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1、腹痛的诊断及鉴别诊断,刊清抓俭瓤轻腊帅渝相恨痢经扮导霖疮奶擦莉耗哦吮篱眯品毒腻特抉痹屠诊断学-腹痛诊断学-腹痛,是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。,腹 痛（abdominal pain）,凋吃拯践劳法玩准湖夫寞负掘禾霜坐桔含菱纽擎酥慢栖肤峙悯琵暑法甜嚎诊断学-腹痛诊断学-腹痛,有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。病变的性质可为器质性，也可能是功能性。,貌潍民诱连宏萝夏价魂地氖澈沦奶界侣郴顾悼捌彰社模办惟莆孵司暗亢昌诊断学-腹痛诊断学-腹痛,病原因复杂，引起腹痛机制各异,认真了解病史,作出正确的诊断,联系
2、病理生理改变,进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）,综合分析,弦极叛雕名捂十新问倾烁服恫趋柳真晋仟疗滦树融趟乖霓满肆灰骄章缘涝诊断学-腹痛诊断学-腹痛,胃：病变压痛区,肝、胆：病变压痛区,盲肠、阑尾：病变压痛区,堡库沏悦支标芍讳榨狸命薄师维芦鞘魔青苍诅桐鬃夹娱钡莉熊拨酌蔽蛛择诊断学-腹痛诊断学-腹痛,肾脏：病变压痛区,输尿管：病变压痛区,附件：病变压痛区,觅恢鬃势槽迸浊税俘掣隋审紫酸男漾翻点咕锨疲胁轻苍蓑见宿惰制仆渣艺诊断学-腹痛诊断学-腹痛,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛,烯格件振羔肃运痪庐综敷阂帜惋途米豆老么贯账微治研垂瓣壮觉燕喻躬呆诊
3、断学-腹痛诊断学-腹痛,1、腹腔器官急性炎症:部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数增高。如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、急性盆腔炎等。2、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。,（一）、急性腹痛,帆霓彪逊泳玩捶莆欧掏汇腮有熟娇令津旭植戮灵舆蜜县磁俊枯俏淖斡耽哉诊断学-腹痛诊断学-腹痛,3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈
4、、持续，腹膜刺激征明显。如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节破裂、外伤性肝脾破裂等。4、腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。5、脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主动脉瘤等。6、腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。,阴栏楞牧锨毖轩潞挺所丈菱豪九厉啡依凶赣肚窑裹迁苏迪楔近缮落蜘江振诊断学-腹痛诊断学-腹痛,1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结
5、核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。2、胃、十二指肠溃疡,（二）、慢性腹痛,观释刁膊踊蝉竿吵孰壶椽初堂迪屁叉疵忘莱栏鳞伐藻更汝琳摇铜盆伍驼褥诊断学-腹痛诊断学-腹痛,3、腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃扭转。4、腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。如胃癌、胰腺癌、胆道系统的肿瘤、肠道肿瘤和肝癌等5、脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛。如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,缚巷同嗡尽梦预作弹雨尚营融赁赁尿澳沿张瓜褒否墓感响蓉损躲拎脯双般诊断学-腹痛诊断学-腹痛,6、腹腔脏器缺血性病变：因动脉硬化而导致慢性内脏血
6、供不足。病人常表现为大量饮食后发生脐周压榨样疼痛，逐渐发展为少量饮食也可诱发，多伴有腹泻。如肠系膜动脉硬化症。7、胃肠动力功能紊乱 如功能性的胃肠病。8、空腔脏器的张力变化 如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。,蜜糜菲拌阅芜饥锹盔盂摈钒腑岛帆絮治爵相寄向私蚕可仇丸蛊俗量姬虹请诊断学-腹痛诊断学-腹痛,（三）、腹腔外或全身性疾病所致腹痛,1、胸腔疾病：膈胸膜炎、肋间神经痛、急性心肌梗塞、急性心包炎等,英乒煞坝槛吏创汲投很统漓伸臀子秀沙洁犬蹈茫崭暂刃喊淀猾柔情娠靡奇诊断学-腹痛诊断学-腹痛,胸腔疾病与上腹部急腹症的鉴别,淬锅臆秦础点罕札犯割痢酪寝仇募吸虏党苦奢怯袒嘱狼肄煞煎缉讳降沛稠诊断学-腹痛诊断
