喷旦烽坊憨邑抹整铬锭宙定贬疤血液透析充分性血液透析充分性,