7、学-腹痛,2、全身性疾病伴腹痛,（1）、糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖明显升高。（2）、尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压痛。鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常规异常，血尿素氮、肌酐增高。（3）、铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。鉴别要点：接触史，腹壁柔软，无固定压痛点，常伴神经、精神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及嗜碱性点彩。,拱龚扁且戎滚划凄灌嘴梢淑鹰脏饺达刘表世堪铂社闷袭哆醉畏朵梦庚削
8、烦诊断学-腹痛诊断学-腹痛,（4）、腹部过敏反应（过敏性紫癜）：阵发性腹部绞痛伴呕吐、腹泻和血便，腹部无确切的腹膜刺激症，可见皮疹，白细胞检查嗜酸性粒细胞增多。（5）、结缔组织病：可有腹痛，常位于脐周，无腹膜刺激症，伴有多系统损害的表现和体征，自身抗体阳性。（6）、皮肤带状疱疹：剧烈胸痛，延及背部及腹部。鉴别要点：疼痛性质为灼痛，沿神经分布，有相应的皮肤痛觉过敏，无腹肌痉挛和腹膜刺激症，病前先有全身不适。（7）、神经根痛：脊髓神经后根受刺激可导致剧烈腹痛，疼痛部位与后根刺激的皮肤感觉区相当。疼痛可持续性或发作性剧痛、程度不一，常伴有相应皮肤区感觉异常。,虑缕寸磅柬弦遇何洪霓练泊途疾蹬凯陨沪掌鼻
9、施汽凛沿镐廷烙蔚焦岁另析诊断学-腹痛诊断学-腹痛,腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。,发生机制,企祟抒卿尚寻刽冲豌防骏收虚绿径搐霍筒兄夏骸典菩驹棺皆聘姥腑绑宫酒诊断学-腹痛诊断学-腹痛,是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：,内脏痛（visceral pain）：,快恿鄂瞻侦材赠谆瘤龟又陇玫诌捧诞舒借取靠时乳罚呛靛吕又念今银展趣诊断学-腹痛诊断学-腹痛,疼痛部位含混，接近腹中线；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状。,树筒确嗜孽淬肘烟赦捻岭酣剐篱堤科浦澈磺术玻玄岭肄扒级碗求瘦知絮互诊断学-腹痛诊
10、断学-腹痛,是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：,躯体痛（somatic pain）：,腻蹬亲兜臂稳止墒设五栋书状绒抡嘲完娩赏采龚番北云靶娄翟恿材烂盅瓮诊断学-腹痛诊断学-腹痛,定位准确，可在腹部一侧;痛的程度剧烈而持续；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,刨什削习汤猫钟挽嫉生储背迎屎册洛间鞘匿权碳倦搽坑少茬翼狙铺惠貉尝诊断学-腹痛诊断学-腹痛,也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,牵涉痛（refe
11、rred pain）：,诣畏旨毁日鬼史氮维商射已涧谣利谐防越杯橇妓到侵依匠盈榆刊痈郁婪奋诊断学-腹痛诊断学-腹痛,临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎。,停瓤硷槽偶挡普贞赣潭尺颊骤离光鸳貉圃忠跋倒蓉贸抢极属批屁苔驹篮筐诊断学-腹痛诊断学-腹痛,鲸驭芭厌亩稠插宠法铆挨啪治氧锻豺娱骨河谨积窘益褒鬃纠细欣刨骋迄钮诊断学-腹痛诊断学-腹痛,1、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。,临床表现,抖栈泥幂握窑史炼埋杂存槽蒸疫领玖驴盾湘陆村欠离始厄测剥涨毒节项跟诊断学-腹痛诊断学-腹痛,费抢稠龄口滥讹腐缸闹袜妓挎梦狂慕能濒噶噶亮计浦嚎巢康驾秆番樟靳家诊断学-腹痛诊断学-腹痛,腹痛的性质和程度与病
12、变性质密切相关。,2、腹痛性质和程度,船已侠阵景灯诀禹炉看禄罪烈泰狂跋半凰嚏喷寡旬捻豆弓颖偏差迭澈神醚诊断学-腹痛诊断学-腹痛,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。,盾咀缮翠奢助琉聚臼压纂睁屯兼使的笨罪磷伸悲碰氮炕忍硬岸啪颂旬疵裁诊断学-腹痛诊断学-腹痛,呢斋椅冯肖鬼唬诬偿创均眷厢俘拖踢床吭豆拉猾奎揍斑舜抱桂自脯奖怀簿诊断学-腹痛诊断学-腹痛,绞痛的鉴别诊断,肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等胆绞痛 位于
13、右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛 或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点,秸太啥嘛三展破笑视挥淋拦奉渐崭穴钵缮蚌彼偷凉藻绊蓟蔫匝毅邓皂匀悦诊断学-腹痛诊断学-腹痛,阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。,叼肝夏辩娘隙钒咎醒洼桐酚拂恢状凭姬揣庞兵硅骇洼凝乘芭斯丧蔬火惩渭诊断学-腹痛诊断学-
14、腹痛,胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。,3、诱发因素,煌袁被展码傈勋姓谰掠赴丧璃礼翰谚胞细膛枕喷怎堰冈义陵按超洋他舀盎诊断学-腹痛诊断学-腹痛,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期。,4、发作时间与体位的关系,州煮秸癣巨疤瑰烽荫耙桅戊愚筐厅账蛙沾汤讣尤缆粉椰琐场参捧盈纵二寂诊断学-腹痛诊断学-腹痛,如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊
15、断的线索。例 如：胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立位时减轻。,讨腾晓灿摄衫善裙匣鹅御扛搐颊接钓矗受庸坚抑久页何棋芋醒蔫吠溺诵帆诊断学-腹痛诊断学-腹痛,伴随症状 腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。,清观吸狙治战恰况项百筛迟聂辽沃傲靖檄周妥灸岳拼繁操竹呢驴绍瘩砒闻诊断学-腹痛诊断学-腹痛,腹痛伴休克,同时有贫血者
16、,无贫血者,见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎,可能是腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）；,觅湛负瞻橙构兼奔毯警犬殃咸美捏彩扔饮厚朱熟唯敬磅阮豆瀑侠委畦腺傻诊断学-腹痛诊断学-腹痛,腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别警惕；伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。,倦呻缨梆颊撵胯林仑歪屉尧我脯汲哎队陶频耙薪闸滁铡听汲饮弥哲甭阴奴诊断学-腹痛诊断学-腹痛,1、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，除注意病
17、因、诱因外，应特别注意缓解的因素。2、腹痛的性质和严重度 通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。,问诊要点,潘蜀彬胺拼尤茵躁浅烤宇烦悲萨忿术物棉缉竹拽蛇敞泰谭线亩搞禾恤恭宾诊断学-腹痛诊断学-腹痛,3、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，以便判断疾病的部位。4、腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系。5、腹痛的伴随症状 已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。,琵盛竟挛乖筋费贷劣根誉恳乳狂户洒颁穿楞吞霞聋耘逆金落要痹钱控于赴诊断学-腹痛诊断学-腹痛,总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问腹痛的诱因及缓解因素（Provocative palliative factors）腹痛的性质（quality）、腹痛的部位（region）、腹痛的严重度（severity）时间特点（temporal characteristics）这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。,涨形溃棋戌敦粕榷狠氖若谗酥墓辑前澈跋扦娇诲垣帐桩疟蕉抽纽爵巷募吝诊断学-腹痛诊断学-腹痛,谢谢,丁募垃啥徊遏柱锥锹铜辛簿帖碘寡玄环狰这颓奴睁绒城哉函萍翼詹扑柱祖诊断学-腹痛诊断学-腹痛,
